卒中后抑郁合并癥的治療進展

苑杰+李金浩+++王寧+++高靜+肖健+王靜

[摘要] 卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見的精神障礙并發(fā)癥，臨床上具有高發(fā)病率的特征。值得注意的是，相當(dāng)多的患者除外抑郁為主要癥狀，同時常伴隨一些合并癥狀，如認知障礙、焦慮障礙、睡眠障礙及運動障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活及社會功能。目前，臨床上將治療方向主要集中在PSD患者抑郁癥狀的改善方面，而忽視了PSD患者的合并癥狀，這對患者的康復(fù)十分不利。本文就藥物、心理康復(fù)及針灸等方法治療卒中后抑郁及其合并癥的療效進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁；認知障礙；焦慮障礙；睡眠障礙；運動障礙；治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0037-04

Advances in treatment of post stroke depression

1.Institute of Mental Health， North China University of Science and Technology， Heibei Province， Tangshan 063000， China； 2.Graduate School， North China University of Science and Technology， Heibei Province， Tangshan 063000， China； 3.Clinical Medical College， Tangshan Vocational and Technical College， Heibei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Post stroke depression is a common complication of mental disorder after stroke. It has a high incidence in clinic. It is worth noting that a significant number of patients except depression as the main symptom， and often accompanied by some complications such as cognitive disorders， anxiety disorders， sleep disorders and movement disorders. These complications seriously affect the patient's daily life and social function. At present， the direction of treatment is mainly focused on the improvement of depressive symptoms in PSD patients， while the complications are ignored. In this case， the patient's recovery is very unfavorable. This article reviews the effects of drugs， psychological rehabilitation and acupuncture in the treatment of PSD and its complications.

[Key words] Post stroke depression； Cognitive impairment； Anxiety disorders； Sleep disorders； Movement disorders； Treatment

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的精神障礙并發(fā)癥[1]，臨床上具有高發(fā)病率的特征[2]。值得注意的是，相當(dāng)多的患者除外心情低落、興趣減退、反應(yīng)遲鈍等主要癥狀，常伴隨一些合并癥狀，如認知障礙、焦慮障礙、睡眠障礙及運動障礙[3-5]，嚴(yán)重影響了患者的日常生活及社會功能，使患者的病死率增高[3]。目前，臨床上將治療方向主要集中在PSD患者抑郁癥狀的改善方面，而忽視了PSD患者合并癥狀，這對患者的康復(fù)十分不利。本文通過對近年來治療PSD患者同時合并上述情況時的臨床研究證據(jù)進行療效的綜述，旨在為臨床合理治療PSD合并癥提供理論指導(dǎo)。

1 PSD合并認知障礙

1.1 藥物治療

1.1.1 選擇性5羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs） SSRIs可通過抑制突觸間隙5-HT的再攝取，從而改善5-HT神經(jīng)元及其所投射纖維所在部位的腦功能，使相應(yīng)部位損傷后的認知功能不同程度的恢復(fù)。Loubinoux等[6]研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀和氟西汀有改善PSD患者神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)保護的作用。Horvath等[7]對788例PSD伴有認知功能障礙的患者給予帕羅西汀治療，結(jié)果表明，第8周時簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分較用藥前明顯改善（P < 0.05），且認知障礙的改善（第8周）晚于抑郁狀態(tài)的改善（第3周）。Spalletta等[8]通過對MMSE測試表明，氟西汀、舍曲林對伴有認知障礙的PSD患者的抑郁狀態(tài)和認知情況的改善均有明顯療效，值得注意的是，右腦卒中的PSD患者MMSE評分較左腦改善更明顯（P < 0.01），表明左腦卒中可能為SSRIs產(chǎn)生耐藥的預(yù)測指標(biāo)。李志紅[9]研究表明，對于合并認知功能障礙的PSD患者，給予常規(guī)腦卒中治療的同時服用艾司西酞普蘭片，較單一腦卒中治療可以更明顯地改善患者抑郁狀態(tài)和認知障礙，且認知功能的改善需長于4周的時間顯效。endprint

1.1.2 5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs） 學(xué)習(xí)記憶功能障礙是一種常見的認知障礙，Dai等[10]提出文拉法辛可能通過海馬CA3區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平的提高，從而改善PSD所致學(xué)習(xí)記憶功能障礙。Sato等[11]研究結(jié)果表明，米那普侖可有效改善PSD患者的認知功能障礙，卻對抑郁狀態(tài)沒有明顯的改善，但該研究為小樣本，且米那普侖改善PSD患者的認知功能障礙是否獨立于抑郁本身，還需臨床深入研究。

1.2 康復(fù)心理治療

理情行為療法（rational-emotive-behavior therapy，REBT）作為認知行為療法的一種，在國外廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域[12]。屈云等[13]認為REBT可以通過以理性思維代替非理性觀念的方式，使PSD患者在認知層面上消除不合理信念。同時該研究結(jié)果也表明，REBT結(jié)合鹽酸氟西汀較單用鹽酸氟西汀能更好地改善PSD患者的認知功能。Kootker等[14]認為傳統(tǒng)的認知行為療法，沒有考慮到有認知功能障礙PSD患者的特殊性，而在傳統(tǒng)的方法上增加溝通、心理教育、管理情緒等方法來改善PSD患者認知障礙。對于康復(fù)訓(xùn)練是否可以改善PSD患者的認知障礙，國外一項相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，進行康復(fù)訓(xùn)練6個月不能改善PSD患者的認知障礙。

2 PSD合并焦慮障礙

2.1 藥物治療

2.1.1 SSRIs 大腦不同區(qū)域的單胺類遞質(zhì)失衡與焦慮的發(fā)生相關(guān)，SSRIS主要是通過阻止神經(jīng)元對5-HT的再吸收，恢復(fù)突出間隙遞質(zhì)水平，對于卒中后抑郁和焦慮的治療有“一箭雙雕”之功。Spalletta等[16]的一項臨床研究納入首次發(fā)生PSD同時合并焦慮障礙的患者，給予舍曲林治療，在基線和第7、14、28、42、56天時患者的抑郁、焦慮癥狀均明顯改善（P < 0.05）。Gusev等[17]發(fā)現(xiàn)，艾司西酞普蘭改善PSD患者抑郁癥狀的同時有明顯的抗焦慮作用，且該藥對認知功能、日?；顒幽芰Σ划a(chǎn)生負面影響，副作用小。李新峰[18]獲得與上述基本一致的結(jié)果，研究組采用艾司西酞普蘭治療，而對照組采用帕羅西汀治療，結(jié)果表明艾司西酞普蘭組在改善抑郁、焦慮的起效速度上均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，對PSD患者焦慮評分的改善（第1周）早于帕羅西?。ǖ?周）。

2.1.2 SNRI SNRIs中度洛西汀和文拉法辛以其獨特的5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺受體選擇性再攝取抑制的藥理特點，成為臨床上治療焦慮障礙的一線藥物。Karaiskos等[19]通過比較度洛西汀、舍曲林與西酞普蘭對PSD患者抑郁、焦慮、疲勞癥狀的改善效果，結(jié)果顯示度洛西汀較舍曲林、西酞普蘭對于PSD患者的抑郁焦慮癥狀改善更顯著，且三種藥物對疲勞狀態(tài)均無明顯改善作用。Cravello等[20]報道采用文拉法辛治療PSD抑郁癥狀的療效與采用氟西?。⊿SRIs）治療類似，但前者能緩解PSD患者焦慮癥狀。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合 國內(nèi)學(xué)者多采用中西醫(yī)結(jié)合治療PSD，如養(yǎng)血清腦顆粒，該藥物為中藥制劑，具有安神鎮(zhèn)靜、改善血虛肝亢所致心煩易怒、抑郁焦慮等作用。潘東等[21]研究結(jié)果顯示，養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合鹽酸舍曲林治療組較僅給予鹽酸舍曲林組在抑郁、焦慮癥狀的改善方面均更有優(yōu)勢。

2.2 心理治療

團體認知行為療法（cognitive behavioural therapy，CBT）自2007年起已經(jīng)作為PSD患者常規(guī)治療的一部分。K Ward等[22]報道，CBT對于卒中后患者焦慮癥狀（長達6個月）較抑郁癥狀（為時1個月）的改善更持久。增強CBT，即在傳統(tǒng)CBT治療的基礎(chǔ)上，增加談話交流的內(nèi)容，旨在減輕患者消極情緒帶來的負面影響。2012年Kootker等[23]開展首個隨機臨床試驗，旨在評估增強CBT對PSD與焦慮共病患者的效果，結(jié)果證實增強CBT可緩解PSD患者的焦慮癥狀。藝術(shù)療法是治療卒中后抑郁焦慮共病的一種心理療法，國外相關(guān)研究[24]發(fā)現(xiàn)，患者可以通過欣賞藝術(shù)作品或創(chuàng)作作品的過程來表達他們內(nèi)心的沖突和心理狀態(tài)，從而達到緩解PSD患者焦慮情緒的目的。

3 睡眠障礙

3.1 SSRIs

Sunami等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對PSD患者施用氟伏沙明能夠增加血清中褪黑素的水平，從而有助于改善PSD患者的睡眠障礙，且在基線和第1、2、4周時評估患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）的評分均明顯改善（P < 0.05）。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合

國內(nèi)對于艾司西酞普蘭治療PSD伴有睡眠障礙患者的研究，多集中在藥物的聯(lián)合治療方面，單一藥物治療研究較少。PSD患者血清或腦呈現(xiàn)低BDNF的趨勢[26]，國內(nèi)某研究[27]將天麻素緩釋片聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療PSD患者較單用草酸艾司西酞普蘭可明顯提高血中BDNF水平，從而改善PSD患者抑郁癥狀、睡眠障礙，尤其是以改善PSQI評分中睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能、睡眠時間等方面效果更為突出。

多項研究表明烏靈膠囊可提高抗抑郁藥治療PSD患者睡眠障礙的療效，且起效更為迅速[28-29]，可能是因為烏靈膠囊可通過促進γ-氨基丁酸的合成量來增強相關(guān)受體的活性，以達到安眠的效果。

4 運動障礙

4.1 藥物治療

一項[30]大樣本研究對PSD患者發(fā)生身體殘疾的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果表明使用SSRIs治療PSD可以影響患者運動功能的恢復(fù)，且值得引起重視的是，SSRIs治療PSD引起重度肢體功能障礙的風(fēng)險較中度更大。Wiart等[31]將卒中后重度抑郁障礙、伴有偏癱的患者隨機分為氟西汀組和安慰劑組，在基線和第2、15、30、45天時，氟西汀組患者的抑郁明顯改善，但肢體功能較前無差異。Fruehwald等[32]的研究結(jié)果與上述基本一致，納入對象為腦卒中后2周內(nèi)出現(xiàn)中度至重度抑郁癥且伴有運動功能障礙的患者，氟西汀治療4周后，以Barthel指數(shù)評定量表進行評分，運動功能沒有明顯改善。endprint

4.2 針灸治療

目前針灸治療伴有運動功能障礙的PSD患者主要分為針刺治療、電針治療和針?biāo)幉⒂?。Sun等[33]采用針刺治療，將PSD患者隨機分為針刺組（針刺干預(yù)1次/d，6次/周，聯(lián)合氟西汀口服20 mg/d）和對照組（氟西汀口服20 mg/d），結(jié)果顯示聯(lián)合治療對抑郁癥狀的改善效果更好，且對運動功能改善更具優(yōu)勢。另一項臨床研究[34]采用針?biāo)幉⒂?，將PSD患者分為針?biāo)幗M（在氟西汀20 mg/d的基礎(chǔ)上給予通督調(diào)神針刺1次/d，6次/周），藥物組（氟西汀20 mg/d）。結(jié)果表明，通督調(diào)神針可縮短PSD患者運動功能改善時間，提高總體療效。Man等[35]研究結(jié)果顯示，研究組（SSRIS+密集顱部電針刺激+體電針刺激）較對照組（SSRIS+體電針刺激）對PSD患者抑郁癥狀的改善更明顯，然而對于運動障礙的改善情況為對照組更顯著。

4.3 康復(fù)心理治療

康復(fù)訓(xùn)練即利用一些方法刺激運動神經(jīng)通路上的各個神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，建立新的通路，同時改善腦細胞及骨骼肌供血，防止失用性退變，增強肌肉運動協(xié)調(diào)性和肢體平衡功能。Park等[15]研究結(jié)果表明，首次發(fā)病的PSD患者抑郁的嚴(yán)重程度影響其運動功能的恢復(fù)。PSD患者進行康復(fù)訓(xùn)練6個月后，卒中后輕度抑郁患者運動功能的改善較中重度PSD患者改善更明顯。Finkenzeller等[36]進行一項臨床研究，旨在評估心理治療、藥物治療以及兩者聯(lián)合治療對PSD患者運動功能的改善效果，結(jié)果表明三種療法對改善PSD患者運動情況療效相當(dāng)，但由于樣本量較小，心理治療是否可以改善PSD患者的運動狀態(tài)尚需要大規(guī)模的臨床試驗來證實。

5 小結(jié)

目前對不同方法治療PSD患者同時合并上述情況時的有效性和安全性研究尚不完善，希望隨著研究的不斷深入，可以有更多的大樣本、多中心且隨機對照的針對性試驗評價不同藥物及方法的療效，考慮到PSD患者的合并癥特點，個體化用藥，爭取為有合并癥的PSD患者提供更準(zhǔn)確和有效的治療。

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（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：張瑜杰）endprint