157例輸卵管異位妊娠的非血管性介入治療

油光文

[摘要] 目的 回顧性分析157例輸卵管異位妊娠的非血管性介入治療的方法及治療效果。 方法 選擇本院2005年1月～2014年3月157例輸卵管異位妊娠患者，進(jìn)行經(jīng)陰道-宮頸插管穿刺患側(cè)輸卵管異位妊娠孕囊并注藥治療（甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物，1.5 mL/min），觀察治療效果。 結(jié)果 157例患者中143例介入治療成功，輸卵管異位妊娠終止，無(wú)明顯副作用發(fā)生；14例患者介入治療無(wú)效，轉(zhuǎn)為異位妊娠輸卵管局部切除手術(shù)治療，總治療成功率為91.1%。 結(jié)論 輸卵管異位妊娠非血管性介入治療，操作簡(jiǎn)單、安全，副作用小，治療成功率高，對(duì)患側(cè)輸卵管影響較小，具有良好的應(yīng)用價(jià)值及推廣前景。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管；異位妊娠；非血管性介入治療；甲氨蝶呤；X線攝影術(shù)；對(duì)比劑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0026-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the method and therapeutic effect of non-vascular interventional therapy in 157 cases of fallopian tube ectopic pregnancy. Methods A total of 157 patients with ectopic pregnancy of fallopian tube from January 2005 to March 2014 were treated by transvaginal-cervical cannula puncturing ipsilateral fallopian tube ectopic pregnancy via gestational sac and injection therapy（the mixture of methotrexate 40 mg+50%GS 2.5 mL+76% diatrizoate 0.5 mL， 1.5 mL/min）. The treatment effect was observed. Results 143 cases of 157 cases underwent successful intervention， and their fallopian tube ectopic pregnancies were terminated. No obvious side effects occurred. The interventional therapy was invalid in 14 patients， and the patients were switched to the surgical treatment of fallopian tube resection. The total success rate was 91.1%. Conclusion Tubal pregnancy non-vascular interventional therapy， which is simple， safe and with small side effects， has high success rate of treatment， and has less impact on the ipsilateral fallopian tube， with good application value and promotion prospects.

[Key words] Fallopian tube； Ectopic pregnancy； Non-vascular interventional therapy； Methotrexate； X-ray photography； Contrast agent

輸卵管異位妊娠是在臨床工作中經(jīng)常遇到的婦產(chǎn)科急腹癥之一，輸卵管異位妊娠大約占全部異位妊娠總數(shù)的95%以上，并且在近年來(lái)發(fā)生率有上升趨勢(shì)[1，2]。其中輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，臨床表現(xiàn)與其他類(lèi)型異位妊娠無(wú)明顯差異，但癥狀出現(xiàn)時(shí)間較晚，所以易被忽視，發(fā)現(xiàn)后往往孕周偏大，一旦破裂容易出現(xiàn)致命性大出血，后果非常兇險(xiǎn)，所以早期診斷及治療輸卵管間質(zhì)部妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦的預(yù)后至關(guān)重要[3，4]。其治療方法由傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬镏委?、血管性介入治療及非血管性介入治療[5]。1982年Fanaka T[6]醫(yī)生首次報(bào)道利用甲氨蝶呤治療間質(zhì)部妊娠并獲得成功后，甲氨蝶呤在治療異位妊娠上逐漸得到廣泛臨床運(yùn)用。選取我院2005年1月～2014年3月的157例輸卵管異位妊娠患者，在輸卵管再通術(shù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了輸卵管異位妊娠的非血管性介入治療，通過(guò)經(jīng)陰道-宮頸插管，對(duì)輸卵管異位妊娠孕囊穿刺、注藥，終止輸卵管妊娠的繼續(xù)。本文回顧性分析157例輸卵管異位妊娠的非血管性介入治療的資料，對(duì)其療效進(jìn)行分析，并跟蹤觀察其對(duì)患側(cè)輸卵管再通的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年1月～2014年3月收治的157例門(mén)診及住院輸卵管異位妊娠患者。年齡16～42歲，平均（32.1±5.8）歲；停經(jīng)35～70 d 146例，占93.0%；其他無(wú)停經(jīng)史；表現(xiàn)為不規(guī)則少量陰道出血140例，占89.2%；腰痛及下腹痛124例，占79.0%；帶環(huán)懷孕16例，占10.2%；左側(cè)輸卵管異位妊娠72例，占45.9%，右側(cè)輸卵管異位妊娠85例，占54.1%。

1.2 病例選擇

參照Fernandezd等報(bào)道的以孕齡、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、輸卵管血腫直徑六項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分指標(biāo)來(lái)選擇病例，以確保非血管介入治療療效的療效及可靠性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管妊娠包塊直徑<5 cm，并未見(jiàn)孕囊胚芽搏動(dòng)。②輸卵管異位妊娠尚未破裂或已經(jīng)自然終止妊娠。③腹部超聲檢查顯示腹腔內(nèi)出血不超過(guò)100 mL。④血液生化β-HCG不超過(guò)10000 IU/L⑤孕周≤7周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有肝、腎功能、凝血功能異常者，排除患有嚴(yán)重內(nèi)科疾患者及碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)（+）者。endprint

1.3檢查及治療方法

患者排空尿液后平臥于X線檢查床上，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，按常規(guī)子宮輸卵管造影方法[7]，首先推注60%～76%泛影葡胺，行子宮輸卵管造影，觀察子宮及輸卵管形態(tài)，同時(shí)觀察輸卵管內(nèi)出現(xiàn)的充盈缺損，或輸卵管阻塞，以此來(lái)判定異位孕囊的部位、大小、形態(tài)；再采用球莖端導(dǎo)管引導(dǎo)，利用微細(xì)導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行穿刺治療，球莖端導(dǎo)管前端呈球形，并有自然彎曲的彎頭，為5F導(dǎo)管，將球莖端導(dǎo)管彎頭送至患側(cè)輸卵管角部，盡可能離孕囊近些，再經(jīng)3F微細(xì)導(dǎo)管送入0.018 in（0.045 cm）導(dǎo)絲至患側(cè)輸卵管孕囊處，用力將導(dǎo)絲刺破孕囊，并進(jìn)入約1～2 cm，稍做停留，退出導(dǎo)絲，經(jīng)3F導(dǎo)管緩慢推注甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物（1.5 mL/min），術(shù)中見(jiàn)孕囊染色，有時(shí)可見(jiàn)患側(cè)輸卵管顯影或?qū)Ρ葎┻M(jìn)入腹腔，觀察輸卵管是否破裂。手術(shù)后4～7 d復(fù)查血液生化指標(biāo)，如血β-HCG下降不超過(guò)15%，則需于第7天再次行輸卵管介入治療，至超聲顯示異位孕囊消失、血β-HCG明顯下降。

1.4治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)

超聲輸卵管異位妊娠孕囊消失，血β-HCG明顯下降逐漸至正常，患側(cè)輸卵管未破裂，腹腔出血減少、消失。

1.5 治療失敗判定標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管異位孕囊繼續(xù)增大或縮小不明顯；盆腔內(nèi)出血不減少或進(jìn)一步增加；血β-HCG無(wú)明顯下降或繼續(xù)增高；需給予輸卵管切除術(shù)治療。以上為介入治療失敗。

1.6 對(duì)患側(cè)輸卵管遠(yuǎn)期影響

對(duì)介入治療成功的患者，分別于術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月行子宮輸卵管造影檢查，觀察患者患側(cè)輸卵管情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本組157例患者中，有111例經(jīng)一次介入治療成功，表現(xiàn)為一周后血液生化顯示血β-HCG明顯下降；腹部超聲顯示盆腔包塊體積縮小超過(guò)50%，未再繼續(xù)用藥治療，改為出院后門(mén)診追蹤隨訪2～6個(gè)月。另32例治療后1周內(nèi)血液生化顯示血β-HCG下降≤15%，盆腔包塊無(wú)明顯縮小，需再次介入治療，至血β-HCG逐漸下降至正常，盆腔包塊縮小、吸收判斷為再次介入治療后成功。另14例介入治療后因出現(xiàn)劇烈腹痛，超聲顯示腹腔內(nèi)出血繼續(xù)增多，盆腔包塊增大，改為手術(shù)治療。本組患者總體有效率為91.1%（143/157），其中需兩次介入治療的占20.4%（32/157），平均住院時(shí)間為5.6 d。

2.2 對(duì)輸卵管的影響

157例患者中，14例患者經(jīng)非血管介入治療未成功，需輸卵管局部切除，143例介入治療成功患者中，120例手術(shù)后復(fù)查子宮輸卵管造影。分別在介入治療術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月復(fù)查的子宮輸卵管造影檢查患者中，89例患者患側(cè)輸卵管通暢，20例通而不暢，經(jīng)加壓推注后可見(jiàn)對(duì)比劑充盈、進(jìn)入腹腔并彌散，5例可見(jiàn)輸卵管積水，6例輸卵管梗阻。總體通暢率為90.8%（109/120），顯示患側(cè)經(jīng)輸卵管妊娠非血管介入治療后對(duì)患側(cè)輸卵管遠(yuǎn)期影響較小，保持較高再通率。

2.3典型病例及圖像

2.3.1 病例一 女34歲，停經(jīng)42 d。右側(cè)輸卵管間質(zhì)部約3.0 cm左右充盈缺損（封三圖2），導(dǎo)絲刺入孕囊，注入混合藥液后，可見(jiàn)孕囊染色（封三圖3）。

2.3.2 病例二 女，32歲，停經(jīng)38 d。左側(cè)輸卵管間質(zhì)部約2.5 cm充盈缺損（封三圖4），導(dǎo)絲刺入孕囊，注入混合藥液后，可見(jiàn)孕囊染色（封三圖5），子宮膜欠光滑。

3 討論

輸卵管異位妊娠是指受精卵在向子宮腔內(nèi)移行過(guò)程中在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育。異位孕囊最常發(fā)生在輸卵管壺腹部，約占50%～90%，其次為峽部妊娠，約占20%。輸卵管異位妊娠在流產(chǎn)或孕囊破裂后，可引起腹腔內(nèi)急性出血，是一種發(fā)病急、病情重，短時(shí)間就可危及患者生命安全的婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一。

輸卵管異位妊娠的傳統(tǒng)治療方法是當(dāng)妊娠囊較小無(wú)破裂、且血液生化血β-HCG較低時(shí)，肌肉注射甲氨蝶呤進(jìn)行治療；當(dāng)妊娠囊較大、或破裂時(shí)，需緊急開(kāi)腹或腹腔鏡下行輸卵管切除術(shù)治療，對(duì)有再次生育要求的患者，則行切開(kāi)輸卵管取出孕卵，再吻合輸卵管[8，9]。輸卵管妊娠的介入治療是近年來(lái)開(kāi)展的一種新的保守治療方法，安全、有效、副作用小，可保留患側(cè)輸卵管從而保存生育能力，能滿足再次生育的要求，多為臨床患者接受。目前有兩種介入治療方式，一為血管性介入治療，一為非血管性介入治療。本組患者均選用非血管性介入治療。

輸卵管妊娠介入治療要注意的關(guān)鍵是選擇適應(yīng)患者，以確保介入治療成功，利用陰道超聲檢查能早期發(fā)現(xiàn)輸卵管異位妊娠，并對(duì)異位妊娠部位、大小做出明確判斷[10，11]。本組患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)參照Fernandezd等報(bào)道的以孕齡、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、輸卵管血腫直徑六項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分指標(biāo)判斷，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，具體如下：（1）超聲顯示輸卵管妊娠包塊直徑<5 cm，并未見(jiàn)孕囊胚芽搏動(dòng)。（2）輸卵管妊娠異位孕囊未破裂。（3）腹部超聲檢查顯示腹腔內(nèi)出血量不超過(guò)100 mL。（4）血液生化血β-HCG不超過(guò)10000 IU/L；（5）孕周≤7周。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能、凝血功能異常，嚴(yán)重內(nèi)科疾患，碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)（+）。即選擇孕囊較小，未破裂，未有嚴(yán)重并發(fā)癥及禁忌證的患者作為非血管性介入的治療對(duì)象，以確保非血管介入治療療效的可靠性。

輸卵管妊娠非血管性介入治療的原理與方法：根據(jù)輸卵管妊娠的治療原則，強(qiáng)調(diào)孕囊壁的穿破及孕囊內(nèi)注藥，介入治療具備了這兩種特點(diǎn)，輸卵管妊娠非血管性介入治療是在子宮輸卵管造影的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，此法優(yōu)點(diǎn)是：首先利用球莖端導(dǎo)管引導(dǎo)微細(xì)導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)子宮頸插入到患側(cè)輸卵管內(nèi)，再用導(dǎo)絲直接穿刺到輸卵管異位孕囊內(nèi)，破壞孕囊壁，其作用相當(dāng)于多胎妊娠直接穿刺減胎術(shù)的效果[12]，同時(shí)，注入藥液（甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物，1.5 mL/min），（部分學(xué)者選用藥物為無(wú)水酒精、天花粉、米非司酮或聯(lián)合使用[13-15]）由于注射藥物的液壓機(jī)械作用，使藥液能夠有效地滲入到輸卵管壁和滋養(yǎng)層之間，促進(jìn)滋養(yǎng)層的剝離，從而使細(xì)胞得不到血液供應(yīng)，促使細(xì)胞壞死和胚胎死亡。同時(shí)甲氨蝶呤與滋養(yǎng)層細(xì)胞直接接觸，能夠最大限度地殺死孕囊胚胎，終止孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)。并且在X光透視下，可充分觀察藥液的流向，減少藥物用量，且為局部用藥，明顯減輕了全身用藥的毒副作用。endprint

輸卵管異位妊娠非血管介入治療是一種經(jīng)介入導(dǎo)管直接穿刺+局部給藥+藥液壓作用相結(jié)合的綜合性治療方法，具有簡(jiǎn)便、安全、有效、成功率高，對(duì)患側(cè)輸卵管影響較小等特點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值及推廣前景。

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（收稿日期：2017-06-23）endprint