不同腹腔壓對呼吸衰竭患者神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣EADi和呼吸功能的影響

柴秀琴　徐雪飛　龐璐

[摘要] 目的 分析不同腹腔壓在呼吸衰竭及其對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣膈肌電活動(dòng)（EADi）和呼吸功能的影響。 方法 選取2015年1月～2016年1月50例醫(yī)院收治呼吸衰竭患者作為觀察對象，所有患者均采用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣，根據(jù)國際腹間隙綜合征學(xué)會(huì)對高腹腔壓（腹腔壓≥12 mmHg）的定義將患者分為高腹壓組和非高腹壓組。觀察兩組患者的每小時(shí)EADi值與潮氣量。 結(jié)果 高腹壓組EADi值方面均顯著低于非高腹壓組（P<0.05），而在潮氣量方面則顯著高于非高腹壓組（P<0.05）。 結(jié)論 在應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣時(shí)，高腹腔壓會(huì)使得EADi值下降而潮氣量升高；非高腹壓時(shí)則會(huì)使得EADi值升高而潮氣量下降。

[關(guān)鍵詞] 腹腔壓；呼吸衰減；神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣；呼吸功能

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）23-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different abdominal pressure on respiratory failure and its effect on the neurally adjusted assisted ventilation diaphragm electrical activity（EADi） and respiratory function. Methods 50 patients with respiratory failure who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as the observation subjects. All patients were given neurally adjusted assisted ventilation. According to the definition of high abdominal pressure（intraperitoneal pressure≥12 mmHg）by the International Abdominal Compartment Syndrome Association， the patients were divided into high abdominal pressure group and non-high abdominal pressure group. The EADi values and tidal volume per hour were observed in both groups. Results The EADi values in the high abdominal pressure group were significantly lower than those in the non-high abdominal pressure group（P<0.05）， but the tidal volume was significantly higher than that in the non-high abdominal pressure group（P<0.05）. Conclusion In the application of neurally adjusted assisted ventilation， high abdominal pressure makes the EADi value decreased and tidal volume increased； non-high abdominal pressure makes the EADi value increased and tidal volume decreased.

[Key words] Abdominal pressure； Respiratory failure； Neurally adjusted assisted ventilation； Respiratory function

機(jī)械通氣作為臨床維持患者呼吸功能的重要方法之一，對于臨床搶救和生命維持具有重要作用[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，機(jī)械通氣模式得到迅速發(fā)展，尤其是改善氣體交換、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺疾病發(fā)生率等方面，為提升患者的存活率作出了較大的貢獻(xiàn)[2，3]。但是其也可能會(huì)造成氣壓傷等并發(fā)癥[4]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣作為如今臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的新型通氣模式，與傳統(tǒng)通氣存在較大的差異，其通氣量主要是根據(jù)患者的實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整的，每次通氣量都能夠符合患者的通氣需求[5]。因此，文章主要針對不同腹腔壓在呼吸衰竭及其對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣膈肌電活動(dòng)（EADi）和呼吸功能的影響展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年1月50例醫(yī)院收治呼吸衰竭患者作為觀察對象，其中男25例，女25例，年齡30～56歲，平均（41.2±2.1）歲；身高158～186 cm，平均（164.8±12.6）cm；體質(zhì)量48～84 kg，平均（62.5±8.6）kg；BMI指數(shù)20～31kg/m2，平均（23.8±4.6）kg/m2；機(jī)械通氣時(shí)間45～125 h，平均（85.6±10.6）h；APACHE-Ⅱ評分16～25分，平均（18.6±2.4）分；原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?6例、急性呼吸窘迫綜合征15例、嚴(yán)重外傷11例、急性中毒3例、重癥胰腺炎3例、膿毒血癥2例。根據(jù)國際腹間隙綜合征學(xué)會(huì)對高腹腔壓（腹腔壓≥12 mmHg）的定義將患者分為高腹壓組和非高腹壓組。其中高腹壓組有25例，其中男13例，女12例；非高腹壓組有25例，其中男12例，女13例。endprint

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院ICU住院患者，且均需要機(jī)械通氣支持；②年齡超過18歲；③呼氣末正壓通氣為3～5 cmH2O；④預(yù)期通氣時(shí)間超過72 h；⑤所有患者及家屬均對本次研究知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥心肺功能障礙、神經(jīng)性肌肉病變、食管狹窄、食管胃底靜脈曲張出血者、胸廓畸形、腹溝溝疝、前列腺肥大或尿道狹窄、腹部手術(shù)史、凝血障礙、終末期腫瘤患者。

1.3方法

所有患者均采用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣。EADi導(dǎo)管及呼吸機(jī)設(shè)置：在放置導(dǎo)管前使用生理鹽水浸泡導(dǎo)管，并確定每位患者導(dǎo)管插入深度的具體數(shù)值，然后經(jīng)鼻插入EADi導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管插入深度達(dá)到預(yù)期值時(shí)，即可將導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接，根據(jù)呼吸機(jī)的實(shí)施監(jiān)測功能，通過現(xiàn)實(shí)屏幕上的P波及QPS波確認(rèn)導(dǎo)管位置，當(dāng)?shù)诙龑?dǎo)聯(lián)間出現(xiàn)藍(lán)色信號，即可阻斷氣流，同時(shí)屏幕上出現(xiàn)氣道負(fù)壓及膈肌肌電圖，這就表示置管成功。

腹腔壓測量：目前臨床中測量腹腔壓的金標(biāo)準(zhǔn)為膀胱間接測量法?；颊弑３盅雠P位，放松腹肌并置入導(dǎo)管，將膀胱排空后將導(dǎo)管與三通閥和水壓計(jì)相連，然后注入25 mL生理鹽水，以恥骨聯(lián)合水平作為零點(diǎn)，在呼氣末測得的水壓計(jì)即為腹腔壓。國際腹間隙綜合征學(xué)會(huì)對于正常腹腔壓的定義為5～7 mmHg，若腹腔壓持續(xù)增高超過12 mmHg可認(rèn)定為腹腔高壓。腹腔高壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：每4～6小時(shí)測量一次腹內(nèi)壓，若連續(xù)三次測得腹內(nèi)壓均超過12 mmHg即可判斷為腹腔高壓。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的每小時(shí)EADi值與潮氣量。患者在進(jìn)入ICU病房后每6小時(shí)記錄一次EADi值與潮氣量，所有患者至少機(jī)械通氣72 h，EADi值與潮氣量均采取1 h的真實(shí)記錄，通過最高值與最低值取平均數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高腹壓組EADi值方面均顯著低于非高腹壓組（P<0.05），而在潮氣量方面則顯著高于非高腹壓組（P<0.05），見表1。

3 討論

在傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式中，人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳，容易出現(xiàn)人機(jī)步調(diào)不統(tǒng)一的問題，送氣、呼吸氣轉(zhuǎn)換時(shí)間及通氣程度難以與人體的呼吸中樞控制相協(xié)調(diào)，無法實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步[7，8]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣是近些年來臨床應(yīng)用的一種新型通氣模式，主要通測量呼吸中樞傳輸?shù)诫跫〉腅ADi值來調(diào)整呼吸機(jī)的通氣參數(shù)，不但能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者的呼吸中樞運(yùn)動(dòng)，還能夠?yàn)榛颊叩淖灾骺刂坪粑l率、呼吸氣轉(zhuǎn)換時(shí)間等提供了較好的支持，增加了機(jī)械通氣的舒適性與科學(xué)性[9，10]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣主要是通過檢測膈肌電活動(dòng)產(chǎn)生的EADi值，并根據(jù)EADi值的具體數(shù)值調(diào)整通氣量，然后再給呼吸機(jī)傳輸正確的指令，從而提高機(jī)械通氣的智能化水平[11，12]。正是由于這一原因，使其與傳統(tǒng)機(jī)械通氣有著較大的差異，能夠有效提高機(jī)械通氣的舒適度、減少膈肌損傷、避免肺膨脹以及過度通氣等問題的出現(xiàn)[13]。膈肌是呼吸肌群中最重要的肌肉，其承擔(dān)著70%的呼吸負(fù)荷，在支持自主呼吸運(yùn)動(dòng)中具有重要作用[14]。使用傳統(tǒng)機(jī)械通氣的患者大多會(huì)出現(xiàn)呼吸肌功能障礙，且癥狀嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸衰竭甚至呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致無法撤機(jī)[15，16]。EADi值的測定主要是通過電極干之后進(jìn)行放大、濾過和數(shù)字化處理，并最終得到肌電圖[17]。目前主要用來測量EADi值的方法有三種，分別為肌內(nèi)電極、表面電極和食管電極這三種，最大區(qū)別在于電極放置地方均不同。食管電極監(jiān)測主要是將導(dǎo)管置入食管中，與其他兩種方法相比，更加安全和準(zhǔn)確，能夠減少其他肌肉信號的影響[18]。

EADi值是神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣中的重要指標(biāo)，能夠反映呼吸中樞傳導(dǎo)至膈肌的最終信號，能夠根據(jù)EADi值量化患者的呼吸需求，對于脫機(jī)時(shí)間的確定以及呼吸肌負(fù)荷評估具有積極影響[19]。EADi值主要是由電極進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測與感知，但其也容易受到其他許多因素的影響，例如心臟收縮時(shí)的點(diǎn)活動(dòng)、其他肌肉的串音現(xiàn)象、肺容量變化等。腹腔壓作為EADi值的重要影響因素，也會(huì)造成膈肌電活動(dòng)的變化，從而對患者的呼吸功能造成一定的影響。潮氣量作為機(jī)械通氣重要檢測指標(biāo)之一，也可能由于腹腔壓的變化而發(fā)生變化[20]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)能夠引發(fā)腹腔壓變化的原因多種多樣且較為普遍，這些因素在引起腹腔壓改變之后也會(huì)引起EADi值的變化，并在神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣中對潮氣量造成了影響。膈肌電活動(dòng)會(huì)受到許多因素的影響而產(chǎn)生相應(yīng)的變化。有文獻(xiàn)指出，患者的體位、呼吸末正壓通氣、腹腔壓、身體疼痛都可能對膈肌電活動(dòng)造成一定的影響，并且行膈肌電活動(dòng)檢測發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管放置位置對于EADi值的測定結(jié)果有影響。本文認(rèn)為膈肌可能由于腹腔壓的升高而增長，從而影響了收縮功能，進(jìn)而影響到膈肌電活動(dòng)數(shù)值。潮氣量作為呼吸功能的評價(jià)指標(biāo)，也可能受到腹腔壓的改變而受到影響，因此在觀察膈肌電活動(dòng)的時(shí)候也應(yīng)當(dāng)觀察潮氣量，分析不同腹腔壓對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣下的膈肌電活動(dòng)及呼吸功能的影響，因此在觀察患者EADi值的同時(shí)需要記錄潮氣量，從而為臨床機(jī)械通氣提供參考依據(jù)，避免對患者呼吸功能造成影響。

本次研究觀察中，高腹壓組EADi值方面均顯著低于非高腹壓組（P<0.05），而在潮氣量方面則顯著高于非高腹壓組（P<0.05），這主要是由于腹腔壓升高時(shí)，膈肌收縮受到影響，負(fù)荷增加并且導(dǎo)致呼吸難度升高，為了保障足夠的通氣量，呼吸中樞需要增加對呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)能量，并導(dǎo)致EADi值升高，但是由于為患者提供了輔助吸氧，減輕了呼吸負(fù)荷，從而導(dǎo)致呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力下降，也表現(xiàn)為EADi值的減小。在應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣的過程中，腹腔壓升高引起呼吸驅(qū)動(dòng)力下降，最終導(dǎo)致潮氣量的增加。

綜上所述，在應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣時(shí)，高腹腔壓會(huì)使EADi值下降而潮氣量升高；非高腹壓時(shí)則會(huì)使EADi值升高而潮氣量下降。但是由于本研究僅對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣中的部分參數(shù)進(jìn)行研究，而呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)較多，如何科學(xué)選擇合適的通氣模式，仍需要開展大規(guī)模、大數(shù)據(jù)的深入探究。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳華勇，張偉文.不同腹腔壓對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣中膈肌電活動(dòng)和潮氣量的影響[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017， 47（3）：225-228.

[2] 王兵，王勇強(qiáng)，曹書華，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015， 31（9）：772-776.

[3] 黃東亞，劉軍，吳曉燕，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對急性呼吸窘迫綜合征兔呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，34（4）：288-293.

[4] 黃東亞，黃英姿，吳曉燕，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對ARDS機(jī)械通氣同步性影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，91（19）：1348-1352.

[5] 林竹，王兵，王勇強(qiáng)，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在重癥創(chuàng)傷性濕肺合并ARDS患者中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，17（5）：479-481.

[6] 董宏，張英，吳瓊?cè)A，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：104-106.

[7] 謝暉，陳必耀，陳律，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者中的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015， 19（3）：300-301.

[8] 文海云.A ECOPD患者呼吸機(jī)撤離中應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣的效果[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，34（13）：89-90.

[9] 夏飛萍，劉玲.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對AECOPD患者呼吸功的影響[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，2（4）：277-284.

[10] 付玉梅，韓志海.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志，2015，35（23）：1831-1834.

[11] 王麗娜，王妮，王維霞，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（10）：1369-1370.

[12] 倪忠，余荷，倪越男，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助在成人機(jī)械通氣中的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2016，56（38）：103-106.

[13] Ververidis D，Van Gils M，Passath C. et al. Identification of adequate neurally adjusted ventilatory assist（NAVA）during systematic increases in the NAVA level[J].IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2015，58（9）：2598-2606.

[14] Henri Meric，Pascale Calabrese，Didier Pradon，et al. Physiological comparison of breathing patterns with neurally adjusted ventilatory assist（NAVA） and pressure-support ventilation to improve NAVA settings[J].Respiratory Physiology &Amp Neurobiology，2014，195（25）：11-18.

[15] Piquilloud L，Tassaux D，Bialais E，et al. Neurally adjusted ventilatory assist（NAVA） improves patient-ventilator interaction during non-invasive ventilation delivered by face mask[J]. Intensive care medicine，2015，38（10）：1624-1631.

[16] Pedro de la Oliva，Cristina Schüffelmann，Ana Gómez-Zamora et al.Asynchrony， neural drive， ventilatory variability and COMFORT：NAVA versus pressure support in pediatric patients. A non-randomized cross-over trial[J].Intensive care medicine，2015，38（5）：838-846.

[17] Vagheggini G，Mazzoleni S，Vlad Panait E. et al.Physiologic response to various levels of pressure support and NAVA in prolonged weaning[J]. Respiratory medicine，2015，107（11）：1748-1754.

[18] Stein H，Alosh H，Ethington P，et al.Prospective crossover comparison between NAVA and pressure control ventilation in premature neonates less than 1500 grams[J].Journal of perinatology：Official journal of the California Perinatal Association，2015，33（6）：452-456.

[19] Alander M，Peltoniemi O，Pokka T，et al.Comparison of pressure-，flow-，and NAVA-triggering in pediatric and neonatal ventilatory care[J].Pediatric Pulmonology，2015， 47（1）：76-83.

[20] Lecomte F，Brander L，Jalde F，et al. Physiological response to increasing levels of neurally adjusted ventilatory assist（NAVA）[J].Respiratory physiology &；amp；neurobiology，2015，166（2）：117-124.

（收稿日期：2017-05-09）endprint