超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

李 穎，陳建慶

（東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無(wú)錫 214400）

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

李 穎，陳建慶*

（東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無(wú)錫 214400）

目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選取我院2016年1月～2016年7月收治的全麻下行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組20人，對(duì)照組采用PCIA鎮(zhèn)痛（舒芬太尼2 ug/kg），實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛（0.4%羅哌卡因30 mL+地塞米松2 mg）。記錄各組患者術(shù)后1，3，6，12，24，48 h靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，同時(shí)記錄惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h內(nèi)靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于胸腔鏡手術(shù)患者，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，具有臨床推廣意義。

超聲引導(dǎo)；胸椎旁阻滯；胸腔鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸腔鏡手術(shù)已成為快速康復(fù)外科（FTS）理念下具有代表性的微創(chuàng)外科手術(shù)。FTS理念的推進(jìn)需要多科室協(xié)作，除了手術(shù)方式的優(yōu)化，術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的改良同樣重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家將胸椎旁阻滯用于開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較為滿意的效果[1]。但是，傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯是在盲探下操作，憑借體表的一些基本特征及阻力變化來(lái)確定椎旁間隙，技術(shù)要求較高，且穿刺失敗率高，容易發(fā)生血管損傷、氣胸、椎管內(nèi)注射等并發(fā)癥[2]，臨床應(yīng)用時(shí)局限性很大。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯技術(shù)在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。本研究探討超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年7月收治的全麻下行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者40例為研究對(duì)象，年齡21～73歲，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）胸椎旁穿刺部位感染；（3）存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周?chē)窠?jīng)病變；（4）嚴(yán)重貧血、高血壓、心肺代償功能不良者；（5）既往有阿片藥物過(guò)敏和局麻藥物過(guò)敏史；（6）病態(tài)肥胖者（BMI＞35 kg/m2）。對(duì)照組男11人、女14人，年齡22～70。實(shí)驗(yàn)組男12人，女13人，年齡21～73。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等基本資料無(wú)顯著差異。

1.2 方法

患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)及BIS監(jiān)測(cè)，麻醉前開(kāi)放中心靜脈，并行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。兩組全麻誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 mg/kg，異丙酚2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。待患者意識(shí)消失后行輔助通氣，5 min后纖支鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，確定導(dǎo)管位置無(wú)誤后接呼吸機(jī)控制通氣。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷1%～2%吸入及丙泊酚3～6 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～0.1 mg/kg/h持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要追加羅庫(kù)溴銨15 mg每次，若收縮壓低于90 mmHg，予去氧腎上腺素100 ug靜注或麻黃堿6 mg靜注；若心率低于40次，予阿托品5 mg靜注。術(shù)中維持BIS值在45～55之間，MAP、HR、SpO2數(shù)值在正常范圍。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

對(duì)照組患者于手術(shù)結(jié)束后使用PICA鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2 ug/kg，背景劑量2 ml/h，單次自控給液量2 mL，鎖定時(shí)間15分鐘。當(dāng)患者VAS評(píng)分大于6分時(shí)予雙氯芬酸鈉75 mg肌注進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

實(shí)驗(yàn)組患者麻醉前取側(cè)臥位，采用兩點(diǎn)阻滯法，根據(jù)手術(shù)部位高低選擇并標(biāo)記第T5、T6或第T6、T7椎旁。常規(guī)消毒鋪巾，將低頻超聲探頭（美國(guó)索諾聲公司）置于術(shù)側(cè)目標(biāo)間隙旁，探頭長(zhǎng)軸與脊柱垂直，調(diào)整探頭至最佳位置，采用“平面內(nèi)技術(shù)”穿刺，待針尖抵達(dá)椎間隙位置，回抽無(wú)血液或氣體即可緩慢注入局麻藥（0.4%羅哌卡因15 mL+地塞米松1 mg）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后同樣使用PCIA鎮(zhèn)痛，配方及參數(shù)設(shè)置同對(duì)照組，但無(wú)背景劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)后1 h，3 h，6 h，12 h，24 h，48 h病人靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，還需同時(shí)記錄惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)結(jié)束后的1～48 h內(nèi)靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)情況

實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為1（0，2）次，明顯低于對(duì)照組5（4，7）次。實(shí)驗(yàn)組患者均未行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，對(duì)照組7名患者行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛（35%）。實(shí)驗(yàn)組2例（10%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組8例（40%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

3 討 論

胸椎旁阻滯可產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯[3]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。但由于患者解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體性差異，胸段硬膜外阻滯技術(shù)要求較高，血管損傷、氣胸、椎管內(nèi)注射等并發(fā)癥發(fā)生率高。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯定位更準(zhǔn)確，藥物起效更快，用藥量更少，鎮(zhèn)痛效果更好[4]。如今，在超聲聲像圖的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確地實(shí)施胸椎旁阻滯，在20分鐘左右達(dá)到滿意的阻滯效果，讓患者在手術(shù)后身體的舒適度明顯增加，疼痛感、不適感大大降低。有研究[5]表明胸椎旁置管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時(shí)間優(yōu)于單次阻滯，但考慮到易發(fā)生導(dǎo)管移位、打折、脫落等意外，本實(shí)驗(yàn)采用兩點(diǎn)阻滯法及復(fù)合地塞米松達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果及延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的作用。

本研究選取胸腔鏡手術(shù)患者40例，觀察超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果明顯提高，無(wú)需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05）。且本研究實(shí)驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)穿刺失敗、氣胸、血腫、椎管內(nèi)注射等并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯操作成功率高，并發(fā)癥少，效果確切。較PCIA鎮(zhèn)痛惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者盡早進(jìn)行呼吸鍛煉，促進(jìn)肺功能早期恢復(fù)，滿意度高。在臨床上的適用價(jià)值明顯，具有推廣意義。

[1] Ding X,Jin S,Niu X,et a1.A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy:An updated meta-analysis.PLoS One,2014,9(5):233.

[2] 胡毅平,劉林漢,姚冰薇,顧正峰.改良頸部椎旁神經(jīng)阻滯加TENS21治療頸椎病的療效觀察[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第七屆年會(huì)論文摘要集[C].2007.

[3] 張東暉.不同劑量局麻藥對(duì)超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的臨床價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(23):146-147.

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ISSN.2095-8242.2017.47.9279.02

陳建慶

本文編輯：劉帥帥