胃腸間質(zhì)瘤28例臨床病理分析

賈 雷

（賈汪區(qū)人民醫(yī)院病理科，江蘇 徐州 221011）

胃腸間質(zhì)瘤28例臨床病理分析

賈 雷

（賈汪區(qū)人民醫(yī)院病理科，江蘇 徐州 221011）

目的探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理特點(diǎn)、診斷及預(yù)后。方法 選取我院2005年1月～2016年1月收治的有完整病例及病理資料的胃腸間質(zhì)瘤患者28例，應(yīng)用免疫組化EnVision法進(jìn)行染色。結(jié)果 GIST中28例，男16例，女12例，年齡32～75歲，平均54.5歲。發(fā)生于胃16例，發(fā)生于十二指腸及空腸8例，發(fā)生于結(jié)腸3例，位于直腸1例。良性12例，惡性10例，交界性6例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊及黑便等。28例中梭形細(xì)胞型19例，上皮細(xì)胞型5例，混合細(xì)胞型4例。免疫組化結(jié)果：CD117陽(yáng)性率為96.4%，DOG1陽(yáng)性率為92.9%，CD34陽(yáng)性率為78.5%，2例SMA（+），1例S-100（+）。結(jié)論 胃腸道間質(zhì)瘤在胃發(fā)生率最高，好發(fā)于中老年人，CD117、CD34、DOG1、SMA、S-100聯(lián)合檢測(cè)有助于GIST的診斷及鑒別診斷，手術(shù)切除是主要的治療方法。

胃腸間質(zhì)瘤；臨床病理；免疫組化

胃腸間質(zhì)瘤為一種發(fā)生于胃腸道的間葉來(lái)源的腫瘤[1]，可發(fā)生于胃腸道的各級(jí)管道，也可以發(fā)生于腸系膜及網(wǎng)膜。1998年Hirota等[2]發(fā)現(xiàn)GIST中存在c-kit（CD117）基因突變和較特異的陽(yáng)性表達(dá)，為GIST研究和診斷提供了一項(xiàng)有效的標(biāo)志，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道間質(zhì)細(xì)胞（Cajal cell）亦表達(dá)CD117陽(yáng)性，由此提出Cajal cell是GIST的起源細(xì)胞這一學(xué)說(shuō)。本文就28例胃腸間質(zhì)瘤的臨床、病理及免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析，以期使對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年1月～2016年1月收治的有完整病例及病理資料的胃腸間質(zhì)瘤患者28例，其中男16例，女12例，年齡32～75歲，平均54.5歲。腫瘤位于胃16例，小腸8例，結(jié)腸3例，直腸1例。13例GIST見(jiàn)于胃，以腹脹、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，7例GIST見(jiàn)于腸道，表現(xiàn)為腹部包塊、血便，其余8例體檢時(shí)診斷。

1.2 方法

標(biāo)本固定在4%中性甲醛液中，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組化應(yīng)用EnVision法。每例均用CD117、CD34、DOG1、S-100、SMA抗體免疫組化檢測(cè)，試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.3 結(jié)果判定

CD117、DOG1陽(yáng)性定位于細(xì)胞的胞質(zhì)或包膜，CD34定位于胞質(zhì)。

按照GIST的良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其劃分為良性、惡性及潛在惡性。肯定惡性標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生其它臟器轉(zhuǎn)移；②臨近器官的直接浸潤(rùn)。潛在惡性指標(biāo)：①胃部腫瘤長(zhǎng)徑大于5 cm，腸道大于4 cm；②核分裂像胃部大于5個(gè)/50 HP，腸道≥1個(gè)/50 HP；③腫瘤細(xì)胞異型性顯著；④出現(xiàn)壞死；⑤瘤細(xì)胞排列密集，豐富。只有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)的，診斷為潛在惡性GIST；出現(xiàn)兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)或一項(xiàng)惡性指標(biāo)的，診斷為惡性GIST；未見(jiàn)上述指標(biāo)的，為良性。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢

腫瘤直徑0.8～20 cm不等，平均6.8 cm，較小腫瘤在其它胃切除術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于胃的GIST中，位于漿膜下層5例，肌壁間2例，粘膜下層9例。7例伴有粘膜面潰瘍。惡性間質(zhì)瘤10例，特點(diǎn)是體積較大，粘膜面常見(jiàn)潰瘍，切面灰紅灰白色，魚(yú)肉樣，中心出血壞死囊性變，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周界不清；良性GIST 12例腫塊界限清晰，表面光滑，易剝離，切面灰紅灰白色，未見(jiàn)出血壞死；交界性6例，巨檢介于良性和惡性之間。

2.2 鏡檢

胃腸間質(zhì)瘤細(xì)胞多數(shù)由長(zhǎng)梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈柵欄狀或編織狀排列（圖1），可見(jiàn)胞質(zhì)空泡，擠壓細(xì)胞核，以此細(xì)胞為主者為梭形細(xì)胞型；小部分為成堆、成片多邊形上皮樣細(xì)胞組成，胞漿豐富，核圓形或卵圓形，為上皮樣細(xì)胞型；具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞兩種細(xì)胞形態(tài)者，且二者各占比例大體相當(dāng)，為混合細(xì)胞型。我院搜集該病例中，梭形細(xì)胞型19例，上皮細(xì)胞型5例，混合細(xì)胞型4例。惡性GIST，腫瘤細(xì)胞密集，異型性顯著，多為梭形細(xì)胞，易見(jiàn)核分裂像，常伴出血、壞死。

圖1 腫瘤細(xì)胞排列成束狀

2.3 免疫組化

28例GIST中27例CD117陽(yáng)性（+）（圖2），26例DOG1（+）（圖3），22例CD34（+）（圖4），2例SMA（+），1例S-100（+）。

圖2 腫瘤細(xì)胞CD117（+） EnVision法

圖3 腫瘤細(xì)胞DOG1（+）EnVision法

圖4 腫瘤細(xì)胞CD34（+）EnVision法

3 討 論

間質(zhì)腫瘤構(gòu)成了胃的原發(fā)性非上皮性腫瘤的大部分，它是一個(gè)較大家族成員，還可能累及小腸、消化道其它部分，網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后和其它部位（如胸膜），這些腫瘤被統(tǒng)稱(chēng)為胃腸道間質(zhì)瘤。

3.1 診斷

術(shù)前進(jìn)行腹部彩超、CT及MRI檢查對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的診斷有很大幫助，它可以對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小以及與周?chē)M織的界限有大體的了解，由此對(duì)腫瘤進(jìn)行初步的定性。GIST基本的細(xì)胞形態(tài)分為梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，根據(jù)這兩種細(xì)胞所占比例不同，將其分為梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型及混合細(xì)胞型[3]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，GIST患者CD117陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)95%～100%， CD34陽(yáng)性率亦達(dá)到70%～80%，與本組病例陽(yáng)性率基本一致。同時(shí)需要應(yīng)用CD34、CD117和DOG1 聯(lián)合檢測(cè)，以提高GIST的診斷率。

3.2 鑒別診斷

（1）胃腸道平滑肌瘤：好發(fā)于食道，細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)紅染，desmin、SMA彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，CD117、DOG1均陰性。（2）炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）：IMT常發(fā)生于兒童與青少年，組織學(xué)上由膠原、炎細(xì)胞和顯示肌纖維母細(xì)胞分化的梭形細(xì)胞混合而成，梭形細(xì)胞免疫組化表達(dá) vimentin和SMA,不表達(dá)CD117。（3）神經(jīng)鞘瘤：細(xì)胞呈梭形，波浪狀，呈柵欄樣排列，免疫組化表達(dá)S-100，不表達(dá)CD117、SMA。（4）纖維瘤?。褐饕杉±w維母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞排列成波浪狀、束狀，間質(zhì)出現(xiàn)多少不等的膠原纖維，免疫組化vimentin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，CD117、CD34陰性。

GIST診斷中良惡性的鑒別極為重要，它牽扯到腫瘤的預(yù)后，腫瘤的大小、核分裂數(shù)、細(xì)胞豐富程度、異型性、壞死和出血是與腫瘤預(yù)后相關(guān)聯(lián)的最為重要的指標(biāo)，其中核分裂數(shù)是特別有用的預(yù)后指標(biāo)。最近由Miettinen和Lasota制定的評(píng)估方法，是根據(jù)腫瘤位置、腫瘤大小及核分裂象計(jì)數(shù)以判斷腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，為GIST的臨床生物學(xué)行為提供了更為完善的信息。它摒棄了將GIST簡(jiǎn)單地進(jìn)行“良性”和“惡性”的區(qū)分方法，而將腫瘤按轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

3.3 治療與預(yù)后

GIST主要的治療方法是手術(shù)切除，且切除要充分。因?yàn)镚IST 極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以一般不需同時(shí)進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清掃。GIST對(duì)化療和放療均不敏感，但發(fā)現(xiàn)這些腫瘤對(duì)酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)，Gleevec）非常敏感，這取決于CD117突變的存在和類(lèi)型。因而格列衛(wèi)是治療GIST合理的靶向藥物。由于該藥價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用尚未普及。

[1] 張 波.胃腸間質(zhì)瘤預(yù)后相關(guān)因素[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(4):418-421.

[2] 陳樂(lè)真,徐慶中,陳國(guó)璋.手術(shù)中病理診斷圖解(第一版)[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005,408-409.

[3] 張喜卿,王志成,初 霞,等.胃腸道間質(zhì)瘤30例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2013,20(12),756-759.

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ISSN.2095-8242.2017.045.8844.02

本文編輯：趙小龍