快速康復外科在食管癌術后患者吞咽功能評定中的應用

侯曉營 鄧 妍

快速康復外科在食管癌術后患者吞咽功能評定中的應用

侯曉營 鄧 妍

目的:探討快速康復外科理念(FTS)在食管癌術后患者吞咽功能評定中的應用效果。方法:將2015年8月～2016年8月食管癌術后康復期吞咽功能障礙需腸內營養(yǎng)輔助的患者46例隨機等分為對照組和康復組，對照組給予一般常規(guī)治療，康復組在常規(guī)治療的基礎上進行洼田飲水試驗和吞咽能力評定及系統(tǒng)的FTS護理，比較兩組療效、吞咽障礙程度、住院時間、住院費用。結果:治療后，康復組洼田飲水試驗和吞咽能力評定優(yōu)于對照組(P<0.05)，患者住院時間短于對照組(P<0.05)，住院費用低于對照組(P<0.05)。結論：洼田飲水試驗操作簡單，患者易耐受，能準確有效的對食管癌術后患者康復期吞咽能力障礙的評估及康復指導有較好的臨床應用價值，在食管癌術后患者快速康外科治療中發(fā)揮了積極的作用。

洼田飲水試驗；食管癌；快速康復外科；吞咽功能障礙

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)在臨床治療中受到越來越多的重視，逐步在臨床工作中應用并取得了理想的效果。FTS指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的康復護理方法，它可減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復，縮短住院時間，降低住院費用，提高患者滿意度。食管癌術后患者經過較長時間不能進食水而導致吞咽能力逐漸下降，尤其是老年患者，其原因多為支配吞咽動作的神經出現(xiàn)功能障礙所引起。早期進行吞咽能力評定和功能康復訓練可最大程度促進吞咽功能恢復。重視吞咽障礙評估，落實吞咽功能康復訓練，積極促進吞咽功能的恢復，對減少并發(fā)癥、促進神經功能的修復具有重要意義。將FTS理念應用于食管癌術后康復期吞咽功能障礙同時需腸內營養(yǎng)輔助的患者，通過洼田飲水試驗對患者的吞咽能力進行評定，用來評價患者的吞咽-攝食功能，是經典的床邊檢查方法，分級明確清楚，操作簡單，能篩查出大部分吞咽障礙患者，其靈敏度為42%～92%，特異度為59%～91%[1]。洼田氏飲水試驗是常用的吞咽功能評價方法，具有很好的重測信度和信度[2]。我們對23例食管癌術后康復期吞咽功能障礙患者采用快速康復外科護理，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2015年8月～2016年8月食管癌術后康復期吞咽功能障礙同時需腸內營養(yǎng)輔助的患者46例，將患者隨機等分為對照組和康復組，對照組中男17例，女6例；年齡52～71歲，平均(61.4±5.9)歲；康復組中男15例，女8例；年齡51～70歲，平均(61.7±6.1)歲。納入標準：(1)所有食管癌術后患者都經過碘造影檢查后，遵醫(yī)囑可逐漸進流質或半流質飲食。(2)意識清楚，智力健全，檢查合作，無認知功能障礙，可配合評估和訓練。(3)生命體征穩(wěn)定。(4)取得患者及家屬同意。(5)術前為非神經內科方面疾病引起的吞咽障礙。排除標準：(1)中、重度認知障礙或失語癥不能配合評估和治療。(2)氣管切開或氣管插管患者。(3)機械通氣患者。(4)病情不穩(wěn)定，不適于參加本研究者。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用胸外科常規(guī)治療與護理。觀察患者第一口飲水是否產生嗆咳，若無嗆咳，即可循序漸進多飲水；若有嗆咳，即刻停止飲水，遵醫(yī)囑進行下一步治療。康復組患者在對照組患者常規(guī)護理基礎上行洼田飲水試驗，實驗前后均給予患者吞咽能力評估及系統(tǒng)的FTS護理，將護理重點側重于：(1)呼吸訓練?；颊咝g前循序漸進的完成本科室的術前適應性訓練內容，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、抬臀、有效咳嗽、翻身，改善其通氣功能和心肺功能等。(2)咬合肌訓練?；颊咝g后清醒后，長時間無法進食水，長期不咀嚼，咬合肌功能會隨著時間的延長而逐漸減退。(3)聲門上吞咽訓練。患者吸氣，屏住呼吸，然后空咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣可以清除咽部的滯留物，減少吞咽前、中、后的誤吸。(4)舌肌訓練。做舌的水平、后縮、側方運動和舌背抬高運動。(5)聲帶閉合訓練。經鼻孔深呼氣，閉唇屏氣5 s，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復數(shù)次后,讓患者反復做聲門關閉或發(fā)長“a”音5次,屏氣5 s，然后咳嗽[3]。(6)術后早期活動。床上坐起1～2次，給予拍背排痰，按摩和活動四肢，術后第1天增加床上活動量，第2天開始逐漸增加下床活動次數(shù)，早期排氣排便。(7)心理護理貫穿患者圍手術期。

1.3 評價方法

1.3.1 洼田飲水試驗評定 患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級(優(yōu))：能順利地1次將水咽下；2級(良)：分2次以上，能不嗆咳的咽下；3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能判斷：正常：1級，5 s之內；可疑：1級，5 s以上或2級；異常：3～5級。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽診情況等[4]。

1.3.2 比較兩組患者療效 療效判斷標準：(1)治愈。吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定1級。(2)有效。吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級。(3)無效。吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。

1.3.3 比較兩組患者住院時間、住院費用。

1.3.4 比較兩組患者吞咽障礙程度和再入院率。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗結果比較(表1)

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗結果比較(例)

2.2 兩組患者吞咽功能障礙療效比較(表2)

表2 兩組患者吞咽功能障礙療效比較(例)

2.3 兩組患者住院時間、住院費用比較(表3)

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t值

2.4 兩組患者吞咽障礙程度比較(表4)

表4 兩組患者吞咽障礙程度比較(例)

2.5 兩組患者再入院情況比較(表5)

表5 兩組患者再入院情況比較 例(%)

3 討 論

快速康復外科護理的實施受多種因素、多種措施的相互作用和共同影響，沒有一個固定的模式，需要不斷地整合有循證醫(yī)學證據(jù)的研究結果，以促進患者的恢復[5]。將FTS理念運用到食管癌術后患者吞咽能力評定的護理工作中，應用洼田飲水試驗評估吞咽功能，根據(jù)患者不同程度的吞咽障礙，設定個性化的吞咽功能康復訓練計劃，將FTS理念運用其中，心理護理貫穿始終?；颊咭蛲萄世щy入院，排除神經內科方面問題，經過術后較長時間的堅持與治療，患者本身的恐懼和焦慮經過一段時間的恢復后，終于可以進食水，而再經過吞咽功能障礙，之后產生的焦慮與恐懼更為嚴重，這時，對于患者的心理疏導與鼓勵尤為重要。因此，早期進行吞咽功能康復訓練，有助于患者吞咽功能的恢復和重建，效果顯著。術后3 d、1周、3周分別進行重新評估，以確?；颊甙踩M食，有利于患者的吞咽功能早日恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，提高患者的生存質量。本研究康復組患者住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，患者的吞咽功能障礙程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中對照組1例患者因胃癱出院1周后再入院。

洼田飲水試驗應用于食管癌術后患者康復期吞咽能力的評定起到決定性作用。該試驗作為簡單易行的吞咽障礙篩查方法，能準確測試患者是否存在吞咽障礙，并發(fā)現(xiàn)和避免因嗆咳引起的風險。試驗本身不會導致患者嗆咳風險的增加，能及時發(fā)現(xiàn)有嗆咳問題的患者，并作相應處理。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早解決。該實驗分級明確，顯而易見的得知治療前后患者吞咽能力的情況，本研究康復組患者治療后洼田飲水試驗分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過該實驗的分級情況，結合FTS理念制定康復訓練方案，有助于患者吞咽功能恢復，早期安全進食。

綜上所述，在食管癌患者術前運用FTS理念，對患者術后康復吞咽功能恢復、住院時間與費用得到正能量的幫助。在食管癌術后患者能開始進食水的時期，將洼田飲水試驗和FTS理念結合在一起，對患者吞咽能力的評估十分安全有效，具有積極地臨床意義。

[1] 吳欣娟.護理管理工具與方法實用手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:26-27.

[2] 劉立明,王 娜,譚國娟,等.適應商在老年人吞咽障礙評估中的價值[J].中國康復理論與實踐,2012,9(18):801.

[3] 陳 銳，肖昌瓊，謝 輝，等.球囊擴張術針刺治療腦損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥臨床效果研究[J].湘南學院學報,2013,15(2):27-29.

[4] 賈秀萍,黃愛云,陳 芳.康復訓練在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].護理研究,2015,29(10):3803-3804.

[5] 林小芳,黃先玲,鐘番番,等.快速康復外科理念在食管癌患者圍術期中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(10):43-44.

430030 武漢市 武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科 侯曉營:女，本科，護師

鄧妍，女，碩士，主管護師

2017-06-07)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.026