醫(yī)?？傤~控制:疑問與思考

■文／王宗凡

醫(yī)?？傤~控制:疑問與思考

■文／王宗凡

當前，醫(yī)保付費方式改革成為整個醫(yī)改的重中之重，全面實施總額控制則是推進醫(yī)保付費方式改革的重要舉措。不過，總額控制也受到一定的質(zhì)疑和非議。本文擬就有關總額控制的幾個疑問進行分析和討論。

為什么要實行總額控制

自2012年人社部出臺《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》以來，總額控制已經(jīng)在絕大多數(shù)地區(qū)開展起來。實踐中，實施總額控制確實碰到不少問題和矛盾，如醫(yī)療機構推諉病人、轉嫁負擔乃至拒絕為醫(yī)保病人服務、拒絕與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽署支付協(xié)議等。為此，也不時出現(xiàn)一些質(zhì)疑乃至否定總額控制必要性的聲音。作為一項現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度，醫(yī)保制度運行的基礎條件就是基金的收支平衡。也就是根據(jù)基金收入預算確定支出預算，再根據(jù)支出預算對醫(yī)保支付進行管理和控制，使得基金支出與收入保持平衡。實質(zhì)上看，醫(yī)保付費總額控制就是進行醫(yī)?；痤A算管理和控制的支付手段，即通過實施總額控制將醫(yī)?；鹬С隹刂圃诨鹬С鲱A算的范圍之內(nèi)?？梢哉f，實施總額控制是醫(yī)保制度平穩(wěn)運行的基本要求。

當然，從現(xiàn)實的層面看，我國全面實施總額控制也有其特殊的社會背景。新醫(yī)改以來，在實現(xiàn)全民醫(yī)保、不斷提升保障水平的同時，我國醫(yī)療費用也步入增長的快車道。而且，醫(yī)療費用增長速度大大快于醫(yī)保基金收入增長速度，導致基金面臨越來越大的支付壓力，醫(yī)保基金收支失衡的危機日益逼近。在這種情況下，為了維系制度的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，就必須通過總額控制的支付手段來約束醫(yī)療機構、將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)保基金可承受的范圍之內(nèi)。因此可以說，在目前醫(yī)療服務體系改革尚未到位、醫(yī)療機構擴張式發(fā)展以及醫(yī)療服務濫用比較嚴重的情況下，全面實施總額控制是當前控制醫(yī)療費用過快增長最為重要、也最為有效的舉措。

在實踐中，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)通過將地區(qū)的基金預算總額直接分解到每家醫(yī)療機構的方式來實現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保基金的總額預算控制，也就是通過對每家醫(yī)療機構的基金支出預算控制來最終實現(xiàn)地區(qū)基金預算的有效控制。雖然，在自由就醫(yī)的情況下，將基金預算分解到每家醫(yī)療機構難以避免出現(xiàn)醫(yī)療機構的預算控制指標與實際發(fā)生費用存在較大差異的問題，但通過這種基金預算控制指標分配辦法確實能夠比較好地將支出控制在地區(qū)醫(yī)?；痤A算范圍內(nèi)、保障基金收支平衡。而且，針對醫(yī)療機構預算控制指標“定不準”的問題，各地往往通過年中預算指標動態(tài)調(diào)整和年末基金結算時的風險共擔等措施來修正和糾偏，可以在一定程度上減少預算控制指標定不準帶來的弊端。

總額控制、總額預算與總額預付的異同

我國的“總額控制”一詞源自國際上通用的“總額預算（global budget）”。這兩個概念含義基本相同。只是在我國醫(yī)療費用快速增長的背景下，總額控制多了一層通過醫(yī)療保險支付管理來強化醫(yī)療費用控制的含義。另外，也是因為具體分解到每家醫(yī)療機構的預算指標很難定的科學合理，因此將具體的預算指標作為影響醫(yī)療機構行為、促使醫(yī)療機構主動控制費用的一項軟約束指標，而并非硬約束指標。預算指標的執(zhí)行通常具有一定的彈性，即通過年中的動態(tài)調(diào)整和年末的風險共擔機制來修正預算指標的不盡科學、合理。

從國際經(jīng)驗來看，醫(yī)療保險支付中引入總額預算始自上世紀70、80年代，也即各國醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)療保險面臨支付危機的年代。國際上醫(yī)療保險所采用的總額預算既有類似于我國的風險共擔、軟約束總額預算（稱為“支出目標制”），也有超支不補、結余留用的硬約束總額預算（稱為“支出上限制”）。國內(nèi)也有把global budget譯成“總額預付”。個別地方在實踐中將“總額預付”界定為硬約束的總額預算，也就是總額預算指標結余留用、超支不補，目的在于最大限度地促使醫(yī)療機構主動控費。不過，正如前文所述，自由就醫(yī)條件下針對醫(yī)療機構的預算指標很難精準確定，不可避免需要彈性結算、風險共擔來糾正，因此真正硬約束的總額預算往往很難有效實施。

需要指出的是，醫(yī)療機構對“總額預付”還有另外一種理解：將總額預付理解為在醫(yī)療服務發(fā)生前醫(yī)保經(jīng)辦機構“預先支付”醫(yī)療費用。這種理解當然是完全錯誤的?？傤~預付的“預”的含義是“預先”確定支付標準，這是各類預付制付費方式（按病種付費、按人頭付費、總額預算）的共同特征。預先確定支付標準，是為醫(yī)療機構設定一個醫(yī)療費用的控制目標，從而促使醫(yī)療機構改變行為、為了自身利益主動控費。因此，總額預付與事前預先支付醫(yī)療費用毫無關系。實踐中，不少地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構確實在年初向醫(yī)療機構預先支付一個月的醫(yī)保基金，但這并非基金的預先支付，而是為了緩解醫(yī)療機構資金周轉困難，僅僅是一種周轉金而已。實際上，在任何一種商品和服務的購買過程中，購買者基本上都是事后（拿到了產(chǎn)品、獲得了服務之后）付費，生產(chǎn)產(chǎn)品和服務過程中的各種費用需要生產(chǎn)者自己承擔，醫(yī)療保險方購買醫(yī)療服務的過程同樣如此，不應例外。

總額控制的實現(xiàn)方式

根據(jù)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》的要求，大多數(shù)地區(qū)是把地區(qū)基金預算總額按照一定的計算方法和規(guī)則直接分解到每一家醫(yī)療機構，即實施所謂的直分法總額控制。不過，需要指出的是，這并非總額控制的唯一形式。還有一種總額控制的辦法，可稱之為“點數(shù)法”。與直分法不同，點數(shù)法總額控制并不是直接將基金預算分解到每家醫(yī)療機構，其實現(xiàn)地區(qū)的預算控制是在基金支出預算總額恒定的基礎上通過賦予所有疾病或服務項目的相對價值（即點數(shù)）來實現(xiàn)。具體做法是：先根據(jù)每個疾病（住院）或服務項目（門診）所發(fā)生費用的相對比例關系來確其具體點數(shù)，再用地區(qū)醫(yī)保基金預算總額除以所有醫(yī)療機構發(fā)生的所有醫(yī)療服務的總點數(shù)來獲得每個點數(shù)的現(xiàn)金價值（即點值），最后根據(jù)每家醫(yī)療機構所發(fā)生醫(yī)療服務的總點數(shù)乘以點值來確定其應獲得的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~。點數(shù)法總額控制實質(zhì)上是一種硬約束的總額預算，無論實際發(fā)生的醫(yī)療服務如何變化，地區(qū)基金預算都不會出超，變化的是疾病或醫(yī)療服務項目的實際價格。點數(shù)法具有多方面的優(yōu)點：一是無需直接分解總額控制指標到醫(yī)療機構，也就不存在總額控制指標定不準的問題；二是既能控制基金支出總額又能體現(xiàn)醫(yī)療機構和醫(yī)生的勞動價值（治療技術含量高、復雜病例的點數(shù)也高）；三是能夠促使醫(yī)療機構主動控制成本，只有努力將成本控制在所有醫(yī)療機構平均成本之下，醫(yī)療機構才能獲得收益；四是能夠促進醫(yī)療機構相互競爭，醫(yī)療機構必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。在我國的實踐當中，點數(shù)法主要應用住院費用支付上，地方稱之為按病種分值付費。正是點數(shù)法存在的上述優(yōu)點，使得越來越多的地區(qū)采用這種點數(shù)法總額控制辦法。

總額控制與按病種付費的關系

我國職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都是以住院保障為主。而針對住院服務國際上通行的是實行按病種付費（DRGs）。我國政府相關部門力推住院按病種付費，認為住院費用支付主要就是按病種付費，相關醫(yī)改文件中涉及付費方式改革的部分也往往較少提及總額控制。當前，遏制醫(yī)療費用過快增長是各方的共識，有關部門也出臺專門文件，要求將醫(yī)療費用增速控制在10%以內(nèi)。不過，在實現(xiàn)全民醫(yī)保、醫(yī)療機構2/3業(yè)務收入來自醫(yī)療保險基金支付的情況下，醫(yī)療保險有責任、也有實力通過付費方式改革在控制醫(yī)療費用中發(fā)揮重要作用。實行按病種付費雖然可以促使醫(yī)療機構主動降低成本、有效控制單個疾病的醫(yī)療費用，但并不一定能有效控制一個地區(qū)（甚至一家醫(yī)療機構）的總醫(yī)療費用。醫(yī)療機構可以通過分解住院、將門診轉化成住院等手段來大幅增加不合理的醫(yī)療費用支出，使得整體醫(yī)療費用增長失去控制。而總額控制則可以通過將醫(yī)保基金預算分解到所有醫(yī)療機構、覆蓋所有醫(yī)療服務（包括住院和門診）來實現(xiàn)醫(yī)療費用增長的整體控制。因此，全面實施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎和必由之路，總額控制的弊端和問題可以通過在總額控制的基礎上不斷深化和細化支付制度改革來逐步克服和解決。那種撇開總額控制、僅僅推動住院按病種付費（DRGs）的做法，很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制、超出醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Χ罱K無法推行下去。

當然，在全面實施總額控制的基礎上，也有必要大力推進按病種付費，把總額控制與按病種付費結合起來。兩者最為現(xiàn)實的結合方式就是前文所述的按病種分值付費（點數(shù)法），也就是將按病種付費與總額控制（預算）充分融合，在費用控制（醫(yī)保的目標）和體現(xiàn)醫(yī)生的技術勞務價值（醫(yī)院、醫(yī)生的訴求）之間有所平衡。否則單純的按病種付費可能會因為控制不住整體醫(yī)療費用，使得醫(yī)?；鹑氩环蟪?、制度破產(chǎn)而使得任何其他的付費方式（包括按病種付費）沒有了開展的基礎條件。■

作者單位：人社部社會保障研究所