國人評估法與匯總隊列公式對健康體檢人群心血管疾病風(fēng)險評估價值的比較研究

王 芳，梁立榮，于麗平*，鐘光珍*

1.100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 2.100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室

·論著·

國人評估法與匯總隊列公式對健康體檢人群心血管疾病風(fēng)險評估價值的比較研究

王 芳1，梁立榮2，于麗平1*，鐘光珍1*

1.100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 2.100020北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室

目的比較2011年《中國心血管病預(yù)防指南》提出的國人缺血性心血管疾病(CVD)10年發(fā)病危險評估方案(國人評估法)與2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)推薦的匯總隊列動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)風(fēng)險公式(匯總隊列公式)對健康體檢人群CVD風(fēng)險的評估價值，以期找到可更準(zhǔn)確評估該人群CVD風(fēng)險的方法。方法選取2016年4—9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院健康體檢中心行健康體檢者733例，年齡40～79歲，既往無CVD。分別應(yīng)用國人評估法與匯總隊列公式評估所有體檢者10年CVD絕對風(fēng)險。以頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，間接反映兩種評估方法對該人群CVD絕對風(fēng)險的評估價值。結(jié)果匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險高于國人評估法〔3.6%(6.6%)比1.5%(3.4%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-19.122，P<0.05)。將10年CVD風(fēng)險<7.5%定義為低危組，10年CVD風(fēng)險≥7.5%定義為非低危組，國人評估法與匯總隊列公式低危組檢出率分別為94.1%(690/733)、73.1%(536/733)，非低危組檢出率分別為5.9%(43/733)、26.9%(197/733)；兩種評估方法對是否非低危組評估一致性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=146.306，P<0.05)。將頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)大于國人評估法{0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕比0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕}，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.935，P<0.05)。結(jié)論匯總隊列公式較國人評估法可更準(zhǔn)確評估健康體檢人群頸動脈粥樣硬化斑塊，從而間接說明可更準(zhǔn)確評估該人群CVD 10年風(fēng)險。提示匯總隊列公式可應(yīng)用于臨床實踐，早期識別高危人群，促進CVD一級預(yù)防。

心血管疾??；危險性評估；國人評估法；匯總隊列公式

王芳，梁立榮，于麗平，等.國人評估法與匯總隊列公式對健康體檢人群心血管疾病風(fēng)險評估價值的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(28)：3498-3503.[www.chinagp.net]

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近年來，我國心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患病率及死亡率持續(xù)上升[1]。CVD是多種危險因素共同作用的結(jié)果，研究表明，進行有效的風(fēng)險評估，早期識別高危人群，盡早給予健康教育及合理用藥指導(dǎo)等可明顯降低CVD事件發(fā)生率，促進CVD一級預(yù)防[2]。然而，目前國內(nèi)外發(fā)布的CVD風(fēng)險評估工具眾多，難以選擇。2011年《中國心血管病預(yù)防指南》根據(jù)我國2項大型隊列研究(中國多省市隊列研究、中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究中國人群隊列)提出了國人缺血性CVD 10年發(fā)病危險評估方案(國人評估法)[3]。2013年11月，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于心血管風(fēng)險評估發(fā)布新指南，提出匯總隊列動脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)風(fēng)險公式(匯總隊列公式)[4]，該研究是基于多種族的多個大型隊列，研究方法及理念先進，目前尚罕見有應(yīng)用于我國人群的數(shù)據(jù)。國人評估法與 匯總隊列公式是目前最具代表性的兩種評估方法。本研究分別將這兩種風(fēng)險評估方法應(yīng)用于我國健康體檢人群，并將頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，間接反映兩種風(fēng)險評估方法對該人群CVD的預(yù)測能力，以期找到可更準(zhǔn)確評估健康體檢人群CVD風(fēng)險的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年4—9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院健康體檢中心行健康體檢者733例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～79歲；(2)目前無活動后胸悶、胸痛等CVD相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)總膽固醇(TC)<3.37 mmol/L或>8.29 mmol/L；(2)收縮壓(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或>200 mm Hg；(3)既往診斷冠心病、腦卒中等CVD，或有冠狀動脈或其他動脈血管重建史。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審查，體檢者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用問卷調(diào)查法收集體檢者的性別、年齡、目前是否吸煙(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上，且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙[5])、有無血脂異常、有無高血壓、有無糖尿病、是否接受降壓治療等。測量身高、體質(zhì)量、SBP，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。根據(jù)《中國成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)，以24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[6]。

1.2.2 實驗室檢查 所有體檢者于清晨空腹抽取靜脈血，標(biāo)本由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院檢驗科實驗室統(tǒng)一檢測。采用Siemens-ADVIA 2400型全自動生化分析儀，采用酶法測定血清TC水平，采用直接法測定血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。考慮到與動脈粥樣硬化關(guān)系的密切性，本研究選取TC(≥5.18 mmol/L)及HDL-C(<1.00 mmol/L)為血脂異常指標(biāo)[7]。

1.2.3 頸動脈超聲檢測 使用飛利浦G4 xMATRiX iU22高端彩色超聲診斷儀，患者取仰臥位，充分暴露頸部，頸動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)為頸動脈內(nèi)膜管腔面至動脈中層與外膜交界面的垂直距離，測量頸動脈分叉處IMT及其近心端1 cm內(nèi)頸總動脈最大IMT為頸總動脈IMT[8]。頸總動脈IMT≥1.0 mm，分叉處IMT≥1.2 mm為增厚，局灶性病變突出于管腔至少0.5 mm或與周圍血管壁相比IMT局灶性增厚至少50%或>1.5 mm定義為斑塊形成[8]。

1.2.4 國人評估法 根據(jù)2011年《中國心血管病預(yù)防指南》，采用國人評估法預(yù)測35歲以上成人10年內(nèi)首次發(fā)生缺血性CVD的絕對危險，包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中。納入危險因素包括年齡、性別、SBP、TC、BMI、目前是否吸煙和有無糖尿病。根據(jù)以上危險因素水平查表給予評分，相加得總分，并在絕對危險欄中查到相應(yīng)的10年缺血性CVD發(fā)病絕對危險[3]。

1.2.5 匯總隊列公式 根據(jù)2013 ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南，采用匯總隊列公式預(yù)測40～79歲非西班牙裔美國黑種人和白種人10年內(nèi)首次發(fā)生ASCVD硬終點事件的風(fēng)險，即絕對危險。該研究使用非西班牙裔白種人的計算公式，硬終點事件包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死或非致死性卒中，納入危險因素包括年齡、性別、種族、TC、HDL-C、SBP、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙。將上述危險因素分別輸入綜合危險計算器，得到10年ASCVD絕對危險[4]。

所有體檢者分別采用兩種評估方法評估10年CVD絕對風(fēng)險。將頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，通過比較絕對風(fēng)險與頸動脈斑塊形成的相關(guān)性，間接反映兩種風(fēng)險評估工具對該人群CVD的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 733例體檢者中，男416例(56.8%)，女317例(43.2%)；年齡40～79歲，平均年齡(52.6±7.8)歲。目前吸煙者165例(22.5%)，超重者442例(60.3%)，血脂異常、高血壓、糖尿病患者分別為326例(44.5%)、181例(24.7%)、75例(10.2%)，接受降壓治療者135例(18.4%)。頸動脈粥樣硬化斑塊檢出者216例(29.5%)。SBP 90～196 mm Hg，平均SBP(125±18)mm Hg；TC 3.39～8.14 mmol/L，平均TC(4.93±0.80)mmol/L；HDL-C 0.70～2.50 mmol/L，平均HDL-C(1.30±0.30)mmol/L；BMI 15.1～38.6 kg/m2，平均BMI(25.3±3.5)kg/m2。體檢者均為出生并長期居住于我國內(nèi)地的漢族人。

2.2 兩種評估方法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險 國人評估法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險為1.5%(3.4%)，匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險為3.6%(6.6%)；兩種評估方法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-19.122，P<0.05)。國人評估法與匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的分布見圖1、2。

以10年CVD絕對風(fēng)險7.5%作為低風(fēng)險閾值[9]，將10年CVD 風(fēng)險<7.5%定義為低危組，10年CVD 風(fēng)險≥7.5%定義為非低危組。國人評估法與匯總隊列公式低危組檢出率分別為94.1%(690/733)、73.1%(536/733)，非低危組檢出率分別為5.9%(43/733)、26.9%(197/733)；兩種評估方法對是否非低危組評估一致性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=146.306，P<0.05，見表1)。

注：CVD=心血管疾病，國人評估法=國人缺血性CVD 10年發(fā)病危險評估方案

圖1 國人評估法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的分布(n=733)

Figure1 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by Chinese evaluation method

注：匯總隊列公式=匯總隊列動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險公式

圖2 匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的分布(n=733)

Figure2 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by pooled cohort equations

表1 兩種評估方法對是否非低危組評估一致性比較(例)

Table1 Ten-year absolute risk of CVD distribution in the participants by the two risk assessment methods

國人評估法匯總隊列公式非低危組 低危組 合計非低危組 40 3 43 低危組157533690合計197536733

注：CVD=心血管疾病，國人評估法=國人缺血性CVD 10年發(fā)病危險評估方案，匯總隊列公式=匯總隊列動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險公式

2.3 兩種評估方法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的ROC曲線 將頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，國人評估法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的AUC為0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕，匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的AUC為0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕；兩種評估方法評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的AUC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.935，P<0.05，見圖3)。

3 討論

CVD風(fēng)險評估關(guān)注存在糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖等CVD危險因素，但尚未發(fā)生CVD事件的人群，目的在于早期識別高危人群，降低發(fā)病率和病死率，尤其是指導(dǎo)臨床用藥，例如阿司匹林以及降壓、降脂藥物的加用，根據(jù)不同風(fēng)險水平而不同?！吨袊扇搜惓７乐沃改?2016年修訂版)》明確指出

注：ROC=受試者工作特征

圖3 國人評估法與匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的ROC曲線

Figure3 ROC curve of Chinese evaluation method and pooled cohort equations for predicting the 10-year absolute risk of CVD in the participants

依據(jù) ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略[7]。慢性病防治是全科醫(yī)療的最重要的任務(wù)之一，研究表明，社區(qū)中老年人是高血壓的高發(fā)人群，高血壓控制率低[10]，社區(qū)綜合干預(yù)可以降低冠心病患者的藥物服用率和消耗量，改善癥狀、代謝指標(biāo)和生活方式[11]。全科醫(yī)生使用恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險評估工具進行CVD風(fēng)險評估，對基層醫(yī)療機構(gòu)有效開展CVD健康教育及疾病篩查，通過危險因素的控制降低CVD總體風(fēng)險，促進CVD一級預(yù)防，起著至關(guān)重要的作用。近半個世紀以來，關(guān)于CVD風(fēng)險評估，國內(nèi)外先后發(fā)布了預(yù)測冠心病10年發(fā)病風(fēng)險的Framingham風(fēng)險評分(Framingham Risk Score，F(xiàn)RS)[12]、總體CVD風(fēng)險評分(包括ASCVD事件和心力衰竭)[13]、來自歐洲隊列的系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估模型(Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE)[14]、國人評估法[3]、匯總隊列公式[4]等多種評估工具，且有著各自的適用人群。為找到更適合特定人群的評估方法，一些學(xué)者將風(fēng)險評估工具應(yīng)用于隊列研究人群，通過研究風(fēng)險評估工具計算的發(fā)病風(fēng)險與相應(yīng)心血管終點事件發(fā)生之間的關(guān)系，評價其預(yù)測能力[15-16]?；诳陀^條件的限制，一些學(xué)者選擇IMT、頸動脈粥樣硬化斑塊、踝臂指數(shù)(ABI)[17]、運動后心電圖異常[18]等作為CVD替代測量指標(biāo)來比較風(fēng)險評估工具的預(yù)測能力。頸動脈彩色多普勒超聲是目前臨床上評價大血管動脈粥樣硬化常用的檢查方法。研究表明，頸動脈超聲檢測的頸動脈IMT及粥樣硬化斑塊形成與CVD風(fēng)險均明顯相關(guān)，且與頸動脈IMT相比，頸動脈粥樣硬化斑塊可更準(zhǔn)確預(yù)測CVD事件[19-21]。因此，本研究選擇頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，通過比較國人評估法與匯總隊列公式對頸動脈粥樣硬化斑塊的預(yù)測能力，間接反映兩種風(fēng)險評估工具對該人群CVD的預(yù)測能力，目的是找到可更準(zhǔn)確評估健康體檢人群的CVD風(fēng)險的方法。

本研究共納入733例體檢者，其中超重、血脂異常、高血壓、糖尿病發(fā)生率分別為60.3%、44.5%、24.7%、10.2%，吸煙率為22.5%，表明該人群CVD危險因素水平較高，尤其是超重的人數(shù)眾多，頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為29.5%，表明部分人群已存在較嚴重的大動脈粥樣硬化病變。因此，有必要找到更適合該人群的風(fēng)險評估方法，進行CVD總體風(fēng)險評估，加強健康教育，改善生活方式，綜合控制各種危險因素，促進CVD一級預(yù)防，降低CVD事件發(fā)生率。

對所有體檢者分別采用兩種評估方法評估其10年CVD絕對風(fēng)險，匯總隊列公式評估的風(fēng)險明顯高于國人評估法評估的風(fēng)險，匯總隊列公式非低危組檢出率高于國人評估法。究其原因，可能與納入危險因素相關(guān)，2013 ACC/AHA膽固醇指南指出，選擇10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%作為他汀類藥物治療閾值，可見ACC/AHA較國內(nèi)指南推薦更早期進行調(diào)脂治療[9]。本研究體檢者超重、血脂異常、高血壓、糖尿病發(fā)生率及吸煙率均較高，但國人評估法非低危組檢出率僅為5.9%，一方面可能與上述各項危險因素在不同人群聚集程度不同相關(guān)；另一方面與評估工具制定的評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，國人評估法低估了體檢者10年CVD絕對風(fēng)險。

將頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，匯總隊列公式評估體檢者10年CVD絕對風(fēng)險的AUC大于國人評估法。匯總隊列公式較國人評估法可更準(zhǔn)確評估健康體檢人群頸動脈粥樣硬化斑塊，從而間接說明可能更準(zhǔn)確評估CVD事件的10年風(fēng)險。梁大偉等[22]研究顯示，與國人評估法相比，匯總隊列公式高估了部分人的絕對風(fēng)險、理想風(fēng)險，低估了相對風(fēng)險。這與本研究的結(jié)果部分一致，但本研究選擇頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，通過比較AUC更加直觀比較兩種評估方法的預(yù)測能力，得出匯總隊列公式可更準(zhǔn)確預(yù)測該人群CVD風(fēng)險的結(jié)論。

本研究尚存在一定的局限性，橫斷面研究無法觀察到CVD事件，選擇頸動脈粥樣硬化斑塊作為CVD的替代指標(biāo)，可能造成研究結(jié)果的不準(zhǔn)確。選擇健康體檢人群為研究對象，且樣本量不夠大，使其代表性有一定的局限性。但本研究的結(jié)論在臨床上仍有一定的實用價值，為CVD風(fēng)險評估的臨床研究提供了一種新的思路。

總之，CVD是多種危險因素共同作用的結(jié)果，防治實踐中應(yīng)控制CVD總體風(fēng)險，本研究顯示匯總隊列公式可較準(zhǔn)確評估健康體檢人群CVD風(fēng)險，對臨床工作有一定的借鑒作用，然而，有必要進行大規(guī)模的隊列研究，找到更準(zhǔn)確、更個體化的評估方法，做好CVD風(fēng)險評估，促進CVD一級預(yù)防有效進行。

作者貢獻：王芳、于麗平、鐘光珍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；王芳進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、撰寫論文；梁立榮、鐘光珍進行統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；鐘光珍進行中英文修訂；于麗平、鐘光珍負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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ValueofChineseEvaluationMethodVersusPooledCohortEquationsforAssessingthe10-yearRiskofIschemicCardiovascularDiseaseinPopulationUndergoingHealthExamination

WANGFang1,LIANGLi-rong2,YULi-ping1*,ZHONGGuang-zhen1*

1.CardiologyCenter，BeijingChao-YangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China2.DepartmentofClinicalEpidemiologyResearch，BeijingChao-YangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China

ZHONGGuang-zhen,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：zhongguangzhen@hotmail.com

ObjectiveTo determine which one of the two methods,Chinese evaluation method for 10-year risk of ischemic cardiovascular disease(hereinafter referred to as "Chinese evaluation method") proposed in 2011ChineseGuidelinesforPreventionofCardiovascularDiseasesand pooled cohort equations for atherosclerotic cardiovascular diseases(ASCVD) recommended by American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) in 2013(hereinafter referred to as "pooled cohort equations"),can evaluate cardiovascular disease(CVD) risk more accurately for population having health examination.MethodsTotally 733 individuals(40-79 years old,no history of CVD) having health examination in Physical Examination Center,Beijing Chao-Yang Hospital Affiliated to Capital Medical University from April to September 2016 were enrolled.Chinese evaluation method and pooled cohort equations were used to assess their 10-year absolute risk of CVD,respectively.We chose the carotid atherosclerotic plaque as an alternative indicator of CVD.Predicting the 10-year risk of carotid atherosclerotic plaques was supposed to indirectly reflect the values of the two assessment methods for CVD risk.ResultsPooled cohort equations had higher accuracy than Chinese evaluation method in predicting the absolute risk of CVD 〔3.6%(6.6%)vs 1.5%(3.4%),Z=-19.122，P<0.05〕.Taking 7.5% as the value for low-risk threshold of 10-year absolute risk of CVD,participants with 10-year absolute risk value of CVD <7.5% and ≥7.5% could be assigned to low-risk group and non-low-risk group,respectively.The detection rate of low-risk participants of pooled cohort equations and Chinese evaluation method was respectively 73.1%(536/733) and 94.1%(690/733).The detection rate of non-low-risk participants of pooled cohort equations was higher than that of Chinese evaluation method 〔26.9%(197/733) vs 5.9%(43/733),χ2=146.306，P<0.05 〕.As for the prediction of the absolute risk of carotid atherosclerotic plaques,pooled cohort equations had higher area under the receiver operating characteristic(ROC) curve(AUC) value than Chinese evaluation method did {0.770〔95%CI(0.738，0.800)〕 vs 0.717〔95%CI(0.683,0.749)〕，Z=3.935，P<0.05}.ConclusionPooled cohort equations assesses the 10-year risk of carotid plaques more accurately in population having physical examination than Chinese evaluation method，which suggests that it may be more accurate to evaluate the 10-year risk of CVD.Therefore,it is advisable to use pooled cohort equations clinically to identify high-risk groups timely,by which the primary prevention of CVD can be promoted.

Cardiovascular diseases;Risk assessment;Chinese evaluation method;Pooled cohort equations

國家自然科學(xué)基金資助項目(81300148、81470541)

*通信作者：于麗平，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：yhp@medmail.com.cn

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y04

*Correspondingauthor:YULi-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：yhp@medmail.com.cn

2016-12-22；

2017-06-23)

(本文編輯：崔沙沙)

鐘光珍，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：zhongguangzhen@hotmail.com