陜西省試點地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況和滿意度研究

葛高琪，唐 楠，陳兆杰，王晶晶

1.130021吉林省長春市，吉林大學護理學院 2.130021吉林省長春市，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內分泌科

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

陜西省試點地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況和滿意度研究

葛高琪1，唐 楠1，陳兆杰2*，王晶晶1

1.130021吉林省長春市，吉林大學護理學院 2.130021吉林省長春市，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內分泌科

目的了解陜西省試點地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況、服務需求、利用情況及滿意度。方法采用方便抽樣法，根據(jù)調查員家庭所在地，以陜西省試點地區(qū)漢中市圣水鎮(zhèn)、黃官鎮(zhèn)為調查地區(qū)，以當?shù)鼐用駷檠芯繉ο蟆Ｓ?016年7—8月，采用自行設計的調查問卷進行面對面調查。問卷的主要內容為：居民的基本情況，居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求和了解途徑，居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的利用情況，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度和對雙向轉診的評價。共發(fā)放300份問卷，回收有效問卷225份，問卷有效回收率為75.0%。結果居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率為91.1%(205/225)。對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診服務項目知曉率較高的3項為：每年一次免費體檢、建立和管理居民健康檔案、雙向轉診報銷比例，知曉率分別為83.6%(188/225)、56.0%(126/225)、53.8%(121/225)。不同年齡、職業(yè)、自覺健康狀況的居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。72.9%(164/225)的居民認為家庭醫(yī)生簽約服務項目已經能基本滿足需求；居民對家庭醫(yī)生簽約服務需求率最高的項目為定期體檢(81.3%，183/225)，最主要的了解途徑為醫(yī)務人員講解(36.0%，81/225)。89.3%(201/225)的居民贊成基層首診制度，86.2%(194/225)的居民表示看病會首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。滿意度最高的方面是服務態(tài)度，非常滿意者占18.2%(41/225)，比較滿意者占66.2%(149/225)。認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診非常及時、比較及時者分別占21.3%(48/225)、70.7%(159/225)；認為上級醫(yī)院響應非常及時、比較及時者分別占22.7%(51/225)、62.6%(141/225)。結論居民對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診總體知曉水平和滿意度較高。家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診在一定程度上起到了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診率、緩解大醫(yī)院就診壓力的作用，值得推廣。

家庭醫(yī)生式服務；簽約；雙向轉診；知曉；滿意度；陜西

葛高琪，唐楠，陳兆杰，等.陜西省試點地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況和滿意度研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(28)：3493-3497.[www.chinagp.net]

GE G Q,TANG N,CHEN Z J,et al.Residents′ awareness and satisfaction of family doctor services and two-way referral in two pilot towns of Shaanxi Province[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3493-3497.

隨著我國人口老齡化進程的加快，慢性病患病人數(shù)不斷增加，社會醫(yī)療負擔加重，需求與供給的矛盾也逐漸顯現(xiàn)[1]。美國等發(fā)達國家的成熟經驗證實，家庭醫(yī)療服務制度可以促進衛(wèi)生資源利用最大化、優(yōu)化群眾就醫(yī)流向、緩解大醫(yī)院就診壓力并有效降低國家醫(yī)療負擔[2]。我國國務院醫(yī)改辦發(fā)布的《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)中指出，家庭醫(yī)生簽約服務是居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，鼓勵和引導居民就近簽約。居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務[3]。國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中將分級診療模式概括為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”[4]。2015年陜西省部分地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務試點工作，為推動家庭醫(yī)生簽約服務和分級診療模式的實施，逐步實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，陜西省部分地區(qū)自2016-01-01起開始了家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診相結合的實踐探索。目前國內關于家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診相結合的研究較少。本研究以陜西省部分試點地區(qū)居民為調查對象，了解其對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉和滿意度情況，旨在評價雙政策并行的實施效果，為政策制度和完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，根據(jù)調查員家庭所在地，選取陜西省試點地區(qū)漢中市圣水鎮(zhèn)、黃官鎮(zhèn)為調查地區(qū)，選取當?shù)鼐用駷檠芯繉ο?。納入標準：(1)在當?shù)鼐幼?年及以上；(2)年齡≥18歲；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)調查日外出的居民；(2)存在智力、交流障礙或精神疾病的居民。

1.2 研究方法 于2016年7—8月，采用自行設計的調查問卷進行面對面調查。問卷的主要內容為：(1)居民的基本情況，包括性別、年齡、學歷、職業(yè)、家庭月收入、自覺健康狀況、參加醫(yī)保類型；(2)居民對家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診的知曉情況，分為“非常了解”“比較了解”“不太了解”“不了解”，其中以“非常了解”和“比較了解”為“知曉”；(3)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求和了解途徑；(4)居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的利用情況；(5)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度和對雙向轉診的評價(包括對基層醫(yī)院轉診和上級醫(yī)院響應兩個方面)。共發(fā)放300份問卷，回收有效問卷225份，問卷的有效回收率為75.0%。

1.3 質量控制方法 在調查問卷設計方面，結合相關專業(yè)知識，經閱讀各級政府及相關部門頒發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務與雙向轉診相關的政策文件、文獻后，確定調查內容。問卷各條目設計完成后，邀請專家進行修改與審閱，經過專家指導及調查小組的討論，反復修改，最終確立調查問卷。在調查實施方面，正式調查前由調查小組組長擔任調查員，隨機選取30例居民進行預調查，Cronbach′s α系數(shù)為0.707，分半信度為0.843，提示問卷具有較好的信效度。另外，調查小組成員經統(tǒng)一培訓后，提前抵達調查地區(qū)，與試點地區(qū)負責人取得聯(lián)系，介紹調查目的和意義，取得負責人的配合并確定最終調查時間。調查開始前向調查對象介紹本次調查的目的和意義，統(tǒng)一指導其正確填寫問卷，問卷當場發(fā)放與收回。

2 結果

2.1 居民的基本情況 225例居民中，女占56.4%；年齡18～73歲，平均年齡(42.4±9.7)歲，年齡≥51歲者占35.5%；小學及以下學歷者占41.3%；農民占66.2%；家庭月收入≤2 000元者占53.3%；自覺健康狀況優(yōu)者占39.1%；參加新農合者占89.8%(見表1)。

表1 居民的基本情況(n=225)

注：a其他：包括教師、職員、公務員、管理人員、個體經營者、無業(yè)、家務；b自覺健康狀況：優(yōu)指自我感覺非常健康，良指自我感覺總體健康，差指有慢性病或經?；疾　⒆晕腋杏X非常不健康

2.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉情況 居民簽約率為96.0%(216/225)；居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率為91.1%(205/225)。對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診服務項目知曉率較高的3項為：每年一次免費體檢(83.6%)、建立和管理居民健康檔案(56.0%)、雙向轉診報銷比例(53.8%，見表2)。不同性別居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡、職業(yè)、自覺健康狀況的居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求和了解途徑 72.9%(164/225)的居民認為家庭醫(yī)生簽約服務項目已經能基本滿足需求；居民對家庭醫(yī)生簽約服務服務項目需求率較高的前3項為：定期體檢(81.3%)、健康教育講座(61.8%)、提供家庭醫(yī)療服務(48.4%，見表4)。居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的了解途徑包括醫(yī)務人員講解、宣傳欄、橫幅、宣傳手冊、廣播電視等，其中前3項為居民最主要的了解途徑，分別有36.0%(81/225)、30.2%(68/225)、21.8%(49/225)的居民通過這3種途徑了解。

2.4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診利用情況 89.3%(201/225)的居民贊成基層首診制度，10.7%(24/225)表示不贊成。86.2%(194/225)的居民表示就診會首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，13.3%(30/225)的居民選擇去簽約醫(yī)生處就診，52.9%(119/225)的居民選擇熟悉的醫(yī)生或當天值班醫(yī)生。13.8%(31/225)的居民選擇去縣級以上醫(yī)院就診。居民不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要原因為：38.2%(86/225)認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生技術水平低、33.8%(76/225)認為基礎設施和設備差、19.1%(43/225)認為藥品種類少、8.9%(20/225)認為就醫(yī)環(huán)境差。

表2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診服務項目的知曉率(n=225)

Table2 Awareness of the family doctor services and two-way referral among residents

服務項目例數(shù)知曉率(%)每年一次免費體檢18883.6建立和管理居民健康檔案12656.0雙向轉診報銷比例12153.8慢性病管理11651.6健康咨詢及管理10747.6疾病診療9843.6門診預約4620.4轉診上級醫(yī)院4520.0上門送藥、換藥、特診4118.2增加慢性病藥物種類135.8

表3 不同基本情況的居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉率比較

Table3 Comparison of the awareness rate of family doctor services and two-way referral among residents with different baseline characteristics

基本情況例數(shù)知曉率(%)χ2值P值性別0.0190.536 男9889(90.8) 女127116(91.3)年齡(歲)8.3890.039 ≤303634(94.4) 31～405149(96.1) 41～505855(94.8) ≥518067(83.8)學歷1.3530.508 小學及以下9383(89.2) 初中8981(91.0) 高中及以上4341(95.3)職業(yè)9.1410.010 工人①2016(80.0) 農民②149133(89.3) 其他③5656(100.0)ab家庭月收入(元)5.2350.073 ≤2000120106(88.3) 2001～40009591(95.8) >4000108(80.0)自覺健康狀況9.4800.009 優(yōu)①8883(94.3) 良②7764(83.1) 差③6058(96.7)b醫(yī)保形式0.1240.725 新農合202184(91.1) 非新農合2321(91.3)

注：與①比較，aP<0.017；與②比較，bP<0.017

表4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務服務項目的需求率(n=225)

90.7%(204/225)的居民認為去二、三級醫(yī)院就診時需要經過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診，但只有32.4%(73/225)的居民有過從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診到二、三級醫(yī)院的經歷。72.0%(162/225)比較信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建議的轉診方案。在轉診過程中僅21.3%(48/225)的居民會選擇自己的簽約醫(yī)生進行轉診，36.0%(81/225)的居民通過普通門診醫(yī)生進行轉診，66.7%(150/225)認為由家庭醫(yī)生進行轉診或由普通門診醫(yī)生進行轉診對自身轉診進程無影響。

2.5 居民對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度和對雙向轉診運行效果的評價 對服務態(tài)度非常滿意的居民占18.2%，比較滿意者占66.2%；對報銷比較和藥品價格不太滿意者分別占41.8%、38.7%(見表5)。認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診非常及時、比較及時、不太及時、嚴重延誤病情者分別占21.3%(48/225)、70.7%(159/225)、8.0%(18/225)、0；認為上級醫(yī)院響應非常及時、比較及時、不太及時、嚴重延誤病情者分別占22.7%(51/225)、62.6%(141/225)、14.7%(33/225)、0。

表5 居民對家庭醫(yī)生服務的滿意度〔n(%)〕

3 討論

3.1 居民對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診的總體知曉率較高 本研究結果顯示，居民對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診的總知曉率較高，為91.1%。服務項目知曉率較高的為每年一次免費體檢、建立和管理居民健康檔案、雙向轉診報銷比例，而上門送藥、換藥、特診及增加慢性病藥物種類等項目的知曉率較低，其中增加慢性病藥物種類的知曉率僅5.8%。建議將知曉率較低的項目作為以后對居民宣傳教育的重點，使居民全面了解家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診的相關知識，從而增加居民的知曉率和簽約率。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡、職業(yè)、自覺健康狀況的居民對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診的知曉情況有差異。年齡≥51歲的居民知曉率偏低，可能與其不太關注政策變化，接觸外界信息的途徑較少有關。從事教師、職員、公務員或管理人員、個體經營者等職業(yè)的居民知曉率高于農民和工人，這可能與其經濟收入水平較高、對醫(yī)療政策及自身健康狀況的關注度更高有關。自覺健康狀況差的居民知曉情況較健康狀況良的居民高，可能因為健康狀況較差的居民在醫(yī)療機構就診的經歷較多，特別是患有慢性病的居民可能長期依賴藥物治療，醫(yī)療費用較高，從而對醫(yī)療費用報銷和其他服務項目的關注度更高。因此，以后應加大對年齡較大、職業(yè)為農民/工人、健康狀況較好的居民的宣傳力度，進而提高這類人群對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的知曉情況。

3.2 居民對家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診的了解途徑和需求分析 本研究結果顯示，居民主要通過醫(yī)務人員講解、宣傳欄、橫幅這3種途徑了解家庭醫(yī)生簽約和雙向轉診。但居民知識來源途徑較為單一，以后應加強電視媒體、公益廣告等方面的宣傳力度，使宣傳形式的多樣化。在服務需求方面，需求率較高的是定期體檢(81.3%)、健康教育講座(61.8%)、提供家庭醫(yī)療服務(48.4%)。這一結果與袁立等[5]對上海市居民的調查結果存在差異，上海市城市居民需求最高的服務項目為優(yōu)先獲得疾病康復指導(86.0%)，而本研究結果顯示，居民對康復服務需求率僅為13.3%。這可能與人群特征不同有關，上海市是國家一線城市，經濟比較發(fā)達，居民文化素質及生活質量均較高，而本研究調查地區(qū)為圣水鎮(zhèn)和黃官鎮(zhèn)，經濟欠發(fā)達，居民年齡較高且以農民為主。因此，關注醫(yī)療服務的重點也有所差異。

3.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務和雙向轉診的利用情況及滿意度分析 本研究結果顯示，89.3%的居民贊成基層首診制度，86.2%的居民愿意首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，高于烏魯木齊市社區(qū)居民73.4%的社區(qū)首診意愿[6]。但僅有13.3%的居民選擇去簽約醫(yī)生處就診，低于韓燕妮等[7]對上海市區(qū)居民的調查結果(66.3%)。13.8%的居民選擇去縣級以上醫(yī)院就診，居民不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要原因是認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術水平低、基礎設施和設備差、藥品種類少、就醫(yī)環(huán)境差，與石亞麗等[8]研究結果一致。因此，應加強家庭醫(yī)生隊伍建設，提高家庭醫(yī)生專業(yè)素質，加強對家庭醫(yī)生各方面知識和技能的培訓，提高居民對家庭醫(yī)生醫(yī)療水平的信任度[9]；推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享，縮小基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院的差距[10]。本研究結果顯示，90.7%的居民認為去二、三級醫(yī)院就診時需要經過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診，在轉診過程中僅21.3%會選擇通過簽約醫(yī)生進行轉診，即居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診服務需求較高，但通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)轉診的居民較少，說明家庭醫(yī)生在雙向轉診中的參與度較低。這可能與醫(yī)務人員的工作性質、時間及居民習慣等有關。

本研究結果顯示，居民對家庭醫(yī)生服務態(tài)度的滿意度較高，而對報銷比例和藥品價格滿意度較低。而沈堅珍[11]研究結果顯示，上海市青浦區(qū)華新鎮(zhèn)的居民滿意度最高的項目是服務便捷性，最不滿意的是預約/轉診。分析原因可能為調查地區(qū)經濟落后，居民收入較低且留守居民較多，老年居民大多患有慢性病，醫(yī)療經濟負擔重，對報銷比例和藥品價格的要求較高。在雙向轉診方面，認為轉診非常及時和比較及時的居民較多，沒有居民提出因轉診而嚴重延誤病情的問題，說明在雙向轉診運行效果方面，居民總體評價較高。

作者貢獻：葛高琪負責試驗設計與實施，撰寫論文、成文并對文章負責；唐楠、王晶晶負責試驗實施、評估、資料收集；陳兆杰負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Residents′AwarenessandSatisfactionofFamilyDoctorServicesandTwo-wayReferralinTwoPilotTownsofShaanxiProvince

GEGao-qi1,TANGNan1,CHENZhao-jie2*,WANGJing-jing1

1.SchoolofNursing,JilinUniversity,Changchun130021,China2.DepartmentofEndocrinology，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China

ObjectiveTo understand residents′ awareness and satisfaction of family doctor service and two-way referral through investigating their situation of visiting family doctors and demand for family doctor services in two pilot towns in Shaanxi Province.MethodsUsing the convenience sampling,local residents from Shengshui Town and Huangguan Town in Hanzhong City of Shaanxi Province were recruited according to the locations of investigators.Residents were interviewed face to face with a self-designed questionnaire from July to August of the year 2016.The main contents of the questionnaire were the baseline characteristics of residents,residents′ awareness of family doctor service and two-way referral,residents′ demand for family doctor services,ways they get information about family doctor services,residents′ situation of visiting family doctors and asking for the two-way referral,residents′ satisfaction of family doctor services,and residents′ evaluation of the two-way referral.A total of 300 questionnaires were distributed and 225 effective questionnaires were collected.The effective recovery rate was 75.0%.ResultsThere were 91.1%(205/225) of the residents who knew the family doctor services and two-way referral.Top three service projects with the highest awareness rate were annual free medical examination〔83.6%(188/225)〕,the establishment and management of health records〔56.0%(126/225)〕 and reimbursement ratio of two-way referral〔53.8%(121/225)〕.There were significant differences among residents with different age,occupation and self-health status in residents′ awareness rate of the family doctor services and two-way referral(P<0.05).And 72.9%(164/225) of residents believed that the current service projects of family doctors could meet their basic needs.The service project with the highest demand rate〔81.3% (183/225)〕 was regular medical examination,and the main way the residents got information about family doctor services〔36.0% (81/225)〕 was the introduction of medical staff.In addition,89.3%(201/225)of the residents were in favor of initial diagnosis in primary health care institutions,and 86.2%(194/225) of the residents preferred to visit doctors in primary health care institutions.The most satisfying service project was service attitude.Moreover,18.2%(41/225) of the residents were satisfied with the service attitude very much,and 66.2%(149/225) of the residents were satisfied with the service attitude.The residents who thought the referral to superior hospitals from the primary health care institutions was carried out in a more timely manner accounted for 21.3%(48/225),and 70.7%(159/225)of the residents thought the referral to superior hospitals was carried out in time.The residents who thought the superior hospitals took more timely action on the referral accounted for 22.7%(51/225),and 62.6%(141/225)of the residents thought the superior hospitals took action on the referral timely.ConclusionThe residents′ awareness and satisfaction of the family doctor services and two-way referral are both in a high level.Family doctor services and two-way referral plays an important role in increasing the initial diagnosis rate in primary health care institutions and relieving the treatment pressure of large hospitals,which makes it deserve to be promoted in the future.

Family doctor services;Signing a contract;Two-way referral;Awareness;Satisfaction;Shaanxi

*通信作者：陳兆杰，主任護師，碩士生導師；E-mail：1097147280@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.009

*Correspondingauthor:CHENZhao-jie,Chiefsuperintendentnurse，Mastersupervisor;E-mail:1097147280@qq.com

2017-05-26；

2017-08-29)

(本文編輯：石敏杰)