我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的研究現(xiàn)狀

潘公益，楊 燁

200092 上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

·熱點(diǎn)研究·

我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的研究現(xiàn)狀

潘公益，楊 燁*

200092 上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

構(gòu)建家庭醫(yī)生制度是我國新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，自2011年正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度以來，如何建立一套高效的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式就成了重中之重。本文介紹并分析了自2011年以來上海市及國內(nèi)其他地區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，認(rèn)為全科醫(yī)生數(shù)量較少、具有廣大群眾基礎(chǔ)的傳統(tǒng)中醫(yī)藥未能良好融入家庭醫(yī)生式服務(wù)仍然是目前工作的主要困境，各地仍應(yīng)在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制、人員職責(zé)及分工等方面進(jìn)行深入探索和創(chuàng)新。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；團(tuán)隊(duì)；服務(wù)模式；綜述

潘公益，楊燁.我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(28)：3457-3462.[www.chinagp.net]

PAN G Y,YANG Y.The current situation of family doctor team services mode[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3457-3462.

家庭醫(yī)生的概念最早出現(xiàn)在英國，是指接受過全科醫(yī)學(xué)這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的醫(yī)生，其可以提供綜合健康問題解決建議，并具備常見健康問題獨(dú)立處理能力，可以為家庭的每位成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維護(hù)及預(yù)防服務(wù)。構(gòu)建家庭醫(yī)生制度是我國新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，2017年5月國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)基層函〔2017〕164號(hào))，指出要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，明確團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)分工，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員合作，形成團(tuán)隊(duì)合力。自家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)這一服務(wù)形式確立以來，全國各地均在團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式方面進(jìn)行了積極探索。本文旨在介紹2011年至今我國較為典型的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，重點(diǎn)介紹上海市的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，以為我國其他地區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的進(jìn)一步推廣和建設(shè)提供參考。

1 上海市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

上海市是我國最早引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)之一，家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是上海市醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，也是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第二次革命。潘毅慧等[1]采用SWOT分析對(duì)上海市開展家庭醫(yī)生制度的內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行了綜合探討，認(rèn)為上海市實(shí)施家庭醫(yī)生制度的優(yōu)勢在于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、服務(wù)功能不斷優(yōu)化、服務(wù)利用度較高、信息化建設(shè)成熟、人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)，劣勢在于家庭醫(yī)生數(shù)量不足、對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)接受度不高、居民對(duì)簽約顧慮較多、簽約服務(wù)效果較差，而機(jī)遇在于新醫(yī)改的要求、老年居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的需求、全科醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)一步規(guī)范，挑戰(zhàn)在于缺乏市級(jí)層面配套措施、相關(guān)部門支持不足、缺乏相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。2011年上海市正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度，并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)展開，目前已經(jīng)形成多種具有特色的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

1.1 “長寧模式” 長寧區(qū)是上海市第一批試點(diǎn)區(qū)域，“長寧模式”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士及1名公共衛(wèi)生醫(yī)生組成。其中，全科醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)主體，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)簽約家庭成員的健康管理，并為其提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助和支撐全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完成家庭健康管理服務(wù)和團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的文書及其他工作(見圖1)[2]?！伴L寧模式”以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為切入口實(shí)施簽約服務(wù)，90%以上的居民家庭對(duì)該模式下的家庭醫(yī)生工作感到滿意[3]?！伴L寧模式”以全科醫(yī)生為主體，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民的“伙伴”式關(guān)系；而人力資源緊缺、缺乏量化考核指標(biāo)、規(guī)范文件滯后是其面臨的主要問題和挑戰(zhàn)[4]。

注：CDC=疾病預(yù)防控制中心

圖1 “長寧模式”下家庭醫(yī)生服務(wù)與組織管理框架

Figure1 Family physician service and organizational management framework of "Changning mode"

1.2 “12345”模式 在“12345”模式中，城區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士組成；農(nóng)村的服務(wù)團(tuán)隊(duì)則由1名全科醫(yī)生、1名村衛(wèi)生室醫(yī)生組成，利用村衛(wèi)生室醫(yī)生長期生活在當(dāng)?shù)?、熟悉?dāng)?shù)貙?shí)際情況等特點(diǎn)，開展家庭醫(yī)生簽約、預(yù)約轉(zhuǎn)診等工作[5]。“12345”模式在城鎮(zhèn)結(jié)合型社區(qū)取得了一定成效，團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生如同大腦，村衛(wèi)生室醫(yī)生如同四肢，各自發(fā)揮功能，大大提高了工作效率。該模式實(shí)施后，村民的簽約率達(dá)到100.0%、服務(wù)利用率達(dá)到46.8%、家庭醫(yī)生服務(wù)理念知曉率達(dá)到98.1%、居民滿意度達(dá)到95.7%，均高于青浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委的要求，但仍存在家庭醫(yī)生匱乏、激勵(lì)機(jī)制不完善、雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)不到位、信息化建設(shè)落后等問題的困擾[5]。

1.3 全科助理員模式 當(dāng)前社區(qū)老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長，面對(duì)全科醫(yī)生相對(duì)缺乏的情況，汪洋等[6]在浦東新區(qū)濰坊社區(qū)開展了全科助理員模式的探索。該模式中，由工作時(shí)間較長、溝通能力強(qiáng)、社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師作為全科助理員，主要負(fù)責(zé)建檔管理、門診預(yù)約、患者健康教育以及作為全科醫(yī)生和簽約對(duì)象的紐帶作用。試點(diǎn)階段，助理員與全科醫(yī)生1︰1配比，協(xié)助全科醫(yī)生參與簽約服務(wù)；推進(jìn)階段，每3個(gè)全科團(tuán)隊(duì)配備2名助理員，助理員和團(tuán)隊(duì)以2︰1配比，2名助理員各自在中心或站點(diǎn)協(xié)助簽約。在全科助理員模式試運(yùn)行的1年間，與未匹配助理員的全科醫(yī)生相比，匹配助理員的全科醫(yī)生人均累計(jì)簽約人數(shù)增加46.38%、預(yù)約門診人次增加141.41%、簽約新發(fā)高血壓患者數(shù)增加229.64%、雙向轉(zhuǎn)診人次增加179.82%[6]。通過該模式，全科助理員成為全科醫(yī)生的有力助手參與到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，推動(dòng)并促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效能的提升，居民滿意度較高。

1.4 “全科健康助理”模式 金山地區(qū)屬于上海市遠(yuǎn)郊，也是上海市九大市級(jí)工業(yè)區(qū)之一。吳歡云等[7]通過“全科健康助理”模式，探索總結(jié)出一套適合城市遠(yuǎn)郊社區(qū)的家庭醫(yī)生責(zé)任制的運(yùn)行模式。該模式以全科醫(yī)生為核心，其他醫(yī)務(wù)人員為一級(jí)健康助理，鄉(xiāng)村醫(yī)生為二級(jí)健康助理，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名一級(jí)健康助理、1名二級(jí)健康助理組成，分片包干、責(zé)任到人，充分發(fā)揮了鄉(xiāng)村醫(yī)生深入遠(yuǎn)郊地區(qū)、熟悉當(dāng)?shù)厍闆r的特點(diǎn)。除做好基本的家庭醫(yī)生服務(wù)外，團(tuán)隊(duì)還為行動(dòng)不便的居民提供上門診療、代配藥、免費(fèi)家庭病床等基本醫(yī)療服務(wù)。通過該模式，居民簽約率達(dá)到73.5%，簽約居民的健康檔案建檔率達(dá)到100.0%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合滿意度調(diào)查得分達(dá)到94.4分；但該模式仍然存在家庭醫(yī)生緊缺、待遇偏低，服務(wù)半徑較大等問題[7]。

1.5 公共衛(wèi)生服務(wù)模式 吳燕等[8]對(duì)3種公共衛(wèi)生服務(wù)模式的人力成本、工作效率及服務(wù)效果進(jìn)行了比較分析。其中，模式1為借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、依托全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理的傳統(tǒng)型服務(wù)模式。家庭醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，在診療過程中參與少量公共衛(wèi)生服務(wù)，主要以高血壓、糖尿病、腫瘤患者的隨訪管理為主；大部分公共衛(wèi)生服務(wù)主要由團(tuán)隊(duì)中的公共衛(wèi)生人員、護(hù)士及其他人員共同完成。模式2為依托家庭醫(yī)生/公共衛(wèi)生外包中心協(xié)同管理的漸進(jìn)型服務(wù)模式。由家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)(家庭醫(yī)生及其醫(yī)生助理)直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如居民健康檔案建檔、慢性病管理、健康教育等；而另一部分公共衛(wèi)生服務(wù)則作為家庭醫(yī)生長期外包項(xiàng)目由公共衛(wèi)生外包中心(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立，由公共衛(wèi)生人員、護(hù)士及其他人員組成)提供。模式3為依托全科醫(yī)生/醫(yī)生助理小團(tuán)隊(duì)管理的激進(jìn)型服務(wù)模式，即所有公共衛(wèi)生服務(wù)均由家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)提供。研究結(jié)果表明，在人力成本相同的情況下，模式2的服務(wù)效率、效果較好，模式3的慢性病管理服務(wù)開展較好，但總體而言模式2提供的服務(wù)更均衡。

1.6 其他服務(wù)模式 在2017年1月“上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建”專家主題研討會(huì)上，王玲、張?zhí)鞎细攀隽松虾Ｊ屑彝メt(yī)生制度構(gòu)建的整體情況，將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要突破口，建立了“1+1+1”簽約模式，即“1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約；易春濤介紹了徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“全專結(jié)合”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，通過家庭醫(yī)生服務(wù)與“市中醫(yī)科特色舒緩療護(hù)”結(jié)合、康復(fù)科與市六院“骨質(zhì)疏松?？啤苯Y(jié)合等方式開展家庭醫(yī)生服務(wù)，通過“送出去、請(qǐng)進(jìn)來”做實(shí)社區(qū)特色小?？?，截至2016年9月已累計(jì)簽約慢性病長處方(予以高血壓、糖尿病患者1次/2個(gè)月的處方藥用量)3 534人；王劍波介紹了田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，明確“誰簽約誰服務(wù)”的簽約形式，通過該模式已簽約8 302人，保證了家庭醫(yī)生功能的真正實(shí)現(xiàn)；楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則采用“五'合'模式”，即通過縱橫結(jié)合(街道市政-居委會(huì)-樓組)、中西融合(中醫(yī)全科醫(yī)生加入到家庭醫(yī)生隊(duì)伍)、全專結(jié)合(建立社區(qū)?？崎T診，與二三級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道)、醫(yī)藥聯(lián)合(與藥企合作)、服務(wù)綜合(定點(diǎn)預(yù)約門診、定點(diǎn)咨詢、健康教育、定點(diǎn)健康檢測)這五個(gè)“合”來推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)[9]。

2 我國其他地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

2.1 北京市豐臺(tái)區(qū) 北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同服務(wù)模式，該模式對(duì)轄區(qū)內(nèi)15個(gè)居委會(huì)組建了15個(gè)團(tuán)隊(duì)，各團(tuán)隊(duì)公開選拔團(tuán)隊(duì)長，團(tuán)隊(duì)長與隊(duì)員采用雙向選擇的方式組建團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員、康復(fù)人員、心理咨詢師、健康志愿者等。該模式將居民分為四類三級(jí)。根據(jù)健康狀況分為四類：第一類為健康人群、第二類為亞健康人群、第三類為慢性病人群、第四類為高危或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者/特殊患者。根據(jù)服務(wù)需求分為三級(jí)：第一級(jí)為不愿接受主動(dòng)上門健康管理的居民，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以電話或信件隨訪為主；第二級(jí)為愿意接受上門健康管理的居民，為其建立健康檔案并發(fā)放健康聯(lián)系卡，以便隨時(shí)聯(lián)系；第三級(jí)為需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供上門服務(wù)的居民，在為其建立健康檔案的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)電子簽約和慢性病隨訪。該模式開展之后，社區(qū)居民的就診率高達(dá)74.3%，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率達(dá)到76.7%，慢性病管理率達(dá)到73.7%[10]。另外，對(duì)于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足的問題，方莊社區(qū)通過動(dòng)員和招募志愿者加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)來解決，同時(shí)促進(jìn)了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解[10]。

2.2 天津市H區(qū) 王紅偉等[11]以業(yè)務(wù)流程再造(BPR)為理論基礎(chǔ)，重新梳理了天津市H區(qū)下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的各人員責(zé)任分工。通過調(diào)整團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，從而改變了原團(tuán)隊(duì)成員責(zé)任不明確、專業(yè)化分工不足等問題，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)間、團(tuán)隊(duì)成員間的溝通協(xié)作。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)門診、上門訪視、家庭出診、家庭康復(fù)指導(dǎo)，建立并更新健康檔案，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診和會(huì)診服務(wù)，開展健康教育，老年人、慢性病患者的健康管理；協(xié)助公共衛(wèi)生人員開展傳染病和突發(fā)衛(wèi)生事件報(bào)告。公共衛(wèi)生人員則以國家11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，為轄區(qū)居民提供健康教育、婦幼兒童保健、疫苗接種等預(yù)防保健工作。護(hù)士主要負(fù)責(zé)協(xié)助公共衛(wèi)生人員開展健康教育活動(dòng)；配合全科醫(yī)生提供診療護(hù)理服務(wù)；協(xié)助對(duì)健康檔案進(jìn)行更新、補(bǔ)充及管理；協(xié)助中醫(yī)醫(yī)生提供中醫(yī)預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)(見圖2、3)。中醫(yī)醫(yī)生除提供中醫(yī)藥預(yù)防保健和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還需要承擔(dān)社區(qū)公共服務(wù)中的中醫(yī)藥服務(wù)部分。但由于該流程再造時(shí)間有限，并未對(duì)流程再造前后的服務(wù)量和居民滿意度進(jìn)行分析。

2.3 重慶市 針對(duì)重慶市12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心159例社區(qū)護(hù)士和105例全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士在服務(wù)過程中既有分工又有協(xié)作，但二者在健康教育、計(jì)生技術(shù)指導(dǎo)等方面分工不明確[12]。護(hù)理和醫(yī)療是兩個(gè)既相對(duì)獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)的學(xué)科體系，在提供醫(yī)療服務(wù)方面，二者有著不同的工作側(cè)重點(diǎn)。社區(qū)護(hù)士側(cè)重于為社區(qū)居民提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)包括多種形式的知識(shí)宣傳、傳染病資料管理、兒童計(jì)生免疫等工作；而全科醫(yī)生則應(yīng)側(cè)重于篩查和診斷疾病、流行病學(xué)調(diào)查及社區(qū)居民死因調(diào)查；對(duì)于收集社區(qū)不同居民的資料、建立健康檔案及動(dòng)態(tài)管理、進(jìn)行健康體檢、開展隨訪等工作，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員共同完成。

圖2 服務(wù)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作管理流程圖(原)

Figure2 Original social division of labor and cooperation management flow chart of family physician service teams

圖3 服務(wù)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作管理流程圖(新)

Figure3 Present social division of labor and cooperation management flow chart of family physician service teams

2.4 貴州省農(nóng)村地區(qū) 目前家庭醫(yī)生式服務(wù)在城市和發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)取得了一定成效，但在廣大郊縣、農(nóng)村地區(qū)仍存在全科醫(yī)生數(shù)量少、服務(wù)人口多、服務(wù)半徑大、醫(yī)生學(xué)歷低等問題。農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療知識(shí)技術(shù)較為匱乏，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的積極性不高?；谝陨蠁栴}，貴州省大方縣長石鎮(zhèn)試點(diǎn)組建了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以村醫(yī)為基礎(chǔ)，由全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供指導(dǎo)，實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)，從而探討提高偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的途徑。該模式中，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長，成員包括村醫(yī)及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、中醫(yī)、婦幼保健科醫(yī)生和護(hù)士，為居民提供社區(qū)預(yù)防、保健、健康教育、全科醫(yī)療、康復(fù)、中醫(yī)理療及計(jì)生技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)。調(diào)查結(jié)果表明，試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)分高于非試點(diǎn)地區(qū)，其中有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性維度得分均高于非試點(diǎn)地區(qū)[13]。鄉(xiāng)村醫(yī)生長期生活在農(nóng)村，熟悉農(nóng)民的生活方式，掌握與農(nóng)民的溝通技巧，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可以充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)作用和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中堅(jiān)力量作用，從而有效開展各項(xiàng)服務(wù)；同時(shí)也能提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，激發(fā)了村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)潛力。但鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室仍存在藥品種類不全、數(shù)量少等問題，衛(wèi)生服務(wù)提供與居民期望值仍存在差距。

3 慢性病管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

3.1 2型糖尿病管理 既往研究中，將300例使用胰島素治療的2型糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者采用常規(guī)管理方法，觀察組患者采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理通過簽約的方式，為患者開展健康教育知識(shí)專題講座(1次/月)，同時(shí)開展家庭訪視1次/周；公共衛(wèi)生醫(yī)生分別在3、6、9、12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測指標(biāo)匯總。管理過程中，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)指揮、監(jiān)督服務(wù)工作，實(shí)施責(zé)任制管理，統(tǒng)籌安排工作任務(wù)，每月召開例會(huì)進(jìn)行計(jì)劃總結(jié)，加強(qiáng)組員間的溝通與協(xié)作，最終達(dá)到提高工作效率的目的。結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)明顯降低，而對(duì)照組患者僅空腹血糖降低；觀察組患者的胰島素使用規(guī)范、治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，有助于幫助2型糖尿病患者控制血糖水平、規(guī)范胰島素使用、減少低血糖的發(fā)生，提高患者依從性，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.2 老年人健康營養(yǎng)狀況干預(yù) 一項(xiàng)針對(duì)48 875例老年人的研究中，對(duì)照組患者接受常規(guī)管理，觀察組患者接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)中，社區(qū)護(hù)士根據(jù)老年人的健康狀況將其分為健康組、高危病患組及患病組，指定個(gè)性化的健康管理方案，并在家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及老年人間搭建起溝通平臺(tái)，主要針對(duì)老年人日常飲食、常規(guī)治療等方面開展工作。結(jié)果顯示，接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的老年人對(duì)健康營養(yǎng)知識(shí)的掌握率為95.24%，而采用常規(guī)管理的老年人僅為48.57%[15]，可見家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)在社區(qū)老年人健康營養(yǎng)干預(yù)方面有良好幫助。

4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的尚存問題及對(duì)策建議

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革要求，實(shí)施家庭醫(yī)生制度，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵。但是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為一種新的服務(wù)模式目前仍處于探索階段，尤其是在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式、運(yùn)行機(jī)制、人員職責(zé)及分工方面，仍然存在諸多需要改進(jìn)的問題。目前，大部分地區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組成采用經(jīng)典的“1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名公共衛(wèi)生醫(yī)生”模式，但在服務(wù)過程中遇到了各種各樣的問題，如全科醫(yī)生數(shù)量較少、團(tuán)隊(duì)人員分工不明確等。從當(dāng)前關(guān)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的報(bào)道來看，大多只對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式創(chuàng)建前后的服務(wù)量與居民滿意度進(jìn)行了分析，并未對(duì)多種模式的服務(wù)利用率和居民滿意度進(jìn)行橫向?qū)Ρ?。這可能是由于：(1)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的構(gòu)建尚處于探索階段，未形成有效、統(tǒng)一的工作方法；(2)各地區(qū)存在的問題存在差異，如社區(qū)義務(wù)工作者較少、轄區(qū)范圍廣、人口分布不平衡等，故無法形成統(tǒng)一、有效的工作方法。

中醫(yī)藥在社區(qū)中擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)，傳統(tǒng)中醫(yī)的診療模式與家庭醫(yī)生服務(wù)模式存在諸多契合。如家庭醫(yī)生需要為家庭成員提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，既注重整體性、又需要個(gè)體化，中醫(yī)診療的全科特色與此一致；家庭醫(yī)生應(yīng)重視患者的生理病理變化和與行為心理的關(guān)系，這與中醫(yī)學(xué)的“形神合一”不謀而合，中醫(yī)診療將情志調(diào)理融入疾病診治，旨在通過人文關(guān)懷使患者身心共愈。在家庭醫(yī)生制度下，中醫(yī)全科醫(yī)生通過簽約為家庭提供有效的健康教育、保健咨詢，以引導(dǎo)居民自覺培養(yǎng)健康生活方式和精神追求，從而進(jìn)一步提升社區(qū)居民的健康素養(yǎng)。對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的進(jìn)一步發(fā)展方向，筆者認(rèn)為應(yīng)將中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生式服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：潘公益進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、收集資料并撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊燁對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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TheCurrentSituationofFamilyDoctorTeamServicesMode

PANGong-yi,YANGYe*

JiangpuCommunityHealthServiceCenterofYangpuDistrict,Shanghai200092,China

The construction of the family doctor system is an important measure of new medical reforms in China.Since reforms of the family doctor system in 2011,how to set up an effective family doctor team services mode has become a top priority.This study introduces the service modes of the family doctor team in Shanghai and other areas of China.Lack of general physicians and traditional Chinese medicine with a broad mass base can not be well integrated into family doctor services are still main difficulties in service modes of the family doctor team at the present time.It is believed that the operation mechanism,personnel responsibilities and social division of labor of the family doctor team services should be explored and innovated in the near future.

Family doctor services;Team;Service mode;Review

上海市“家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”項(xiàng)目(Jtyszyfw05)

*通信作者：楊燁，副主任醫(yī)師；E-mail：29931461@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.002

*Correspondingauthor:YANGYe,Associatechiefphysician;E-mail:29931461@qq.com

2017-04-12；

2017-09-08)

(本文編輯：王鳳微)