精細化管理在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的實踐研究*

姜曉麗

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇 徐州 221000)

精細化管理在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的實踐研究*

姜曉麗

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇 徐州 221000)

目的 置管過程中采用精細化管理，觀察其預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的臨床效果。方法 2014年4月—2014年12月的109例乳腺癌患者作為對照組，2015年1月—2015年12月的112例乳腺癌患者作為觀察組。將精細化管理應(yīng)用于PICC置管，將PICC置管流程優(yōu)化。比較兩種置管方法導(dǎo)管異位發(fā)生率、患者滿意度。結(jié)果 觀察組的總異位率為9.82%，對照組的異位率為38.53%，觀察組顯著低于對照組；觀察組的滿意度為98.21%，對照組的滿意度為73.39%，觀察組顯著高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 置管前、置管中、置管后的細節(jié)管理，可明顯降低PICC異位至右心房、頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率。

精細化管理；PICC；異位；預(yù)防

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)，因其穿刺危險性低、留置時間長，能預(yù)防和減少化療性靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生，且不受年齡、性別和疾病種類等方面的限制，是腫瘤患者的理想輸液工具。PICC是一項創(chuàng)傷性、風險性較高的護理操作，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致置管失敗或并發(fā)癥的發(fā)生，PICC導(dǎo)管末端最佳位置是上腔靜脈中下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處，即隆突下2個椎體位置[1-2]。PICC導(dǎo)管末端位,不在上腔靜脈內(nèi)即為導(dǎo)管異位，是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，導(dǎo)管異位至右心房或右心室，輕者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等不適，重者可導(dǎo)致心律不齊、心肌損傷或心包填塞[3-4],異位于其他靜脈可引起局部導(dǎo)管回血后堵塞、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥[5]，最終導(dǎo)致非計劃性拔管，增加病人的經(jīng)濟負擔和痛苦。胸部X線射片后發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管異位再進行正位處理，既增加感染機會，又增加護士處理異位導(dǎo)管的壓力。如何保證安全、成功地完成PICC置管過程是靜療護理所面臨的難題之一。精細化管理就是要通過科學(xué)合理的方法和技術(shù)手段，尋找、選擇一條最優(yōu)或較優(yōu)的路徑來實現(xiàn)目標。在路徑確立后再精心細化每一個環(huán)節(jié)，精益求精地完成每一個步驟，最后高質(zhì)量和高效益地實現(xiàn)目標。我科于2015年1月—12月將精細化管理應(yīng)用于112例乳腺癌患者PICC置入過程，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選擇2014年4月—2014年12月的109例乳腺癌患者作為對照組，女，年齡34～67歲，平均年齡(45.5±6.1)歲，體重45～82 kg，平均體重(61.6±6.7)kg。選擇2015年1月—2015年12月的112例乳腺癌患者作為觀察組，女，年齡32～68歲，平均年齡(46.7±6.4)歲，體重44～81kg，平均體重(58.4±7.8)kg。兩組患者年齡、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)患有嚴重心肺疾患及精神疾病；(2)血常規(guī)，凝血功能異常者；(3)不能平臥，置管上肢不能完全外展的患者；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異的患者。

1.2方法

置管者均有5年以上置管經(jīng)驗，置入靜脈均選擇貴要靜脈，置入時體位選擇平臥位，置入導(dǎo)管均選擇4Fr單腔POWERPICC導(dǎo)管，以減少因靜脈選擇、體位、穿刺手法和導(dǎo)管型號帶來的誤差。

1.2.1對照組 測量方法：按照2014年5月1日實施的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定PICC置管步驟進行置管。①核對確認置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；②確認已簽署置管知情同意書；③取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過長需要配合的動作進行指導(dǎo)；④消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20 cm；⑤用生理鹽水預(yù)充導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；⑥在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度；⑦；抽回血，確認導(dǎo)管于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、護士簽名；⑧通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；⑨應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測量雙側(cè)上臂臂圍與置管前對照。

1.2.2觀察組 將精細化管理應(yīng)用于PICC置管，將PICC置管流程優(yōu)化。具體如下：(1)按規(guī)范步驟進行置管的基礎(chǔ)上將步驟③優(yōu)化：預(yù)測置入長度時引進電子胸片標尺測量技術(shù)，即患者平臥，外展手臂90°，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再加上右胸鎖關(guān)節(jié)至氣管隆突下1個椎體的垂直距離。右胸鎖關(guān)節(jié)至氣管隆突下1個椎體的垂直距離可利用電子胸片標尺測量技術(shù)從患者原有胸部X線片上直接測量[6]；(2)將步驟⑥優(yōu)化：操作者送管過程緩慢均勻，留意觀察導(dǎo)管送入是否通暢，導(dǎo)管送至剩余15 cm，助手將超聲探頭置于鎖骨上窩區(qū)域，找到頸內(nèi)靜脈，四指并攏向內(nèi)下按壓頸內(nèi)靜脈近心端直至屏幕顯示血管已閉合[7]，將導(dǎo)管送至預(yù)測長度。再次檢查頸內(nèi)靜脈，若血管內(nèi)有一強回聲亮點，同時脈沖式推注生理鹽水時可見高亮度水流顯影，且隨推注力度強弱而改變[9]，若證實導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，即刻在術(shù)中進行調(diào)整復(fù)位。

1.3觀察指標

PICC置管后利用胸部X線攝片檢查定位，若胸部X線攝片示PICC導(dǎo)管末端在隆突下1～2個椎體，為導(dǎo)管尖端位置準確，其他位置均為導(dǎo)管異位。該研究以一次穿刺成功為準，比較兩種置管方法導(dǎo)管異位發(fā)生率。

1.4數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用軟件Stata12.0處理，采用χ2檢驗，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩種方法導(dǎo)管異位情況的比較

兩組方法對PICC導(dǎo)管異位情況發(fā)生率進行卡方檢驗，結(jié)果表明，觀察組心房異位率為3.7 %，對照組心房異位率為14.68 %，P=0.04，二者顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組頸內(nèi)靜脈異位率為0，對照組頸內(nèi)靜脈異位率為16.96 %，P=0.00，二者顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組的異位率為9.82 %，對照組的異位率為38.53 %，P=0.00，觀察組的異位率顯著低于對照組，二者顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果見表1。

2.2兩種方法患者對護理工作滿意度的比較

比較兩組患者的滿意度，觀察組的滿意度為98.21 %，對照組的滿意度為73.39 %，P=0.00，二者差異顯著。具體結(jié)果見表2。

表1 兩組方法PICC導(dǎo)管異位情況比較

注：P<0.05表明差異顯著。

表2 兩種方法滿意度的比較

注：P<0.05表明差異顯著。

3 討 論

3.1精細化管理在PICC置管過程中減少心房異位的發(fā)生

對照組采用的體外測量方法以第三肋間隙作為導(dǎo)管末端的體表定位，但國外有研究發(fā)現(xiàn)，4.8%～5%的患者第三肋間對應(yīng)上腔靜脈1/3段，2.1%～5%的患者對應(yīng)上腔靜脈與右心房交界處，27%達到右心房[8]因此采用對照組測量易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異位至右心房，這與本研究的結(jié)果相等。

劉倩[9]等對14種體外測量方法中的9個可能影響因素進行多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)僅有胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離被納入，鑒于此我科于2015年將體外測量方法改進，利用X線攝片上標尺測量技術(shù)預(yù)測導(dǎo)管置入長度，右心房異位率僅為3.57%，很大程度減少心房異位的發(fā)生，進而避免血栓、心律失常、心臟穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2精細化管理在PICC置管過程中減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生

臨床上最常見的異位是頸內(nèi)靜脈異位，發(fā)生率高達3%～37%[10]，本研究也證實了這一點。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘狀膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的特點。針對此解剖特點，本研究中助手利用超聲及四指并攏向內(nèi)下按壓頸內(nèi)靜脈近心端直至屏幕顯示血管已閉合；導(dǎo)管置入預(yù)定長度后再次利用血管超聲儀檢查頸內(nèi)靜脈，確保導(dǎo)管沒有進入頸內(nèi)靜脈。經(jīng)過此細節(jié)的改進，觀察組患者達到頸內(nèi)靜脈零異位率。

無論我們的工作還是生活中，都會存在一些細節(jié)上可以改進的地方，精細化管理就是要消除這些細節(jié)上的盲點。本研究通過置管前、置管中、置管后的細節(jié)管理，盡量避免PICC異位至右心房，達到頸內(nèi)靜脈零異位率，但對鎖骨下靜脈、頭臂靜脈的異位的預(yù)防無明顯意義，還有待進一步研究。

[1] Baskin K M, Jimenez R M, Cahill A M, et al. Cavoatrial junction and central venous anatomy: implications for central venous access tip position[J]. JVIR, 2008, 19(3):359-365.

[2] 陳桂英,王慧琴, 趙銳袆. 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位方法的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(10):1037-1039.

[3] M. Camp-Sorrell, Dawn Camp-Sorrell. Access Device Guide lines: Recommendations for Nursing Practice and Education[M]. Oncology Nursing Society, 2011:30.

[4] 宋敏, 喬峰, 劉洪巖, 等. 應(yīng)用PICC化療時相關(guān)并發(fā)癥分析及護理對策[J]. 中國實用護理雜志, 2005, 21(9A):25-26.

[5] Marcy PY, Guiffant G, Flaud P. Cather tip displacements at power PICC CT injection[J]. AJR Am Roentgenol, 2014, 203(6): W742-743.

[6] 姜曉麗,朱明芝, 徐凱，等. 電子胸片標尺測量技術(shù)在預(yù)測經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置入長度的應(yīng)用研究[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 31(35):2702-2704.

[7] 姜曉麗,朱明芝. 橫斷面按壓聯(lián)合血管超聲儀預(yù)防PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的應(yīng)用研究[J].護理研究, 2014, 5(28):1734-1735.

[8] Xing L, Adhikari VP, Liu H, et al. Diagnosis prevention and treatment for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis in breast cancer patients[J]. Asia Pac J Cli Oncol, 2012, 8(3): 12-16.

[9] 劉倩, 王春梅. PICC置入長度的體外測量方法的研究[J]. 護理研究, 2011, 25(11a):2682-2684.

[10] Pittiruti M, Emoli A, Porta P, et al. A prospective, randomized comparison of three different types of valved and non-valved peripherally inserted central catheters[J]. J Vasc Access, 2014, 15(6): 519-523.

The practice of fine management in the prevention of ectopic PICC catheter

JIANG Xiao-li

(Dept.of Thyroid Surgery,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221000,China)

Objective:The fine management process to catheterization, observe the clinical effect of prevention of ectopic PICC. Methods:109 cases of breast cancer patients from April 2014 December 2014 as the control group, 112 cases of breast cancer patients from January 2015 to December 2015 as the observation group. The meticulous management is applied to the PICC tube, PICC tube process optimization. Two kinds of catheterization catheter ectopic rate, patient satisfaction.Results:The total ectopic rate was 9.82% in the observation group, the control group of ectopic rate was 38.53%, the observation group was significantly lower than the control group; The observation group satisfaction was 98.21%, the control group satisfaction was 73.39%, the observation group was significantly higher than the control group, with statistical significance. Conclusion:The catheter,catheter,the details of management after the decrease of PICC ectopic to the right atrium, the incidence of the internal jugular vein.

fine management;PICC;ectopic;prevention

姜曉麗(1982—)，女，江蘇徐州人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

朱明芝，女，本科，主任護師。E-mail:jiang19820729@163.com。

R473

A

1004-7115(2017)10-1162-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.027

2017-07-22)