治療性溝通對鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響*

李冉冉 袁 芳 梁華玲

(山東省腫瘤醫(yī)院放六病區(qū)，山東 濟(jì)南 250017)

治療性溝通對鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響*

李冉冉 袁 芳 梁華玲

(山東省腫瘤醫(yī)院放六病區(qū)，山東 濟(jì)南 250017)

目的 探討用治療性溝通體系對鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響。方法 將72例鼻咽癌患者隨機(jī)分組：實(shí)驗(yàn)組與對照組各36例。對照組給予常規(guī)的健康宣教，實(shí)驗(yàn)組給予治療性溝通系統(tǒng)的干預(yù)。分別于入院當(dāng)天與放療結(jié)束后發(fā)放MUIS-A量表，評價兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感。結(jié)果 兩組患者在干預(yù)前的疾病不確定感及各個維度分值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的疾病不確定感分值低于對照組，其中信息缺乏、不明確性及復(fù)雜性三個維度分值低于對照組(P<0.05—P<0.01)，不可預(yù)測維度分值兩組明顯差異。結(jié)論 治療性溝通系統(tǒng)可以有效地降低鼻咽癌放療患者的疾病不確定感。

鼻咽癌；放療；治療性溝通；疾病不確定感

鼻咽癌是臨床上常見的惡性腫瘤。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[1]。但是，放療會產(chǎn)生一定的副反應(yīng)，如放射性皮膚損傷、放射性口腔粘膜炎、骨髓抑制等，這些副反應(yīng)和疾病本身不僅會給患者帶來不同程度身體的不適及心理壓力，還可能引起患者產(chǎn)生不同程度的疾病不確定感[2-3]。高水平的疾病不確定感，對患者的生活質(zhì)量、適應(yīng)能力、治療及患者的生存期產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]。治療性溝通是以護(hù)理人員為主導(dǎo)，應(yīng)用整體護(hù)理、倫理學(xué)、心理學(xué)及人際溝通等相關(guān)理論和專業(yè)知識，為促進(jìn)患者康復(fù)和積極應(yīng)對治療所采用的一種有針對性的、以對話為主要形式的護(hù)患溝通手段，可以在一定程度上幫助患者解決心理、生理、健康等方面的問題[6]。本次研究采用治療性溝通模式對鼻咽癌放療患者進(jìn)行干預(yù)，為患者提供針對性的信息支持，為患者進(jìn)行疾病知識重構(gòu)，評估治療性溝通對鼻咽癌放療患者疾病不確定感的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年6月至2016年6月在山東省某三甲專科醫(yī)院進(jìn)行鼻咽癌放療的72名患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15～65歲；(2)病理診斷為鼻咽癌；(3)擬接受放射治療(不排除同步化療)；(4)患者無意識障礙，理解力正常，具有良好的語言表達(dá)能力；(5)自愿參加本次研究，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤；(2)既往有心腦肺等重要器官損傷；(3)有認(rèn)知障礙或精神障礙。按方便取樣法，采用按照患者入院的先后順序進(jìn)行編號，序號為奇數(shù)的為對照組，偶數(shù)的實(shí)驗(yàn)組，兩組各36例，兩組的一般資料(P>0.05)(見表1)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2研究工具

疾病不確定感量表 采用許淑蓮[7]教授翻譯住院患者疾病不確定感量表( MUIS-A)的中文自評量表。該量表癌癥患者的內(nèi)容效度為0.9，內(nèi)部一致性信度(Cronbach'α)為0.9。量表共計33條項目，4個維度(不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏、不可預(yù)測)。去除第15條進(jìn)行4個維度計算，總分為32～160分不等。分值越高患者的疾病不確定感水平越高，其中32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160分為高水平。

1.3資料收集

研究人員為經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的N2以上護(hù)理人員。向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者講解研究目的、方法，取得患者同意后，簽訂知情同意書。入院當(dāng)日和放療結(jié)束后發(fā)放MUIS-A。研究人員采用規(guī)范、統(tǒng)一的語言向受試者講解問卷填寫要求后，受試者自行填寫。若不能獨(dú)立完成者，研究人員不加任何暗示讀出問卷項目，受試者做出選擇，研究人員代填。受試者完成問卷填寫后，研究人員現(xiàn)場確認(rèn)無漏項后收回。

1.4干預(yù)方法

兩組患者的護(hù)理干預(yù)均由研究人員執(zhí)行。對照組給予常規(guī)的入院宣教、放療相關(guān)宣教、操作中給予常規(guī)溝通解釋等方式進(jìn)行干預(yù)，研究人員尊重家屬意愿對患者采取回避或面對患者病情。觀察組按照治療性溝通[6]程序進(jìn)行干預(yù)，一般選擇在病房內(nèi)進(jìn)行治療性溝通，若涉及患者隱私，必要時在病區(qū)談話室進(jìn)行。溝通選擇患者無醫(yī)療活動時間段，根據(jù)溝通內(nèi)容確定溝通時長，時間控制在1小時之內(nèi)。治療性溝通的三個子體系在整個實(shí)驗(yàn)過程互相滲透、貫穿始終。具體實(shí)施步驟如下：(1)入院當(dāng)日，以關(guān)系性溝通為主，評價性溝通為輔，研究人員進(jìn)行詳細(xì)的入院宣教，認(rèn)真傾聽患者癥狀、主訴、就醫(yī)經(jīng)過及家庭文化背景等，并做好文字記錄，根據(jù)患者不同的文化程度及接受能力采取不同語言進(jìn)行交談，對患者提出的問題及時反饋，取得患者信任，建立良好的治療關(guān)系，利于進(jìn)一步地治療性溝通。(2)入院第二天，給予詳細(xì)地評估性溝通。研究人員詳細(xì)地閱讀患者病例資料:包括患者的主要癥狀體征、各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理資料報告等，結(jié)合入院當(dāng)天發(fā)放的MUIS-A，再進(jìn)行評估性溝通，此階段詳細(xì)地了解患者的就醫(yī)經(jīng)歷、對疾病的認(rèn)知程度、目前的心理狀態(tài)、對疾病的應(yīng)對的方式、目前想要了解疾病信息及想解決的問題等。溝通結(jié)束后，研究人員整理評估內(nèi)容，根據(jù)患者的意愿、對鼻咽癌的認(rèn)知程度、接受程度及應(yīng)對情況等，同時與家屬充分溝通，向家屬講解告知患者病情的意義及必要性，為制定下一步治療性溝通奠定基礎(chǔ)。(3)依據(jù)評估結(jié)果，在治療性溝通階段研究人員主要溝通內(nèi)容包括①疾病信息支持：根據(jù)患者的接受能力、心理狀態(tài)及主觀意愿為患者提供鼻咽癌疾病知識、治療、放療期間護(hù)理及鼻咽癌的功能鍛煉意義方法等。②應(yīng)對方式：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的心理調(diào)節(jié)，教會患者掌握簡單易于操作的應(yīng)對方法，如：分散注意力、呼吸放松訓(xùn)練、自我對話等。③情感支持：患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒時，鼓勵患者訴說、宣泄，邀請態(tài)度積極的鼻咽癌患者參與患者的溝通，讓患者真正地得到情感釋放。大部分患者在溝通過程中，無法一次性接受大量信息量，因此，一般情況下，每次治療性溝通只設(shè)定一個主題。在進(jìn)行下次治療性溝通前，研究人員再次進(jìn)行詳細(xì)的評估性溝通，根據(jù)評估結(jié)果，靈活地調(diào)整治療性溝通內(nèi)容。關(guān)系性溝通貫串于整個治療性溝通系統(tǒng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感各等級的占比

入組患者72例，干預(yù)前，疾病不確定感高等水平為20例(27.8%)，52例患者為中等水平(72.2%)，無低等水平例數(shù)。干預(yù)后，高等水平2例(2.8%)，中等水平50例(69.4%)，低等水平20例(27.8%)。干預(yù)前后兩組各水平占比情況詳見表2。

表2 干預(yù)前后各組患者不同水平占比

注：各等級水平組間比較對照組P=0.084，實(shí)驗(yàn)組P=0.081

2.2兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感與四維度的對比

兩組患者干預(yù)前的MUIS-A總分及四維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者通過治療性溝通體系干預(yù)后，患者的MUIS-A總分、信息缺乏、不明確及復(fù)雜性三維度得分均低于傳統(tǒng)健康宣教的對照組(P<0.01-P<0.05)。兩組患者的不可預(yù)測維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)UIS-A總分及四維度得分對比

3 討 論

通過本次實(shí)驗(yàn)可以看出：兩組患者在干預(yù)前均存在中高度疾病不確定感，這與范玉英[8]等的研究結(jié)論相一致。分析原因：鼻咽癌雖然是臨床上常見的腫瘤，但是對多數(shù)患者而言，該疾病認(rèn)知較少。鼻咽癌發(fā)生的部位較隱蔽，早期的癥狀、體征不典型，在臨床上容易被誤診、漏診。有些患者疾病確診已經(jīng)到中晚期。就醫(yī)過程中出現(xiàn)的不同程度的癥狀、錯誤的診斷均可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病不確定感。目前，癌癥被人們視為不治之癥，家屬“談癌色變”，部分家屬選擇隱瞞患者病情。家屬的異常言語行為等也可能使患者產(chǎn)生疾病不確定感。放療對患者來說是一種比較陌生的治療方法，對放療治療過程、療效、副反應(yīng)不了解等產(chǎn)生不確定感?；颊呷鄙儆行?、專業(yè)的溝通，亦導(dǎo)致患者缺乏對疾病知識的正確認(rèn)識，從而產(chǎn)生疾病不確定感。

劉洪娟等[3]研究表明疾病不確定感可影響鼻咽癌放療患者的情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面，且呈負(fù)相關(guān)。即疾病不確定感水平越高，患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量越差。因此，臨床工作中護(hù)理人員要關(guān)注且干預(yù)患者的疾病不確定感。Mishel[9]指出護(hù)理干預(yù)的目的不是消除疾病不確定感，而是讓患者有效地管理、適應(yīng)疾病不確定感，并處于較低水平。當(dāng)患者出現(xiàn)疾病不確定感時，可以通過獲取相關(guān)疾病知識，采取行動，從而控制疾病不確定感。通過表二可以看出傳統(tǒng)的健康宣教和治療性溝通為患者提供信息支持，均可以不同程度地降低患者的疾病不確定感，但是實(shí)驗(yàn)組的效果優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析認(rèn)為患者的個體差異，信息需求內(nèi)容、需求量、信息獲取途徑不同，且不同時期，患者的知識需求不同[10-11]。護(hù)理人員在幫助患者有效的管理疾病不確定感前，應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)評估。但傳統(tǒng)的健康教育多流于形式，實(shí)施過程中不注重個性化，宣教內(nèi)容膚淺，且缺少對患者身心狀況較深層次的理解[12]，護(hù)士進(jìn)行健康教育時，不能夠很好的把握患者的心理狀態(tài)、患者的知識需求。治療性溝通系統(tǒng)更注重評估性與互動性[6]，實(shí)驗(yàn)組在實(shí)施過程中，以良好的關(guān)系性溝通為前提，準(zhǔn)確地做好評估性溝通，為患者提供個性化的治療性溝通內(nèi)容。因此，實(shí)驗(yàn)組通過的治療性溝通降低患者的疾病不確定感效果優(yōu)于對照組。

治療性溝通來源于一般性溝通，是對一般性溝通的進(jìn)一步的發(fā)展與深化[13]。溝通內(nèi)容屬于護(hù)理專業(yè)范疇，是一種輔助治療方式，目的是解決患者目前最需要的問題，如信息需求、情感障礙等[14]。朱瑞杰等[15]研究表明，治療性溝通可以有效提高食管癌手術(shù)患者希望水平，重塑患者生活信心。王玉瓊等[16]認(rèn)為患者采用“面對”的應(yīng)對方式，患者生活質(zhì)量與心理健康程度就會提高。因此，研究人員對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行干預(yù)時，與患者家屬充分溝通，告知家屬向患者說明病情的重要性及必要性，鼓勵患者及家屬采用“面對”的應(yīng)對方式對待疾病，依據(jù)患者的疾病不確定感來源，為患者提供疾病信息支持，降低患者對疾病的信息缺乏。在實(shí)施治療性溝通體系過程中，研究人員為患者提供疾病信息支持同時，幫助患者對鼻咽癌的認(rèn)知重構(gòu)，了解疾病放療知識，掌握治療過程中患者需要配合的功能鍛煉及減輕治療副反應(yīng)的方法，并告知其意義，對患者溝通提出的問題詳細(xì)地分析解答，提高患者治療依從性，降低患者對鼻咽癌知識的不明確性及復(fù)雜性。治療溝通過程中，有意識地、有針對性地向患者傳授積極的應(yīng)對方法，并讓患者學(xué)會靈活應(yīng)用，有效地幫助患者管理疾病不確定感[17]。

兩組患者的不可預(yù)測維度干預(yù)前后無顯著性差異。原因一：鼻咽癌的預(yù)后與疾病的病理類型、臨床分期、病灶取活檢頻次、放療技術(shù)等多個因素有關(guān)[1]，在與患者溝通時，只能告知患者可能出現(xiàn)情況，而不能給患者準(zhǔn)確的答復(fù)。原因二：患者在放療中會出現(xiàn)乏力、味覺改變、口咽部疼痛、進(jìn)食困難等放療副反應(yīng)，這些癥狀通過治療護(hù)理等干預(yù)并不能消失或減輕。劉洪娟等[3]認(rèn)為患者癥狀困擾嚴(yán)重，癥狀對患者產(chǎn)生作用，使患者將過多精力集中在疾病上，從而干擾患者的生活，影響患者對疾病的目前與未來評估與判斷。以上兩點(diǎn)導(dǎo)致患者即使通過系統(tǒng)的治療性溝通后也不能做出完全肯定的預(yù)測。

高水平的疾病不確定感對患者的身心狀態(tài)產(chǎn)生著不同程度負(fù)面影響[17]，護(hù)理人員工作中應(yīng)關(guān)注患者的疾病不確定感水平狀態(tài)，并且?guī)椭颊哂行У貙ζ涔芾?。本?shí)驗(yàn)表明治療性溝通降低患者疾病不確定感效果顯著。治療性溝通雖然作為最能體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)價值的護(hù)理行為之一[18]，但是臨床工作中未被廣泛地應(yīng)用。作者認(rèn)為，該溝通模式對護(hù)理人員的專業(yè)知識及心理學(xué)知識要求較高，且實(shí)施過程中需要占用護(hù)士較長的時間。而我國各級醫(yī)院普遍存在護(hù)患比例嚴(yán)重不足，且護(hù)理人員的學(xué)歷水平仍處于較低水平?；谝陨蟽牲c(diǎn)，該模式未能在臨床工作中很好地推廣。作者建議護(hù)理人員可以對患者的疾病不確定感進(jìn)行初篩，處于高水平的患者可以采用治療性溝通系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)。同時，建議護(hù)理人員通過自學(xué)方式不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，提高我國整體護(hù)理水平。

[1] 李寶生，張福泉，羅京偉，等.臨床腫瘤放射治療學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：44-58.

[2] 韓媛，張美芬，等 鼻咽癌病人放療期間的癥狀困擾與應(yīng)對方式的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2010，24(4)：957-959.

[3] 劉洪娟，覃惠英.鼻咽癌住院病人放療期間疾病不確定感、癥狀困擾與情緒的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2011，25(10)：2474-2479.

[4] Wallace M.Uncertainty and quality of life of older men who undergo waiting for Prostate Cancer[J].Prostate Cancer,2003,30(2):303-309.

[5] Lien CY, Lin HR, Kuo IT, et al. Perceived uncertainty, social support and psychological adjustment in older patients with cancer being treated with surgery[J]. J Clin Nurs, 2009,18(16):2311-2319.

[6] 王維利．護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:315-316．

[7] 許淑蓮，黃秀梨，等.疾病不確定感量表之中文版測試[J].護(hù)理研究(臺灣)，1996，4(1)：59-68.

[8] 范玉英，何艷，等.鼻咽癌患者疾病不確定感與社會支持及生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報，2008，15(9)：80-82.

[9] Mishel MH．Uncertainty in illness[J].Image J NursSch,1988，20(4):225-232．

[10] Beckjord EB, Arora NK, McLaughlin W, et al. Health-related information needs in a large and diverse sample of adult cancer survivors: implications for cancer care[J]. J Cancer Surviv, 2008,2(3):179-189.

[11] Eheman CR, Berkowitz Z, Lee J, et al. Information-seeking styles among cancer patients before and after treatment by demographics and use of information sources[J]. J Health Commun, 2009,14(5):487-502.

[12] 支秀芹.知信行模式在慢性阻塞性肺疾病患者呼吸運(yùn)動鍛煉健康教育中的應(yīng)用與觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(4)：35-37.

[13] 郝玉芳.治療性溝通簡介[J].護(hù)理學(xué)雜志,1993,8(5):238-239.

[14] 李惠萍,宋江艷,王維利.護(hù)理健康教育與治療性溝通的比較與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論版),2009,30(3):76-78.

[15] 朱瑞杰，金昌德，等.治療性溝通對食管癌手術(shù)患者希望水平的影響[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(6)：515-517.

[16] 王玉瓊,劉月琴.癌癥病人生活質(zhì)量與應(yīng)對方式的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2005,19(5):775-778.

[17] 汪 苗，王維利，等.治療性溝通系統(tǒng)對大腸癌術(shù)前患者疾病不確定感的影響[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,38,(3):351-353.

[18] Rossiter J C.Caring in nursing：perceptions of Hong Kong nurses[J]．J ClinNurs，2002,9(2):293-302.

The effects of therapeutic communication on the uncertainty of illness in patients with nasopharyngeal carcinoma

LI Ran-ran YUAN Fang LIANG Hua-ling

(Shandong Tumor Hospital,Jinan 250017,China)

Objective:To explore the effects of therapeutic communication system on the uncertainty of illness in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) receiving radiotherapy.Methods:72 patients with nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into experimental group and control group, with 36 in each. The control group

routine health education. The experimental group received intervention of therapeutic communication system.The MUIS-A scale was given out on the day of admission and after radiotherapy respectively, and the patients' uncertainty of illness prior to and after intervention was evaluated. Results: There was no significant difference in the two groups in the aspects of uncertainty of illness and dimension scores prior to the intervention (P>0.05). After intervention, the dimension scores of experimental group in the respects of uncertainty of illness, shortage of information and complexity were lower than those in control group (P<0.05—P<0.01).There was sharp difference in the aspect of unpredictable dimension scores between the two groups (P>0.05).Conclusion:The therapeutic communication system can dramatically reduce the uncertainty of illness in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy.

nasopharyngeal carcinoma；radiotherapy；therapeutic communication；uncertainty of illness

李冉冉(1980—)，女，山東濟(jì)南人，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

R739.6

A

1004-7115(2017)10-1153-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.024

2017-07-22)