經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞聯(lián)合口服普萘洛爾治療嬰兒巨大血管瘤

徐文嬋，夏杰軍，鄧海浪，劉珍銀，姜 華，陳昆山，張 靖*

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510630；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入&血管瘤科，廣東 廣州 510623)

經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞聯(lián)合口服普萘洛爾治療嬰兒巨大血管瘤

徐文嬋1,2，夏杰軍2，鄧海浪2，劉珍銀2，姜 華2，陳昆山2，張 靖2*

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510630；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入&血管瘤科，廣東 廣州 510623)

目的探討經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞(TASE)聯(lián)合口服普萘洛爾治療普通嬰兒巨大血管瘤的臨床療效與安全性。方法對76例普通嬰兒巨大血管瘤患兒行TASE聯(lián)合口服普萘洛爾治療，于末次治療后進(jìn)行療效評價，分析并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果對76例患兒共行TASE共95例次，穿刺技術(shù)成功率為100%(95/95)。76例患兒中，Ⅰ級預(yù)后6例(6/76，7.90%)，Ⅱ級19例(19/76，25.00%)，Ⅲ級23例(23/76，30.26%)，Ⅳ級28例(28/76，36.84%)，總有效率100%(76/76)。隨訪發(fā)現(xiàn)療效穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論TASE聯(lián)合口服普萘洛爾治療嬰兒巨大血管瘤療效確切，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

血管瘤；栓塞，治療性；博萊霉素；聚乙烯醇；普萘洛爾

普通嬰兒血管瘤是嬰兒常見的良性腫瘤之一，患兒出生后不久皮膚出現(xiàn)紅色小斑片狀物或小丘疹，其中約50%發(fā)生于頜面部，四肢及軀干亦可見[1]。及時對增生期血管瘤進(jìn)行干預(yù)，如常規(guī)外涂或口服β-受體阻滯劑，多數(shù)預(yù)后較好，但如不積極處理，約10%的血管瘤可成為巨大血管瘤，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、視力障礙及血管瘤潰瘍、感染、出血等，少數(shù)甚至危及生命[2]。介入栓塞治療因其微創(chuàng)、預(yù)后較好、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為嬰兒巨大血管瘤的重要治療方法。筆者采用經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞(transcatheter arterial sclerosing embolization， TASE)聯(lián)合口服普萘洛爾治療嬰兒巨大血管瘤76例取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2016年6月就診于我院并接受TASE聯(lián)合口服普萘洛爾治療的普通嬰兒巨大血管瘤患兒76例，男31例，女45例，首診年齡1個月～9個月，平均(4.65±1.42)月，平均體質(zhì)量(6.63±1.45)kg。巨大血管瘤位于頜面部41例，頸部及胸部20例，四肢及肩部15例?；純壕鶠槌錾鷷r或出生后數(shù)周無意間被家長發(fā)現(xiàn)皮膚小紅疹或紅斑，后病變逐漸增大形成腫物。查體腫物質(zhì)軟，表面皮溫不高，無壓痛或僅有輕壓痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床病史、體格檢查及影像資料確診為普通嬰兒血管瘤；②血管瘤大于5 cm×5 cm；③口服普萘洛爾或外涂β-受體阻滯劑(如馬來酸噻嗎洛爾)藥物等治療無效，血管瘤繼續(xù)增大；④肝、腎功能正常，排除敗血癥、凝血功能障礙或心肺功能不全；⑤患兒癥狀明顯或患兒監(jiān)護(hù)人要求積極治療。其中28例患兒曾行口服普萘洛爾治療，16例行外涂馬來酸噻嗎洛爾藥物治療，但療效不佳，腫物繼續(xù)增大。所有患兒監(jiān)護(hù)人對介入治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 博萊霉素碘油乳化劑的配備 將博萊霉素按8～10 mg/m2體表面積，加入2 mg地塞米松。取2支10 ml螺口注射器，以其中1支注射器抽取博萊霉素與地塞米松混合劑,另1支抽取濃度為25%～33%的碘油(V/V)，將2個注射器的端口與1個三通開關(guān)連接，快速來回推送兩個注射器內(nèi)藥物10次,形成博萊霉素碘油乳化劑，乳劑總液量約6～10 ml。

1.2.2 治療方法 采用GE Innova 3100 DSA設(shè)備引導(dǎo)TASE治療。將患兒全身麻醉后，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，取右側(cè)或左側(cè)股動脈或行Seldinger穿刺術(shù)，置入4F血管鞘，常規(guī)肝素化。以4F Cobra導(dǎo)管選擇性插管至病灶供血動脈，并行DSA造影。對跨越中線的病灶先行對側(cè)造影再行患側(cè)造影，根據(jù)造影表現(xiàn)判斷血管瘤供血動脈。將微導(dǎo)管超選擇性插至供血動脈進(jìn)行造影，經(jīng)微導(dǎo)管注入博萊霉素碘油乳化劑，并采用300 μm聚乙烯醇(polyvinyl alcohol， PVA)顆粒進(jìn)行栓塞治療。根據(jù)動脈造影時瘤體染色及碘油沉積的程度注入博萊霉素碘油乳化劑4～8 ml。PVA用量根據(jù)瘤體大小及染色確定，首先將PVA加入1∶1生理鹽水與碘油混合液中，而后在透視下將藥物小劑量團(tuán)注入供血動脈，當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥物前進(jìn)緩慢時立即停止灌注。完成藥物灌注后行瘤體供血動脈造影，病灶染色基本消失表明栓塞完成。拔管后壓迫止血10 min，加壓包扎。術(shù)后均根據(jù)患兒體質(zhì)量口服普萘洛爾(2 mg/kg體質(zhì)量，每日3次)。對治療1個月后彩色多普勒復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或有剩余瘤體的患兒行第2次或更多次介入治療。

1.2.3 療效評價 對患兒均于治療1個月后復(fù)診，采用Achauer等[3]的評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價：①無效，瘤體不縮小或繼續(xù)增大；②Ⅰ級，瘤體縮小≤25%；③Ⅱ級，瘤體縮小26%～50%；④Ⅲ級，瘤體縮小51%～75%；⑤Ⅳ級，瘤體縮小≥76%。

術(shù)后記錄并發(fā)癥情況，輕微并發(fā)癥為不需要臨床干預(yù)的自限性癥狀或經(jīng)臨床處理未殘留永久功能損害，如發(fā)熱、腹瀉、病灶局部紅腫、疼痛、潰瘍等；嚴(yán)重并發(fā)癥為永久性神經(jīng)損傷、廣泛組織壞死、腦梗死及死亡等。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及預(yù)后 對76例患兒共行TASE術(shù)95例次(圖1)，其中62例接受1次治療，9例接受2次治療，5例接受3次治療，穿刺技術(shù)成功率100%(95/95)。每次治療博萊霉素碘油乳化劑用量6～10 ml，300 μm PVA與生理鹽水、碘油(1∶1)混合液用量約2～10 ml?；純鹤≡簳r間2～5天。

術(shù)后隨訪6～18個月，療效為Ⅰ級6例(6/76，7.90%)，Ⅱ級19例(19/76，25.00%)，Ⅲ級23例(23/76，30.26%)，Ⅳ級28例(28/76，36.84%)，總有效率100%(表1)。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 35例(35/76，46.05%)患兒介入栓塞術(shù)后第2天出現(xiàn)瘤體處腫痛，未特殊處理，1周后自行緩解。28例(28/76，36.84%)患兒術(shù)后6～40 h出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，予以物理降溫(如冰敷或酒精擦拭)后逐漸退熱。11例(11/76，14.47%)患兒出現(xiàn)輕度腹瀉，常規(guī)對癥處理后恢復(fù)正常。2例(2/76，2.63%)患兒術(shù)前瘤體出現(xiàn)輕度破潰，介入術(shù)中并未出現(xiàn)大量滲血，術(shù)后給予常規(guī)消炎處理，3周后基本愈合。76例患兒中，并未出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死、肝腎功能損害和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 76例嬰兒血管瘤患兒臨床資料

圖1 患兒女，3個月，發(fā)現(xiàn)左腮部腫物3月余 A.左側(cè)頸總動脈造影示腫物內(nèi)血管分支豐富，血供主要來源于左側(cè)面動脈與上頜動脈，左側(cè)頸內(nèi)動脈顯影較淡； B.將微導(dǎo)管插入左側(cè)面動脈，注入博萊霉素碘油乳化劑； C.術(shù)后左側(cè)頸總動脈造影示病灶血供顯著減少，左側(cè)頸內(nèi)動脈顯影明顯

3 討論

3.1 血管瘤分類及治療 嬰兒血管瘤是以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖為特征的良性腫瘤。Mulliken等[4]將傳統(tǒng)血管瘤分為兩類，一類血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖明顯，屬于良性真性腫瘤，即兒童血管瘤；另一類血管內(nèi)皮細(xì)胞不具備增殖能力，即為血管畸形。兒童血管瘤一般于生后2～6周出現(xiàn)，在隨后的6～9個月內(nèi)可迅速增長，此后進(jìn)入平穩(wěn)期及消退期。對于瘤體較小且未明顯影響患兒日常生活的兒童血管瘤可外涂β-受體阻滯劑(如馬來酸噻嗎洛爾)，病灶位于特殊部位，如眼、鼻、口周圍時，可口服β-受體阻滯劑(普萘洛爾)。對較大的嬰兒血管瘤如采用傳統(tǒng)外科手術(shù)切除，創(chuàng)傷大，位于頜面部者手術(shù)易損傷頜面部神經(jīng)，形成較大瘢痕，損毀容貌；位于四肢者手術(shù)切除時出血量多、創(chuàng)傷大、易形成較大瘢痕，影響關(guān)節(jié)功能[5]。此外，四肢常見的肌間血管瘤，手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)[6]。隨著兒科介入放射學(xué)的發(fā)展，TASE治療具有創(chuàng)傷小、安全、住院時間短、療效顯著、術(shù)后不留明顯瘢痕、不影響關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，已成為嬰兒巨大血管瘤重要治療方法。

3.2 栓塞劑的選擇 臨床血管瘤栓塞治療常用栓塞劑主要包括平陽霉素、博萊霉素乳劑、PVA顆粒、明膠海綿顆粒等。本研究采用低濃度博萊霉素乳劑經(jīng)動脈灌注，破壞血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，再用PVA顆粒栓塞控制血流。博萊霉素乳劑末梢栓塞可減低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，低濃度可有效減少栓塞部位正常組織壞死，PVA顆?？裳杆倏刂蒲芰鲅汗嘧?，提高療效。

3.3 栓塞技術(shù)控制 本組患兒因年齡較小，股動脈較細(xì)。為減少導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)管需在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行進(jìn)。為避免導(dǎo)管進(jìn)入狹窄血管腔后，血流緩慢致血栓形成，術(shù)中行全身肝素化，劑量75 U/kg體質(zhì)量(體質(zhì)量<10 kg)或100 U/kg體質(zhì)量(體質(zhì)量≥10 kg)。本組病灶均未出現(xiàn)穿刺插管相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后均未出現(xiàn)腦梗死、嚴(yán)重肺栓塞、肝腎功能異常及腦功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究TASE均在DSA下完成，也有研究[7]表明超聲引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化治療四肢血管瘤費(fèi)用低廉、安全、有效。

3.4 口服普萘洛爾不良反應(yīng)及預(yù)防 2009年鄭家偉等[8]應(yīng)用普萘洛爾治療嬰兒血管瘤，認(rèn)為口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤安全有效。本組中28例患兒曾于術(shù)前單純口服普萘洛爾3個月無效或效果不明顯，經(jīng)TASE聯(lián)合普萘洛爾治療后血管瘤退化明顯，表明該聯(lián)合療法較單純口服普萘洛爾治療效果明顯。鄭家偉等[8]認(rèn)為普萘洛爾治療血管瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理，少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)予警惕和重視。常見的不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)(如腹瀉)、睡眠紊亂(興奮或嗜睡)、手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢、心動過緩、呼吸道癥狀(如哮喘發(fā)作、感染)、低血糖、心肌酶改變等。另有研究[9-10]報(bào)道，口服普萘洛爾后不良反應(yīng)最快可在服藥后20 min出現(xiàn)。Cushing等[11]報(bào)道服藥2 h后可引起低血壓，3 h后可恢復(fù)正常，可不做特殊處理。對于服用普萘洛爾后可能出現(xiàn)的心動過緩和低血壓的高?；純?，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥[12]；如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)暫停服藥，待癥狀消失后，按原劑量的1/3～1/2用藥；如心率減低至該年齡段可接受最低心率的70%以下，或收縮壓減低了基線血壓的25%以上者，則不再繼續(xù)用藥[8]。本組76例患兒均未出現(xiàn)明顯的低血壓及心率減慢者。

綜上所述，TASE聯(lián)合口服普萘洛爾治療普通型嬰兒巨大血管瘤療效確切，預(yù)后較好，且創(chuàng)傷小。但患兒血管細(xì)小，血流速率較高，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師操作，此外，在使用硬化劑介入治療時必須嚴(yán)格掌握治療終點(diǎn)，控制栓塞劑用量，避免瘤體潰爛、栓塞劑反流致正常器官異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

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《醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)》已出版

由全軍醫(yī)學(xué)影像中心、全國學(xué)科排名位居前10位的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院)王駿主編的高等醫(yī)學(xué)院校教材《醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)》由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版發(fā)行(ISBN978-7-5659-0991-7)。該書以數(shù)字圖像為基礎(chǔ)，介紹了利用各種醫(yī)學(xué)影像后處理技術(shù)提取醫(yī)學(xué)影像相關(guān)信息，闡述網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的存儲、傳輸和查閱，并對如何利用各類搜索引擎短時、精準(zhǔn)查閱所需的醫(yī)學(xué)影像相關(guān)信息進(jìn)行了分析，是多學(xué)科專家學(xué)者共同努力的結(jié)晶。該書適合醫(yī)學(xué)影像、生物醫(yī)學(xué)工程及相關(guān)醫(yī)學(xué)類在校學(xué)生及同行使用。

欲購此書者敬請將36元(含包裝費(fèi)+郵費(fèi)+掛號費(fèi))寄至：南京三牌樓新門口4號7幢402室王駿，郵編：210003，敬請?jiān)诹粞詸谥凶⒚鲿笆謾C(jī)號。

TranscatheterarterialsclerosingembolizationcombinedPropranololfortreatmentofhugehemangiomaininfants

XUWenchan1,2,XIAJiejun2,DENGHailang2,LIUZhenyin2,JIANGHua2,CHENKunshan2,ZHANGJing2*

(1.DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China; 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularAnomalies,GuangzhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects and safety of transcatheter arterial sclerosing embolization (TASE) combined with oral Propranolol in infantile huge hemangiomas．MethodsA total of 76 infants with huge hemangioma were treated by TASE. All patients

oral Propranolol based on their weight. The follow-up and efficacy evaluation were performed from the last treatment. And the complications were analyzed.ResultsSeventy-six cases underwent 95 case-times of TASE totally. The success rate of puncture technique was 100% (95/95). All patients were divided into 5 levels (0—Ⅳ levels) based on the curative effect of the follow-up, including 6 cases (6/76， 7.90%) of levelⅠ, 19 cases (19/76， 25.00%) of level Ⅱ, 23 cases (23/76， 30.26%) of level Ⅲ, and 28 cases (28/76， 36.84%) of level Ⅳ. The total effective rate was 100% (76/76). There was no serious complications, and the curative effect was stable during the follow-up.ConclusionTASE combined with oral Propranolol in infantile huge hemangiomas is effective with less invasiveness and fewer complications.

Hemangioma； Embolization, therapeutic； Bleomycin； Polyvinyl alcohol； Propranolol

R732.2; R816

A

1672-8475(2017)10-0602-04

徐文嬋(1992—)，女，湖北孝感人，在讀碩士。研究方向：兒童脈管性疾病綜合治療。E-mail： 1573322639@qq.com

張靖，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入&血管瘤科，510623。E-mail: fejr@foxmail.com

2017-03-17

2017-09-12

10.13929/j.1672-8475.201703024