我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索

陳法江 張翠玲

摘 要： 2016年，衛(wèi)計(jì)委正式發(fā)布專科醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)指導(dǎo)文件，我國專科醫(yī)師培訓(xùn)開始走上正規(guī)化道路，但目前仍然存在制度不完善、缺乏相關(guān)配套措施以及相關(guān)政策措施難以完全施行等問題，因此積極完善制度規(guī)章、細(xì)化相關(guān)條例，完善相關(guān)配套措施以及加強(qiáng)對?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的監(jiān)管對我國?？漆t(yī)師制度的發(fā)展具有重要作用。

關(guān)鍵詞： 專科醫(yī)師；培訓(xùn)制度；完善措施

【中圖分類號】 R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 2236-1879（2017）20-0325-02

2016年1月，國家衛(wèi)計(jì)委、教育部、人社部等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出在一些?？崎_展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，初步為建立專科醫(yī)師培訓(xùn)制度提前打下基礎(chǔ)，并在2020年形成相對完善的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一套管理體系，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系一起構(gòu)成完整的畢業(yè)后教育制度。2017年，衛(wèi)計(jì)委正式公示了全國首批專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，其中包括各省市自治區(qū)人民醫(yī)院、解放軍醫(yī)院和各大醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，包含神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)等重點(diǎn)科室。

1.醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)概念

1.1專科醫(yī)師。

?？漆t(yī)師是高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，并取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，獲得某?？漆t(yī)師資格注冊的臨床醫(yī)師。一般分為兩類即普通?？漆t(yī)師和亞?？漆t(yī)師。

1.2?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生通過個(gè)人申請，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地?fù)駜?yōu)錄取后以住院醫(yī)師的身份接受統(tǒng)一的專業(yè)性規(guī)范化培訓(xùn)，提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)素質(zhì)修養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平。培訓(xùn)對象為完成住院醫(yī)師培訓(xùn)取得住院醫(yī)師規(guī)培證書，將要從事相關(guān)臨床工作的醫(yī)師、擁有中級或以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平自愿參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師以及醫(yī)學(xué)博士學(xué)位研究生。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容主要有專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)、臨床技能培訓(xùn)、外語以及公共基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，考核方式分為日常科室考核、階段考核以及培訓(xùn)基地組織的統(tǒng)一考核。?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的認(rèn)定有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，而?？漆t(yī)師的培訓(xùn)也一定要在國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地中，而且具有嚴(yán)格的時(shí)間和規(guī)范要求。普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)長為三年，按照要求在相關(guān)二級學(xué)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)；而亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)長約1—4年左右，在三級學(xué)科內(nèi)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。

2.國內(nèi)外?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1國外?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

美國醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后自愿申請參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，第一年完成培訓(xùn)后可以參加醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)照后開始參加專科醫(yī)師培訓(xùn)，時(shí)長為期三到五年不等，考核合格后授予?？漆t(yī)師資格證書。隨后，可自愿申請參加亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)，一般時(shí)長為2—3年，結(jié)束后通過考試可獲得亞?？漆t(yī)師資格證書。美國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、職業(yè)化程度等，并且通過專科和亞?？频膭澐质贯t(yī)師培訓(xùn)更加專業(yè)化。

英國醫(yī)學(xué)生通過兩年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)和三年臨床醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。畢業(yè)后接受兩年的基礎(chǔ)訓(xùn)練，掌握最基礎(chǔ)的核心臨床技能以及臨床診療能力；隨后醫(yī)學(xué)生要接受?？漆t(yī)師培訓(xùn)，其中包括全科醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)。全科醫(yī)師培訓(xùn)為期三年，期間醫(yī)學(xué)生在各大醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)并在社區(qū)參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；?？漆t(yī)師培訓(xùn)分為初級與高級，不同專業(yè)培訓(xùn)年限不等，初級培訓(xùn)在選定科室?？戚嗈D(zhuǎn)，高級培訓(xùn)進(jìn)一步提升臨床技能水平與臨床思維能力【2】。在經(jīng)過嚴(yán)格的初級與高級培訓(xùn)考核后，醫(yī)學(xué)生可獲得?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書，注冊成為?？漆t(yī)師。

德國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，培訓(xùn)時(shí)間長，一般需五年以上才能完成；培訓(xùn)內(nèi)容多，包括醫(yī)學(xué)理論知識、臨床技能、醫(yī)學(xué)思維能力和科研能力。培訓(xùn)者在通過綜合理論知識以及臨床技能的考核后，國家醫(yī)師委員頒發(fā)?？漆t(yī)師畢業(yè)證書。德國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)有相當(dāng)規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在整個(gè)醫(yī)師行業(yè)內(nèi)，醫(yī)師的準(zhǔn)入與考核、相關(guān)制度的制定與實(shí)施都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；課程成績、資格證書在全國范圍內(nèi)都能得到認(rèn)可。德國醫(yī)師法案將?？漆t(yī)師培訓(xùn)以法律的形式加以定義，并制定了相當(dāng)完善的配套措施來保障專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的實(shí)施。

法國教育分為三個(gè)階段，前兩個(gè)階段分別進(jìn)行為期2年和4年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，第三個(gè)階段醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷2-3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，通過考核后被授予全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位和全科醫(yī)師證書；經(jīng)過4-5年的專業(yè)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，考核合格后則被授予?？漆t(yī)學(xué)博士學(xué)位和專科醫(yī)師證書。

2.2我國專科醫(yī)師培訓(xùn)。

我國專科醫(yī)師培訓(xùn)起步晚，缺乏完善的制度體系以及相關(guān)的配套措施。2004年，我國開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度的相關(guān)研究課題，在北京開始?？漆t(yī)師培養(yǎng)的試點(diǎn)工作，初步提出?？坪蛠唽？频呐嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度以及考核機(jī)制等，為我國后來的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的正式確立奠定了基礎(chǔ)。2006年，衛(wèi)生部出臺了《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定（征求意見稿）》，正式確立了專科醫(yī)師培養(yǎng)模式，并進(jìn)一步區(qū)別了普通專科醫(yī)師培訓(xùn)與亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2013年以來，衛(wèi)計(jì)委相繼出臺了相關(guān)指導(dǎo)文件，將住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)相結(jié)合，聯(lián)系實(shí)際，摸索出醫(yī)師培養(yǎng)的新模式，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育相結(jié)合、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士研究生培養(yǎng)相結(jié)合。

我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖然有了很大的發(fā)展，但仍然存在諸多不足之處：首先，?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地不足，由于專科基地選取的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，因此衛(wèi)計(jì)委公布的各省市地區(qū)專科培訓(xùn)基地?cái)?shù)量極少，無法滿足?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作的需求；其次，缺乏全國統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同一地區(qū)不同培訓(xùn)基地之間培訓(xùn)能力、準(zhǔn)入與考核標(biāo)準(zhǔn)存在差異，臨床各專科崗位的醫(yī)師素質(zhì)和水平在不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間存在差距，?？漆t(yī)師考核結(jié)果無法再全國范圍內(nèi)得到認(rèn)可；然后，缺乏相關(guān)的管理制度、科學(xué)的培養(yǎng)體系以及相關(guān)配套措施，都給?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作過帶來了阻力；最后，規(guī)培人員在接受培訓(xùn)時(shí)，其福利待遇無法得到保證，各方面壓力巨大，所以醫(yī)師參加?？埔?guī)培的意愿不高，在一定程度上也制約了?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的發(fā)展。

3.我國專科醫(yī)師培訓(xùn)制度存在的問題

3.1制度不完善。

我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)起步晚，發(fā)展緩慢，目前尚沒有一套成熟的相關(guān)制度體系與組織管理機(jī)構(gòu)。北京、上海都已作為試點(diǎn)先后開展了?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作：北京試點(diǎn)將醫(yī)學(xué)生納入培訓(xùn)基地，進(jìn)行統(tǒng)一?？婆嘤?xùn)與考核，并開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度假話與實(shí)施的相關(guān)課題；上海將專科醫(yī)師培訓(xùn)制度與臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)規(guī)培與學(xué)位教育的有效銜接。但二者都沒有統(tǒng)一的專科醫(yī)師規(guī)培的準(zhǔn)入與考核制度、組織管理體系以及培養(yǎng)機(jī)制。最新出臺的文件表明我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)的對象要求為已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師、具有中級及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士研究生，但具體涉及各專業(yè)、各技術(shù)等級對于醫(yī)師的要求以及相關(guān)醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)的要求卻沒有詳細(xì)的說明。有關(guān)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的考核沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與方式，仍然沿襲傳統(tǒng)的理論考核、技能考核與科室考核，但是對于不同等級的培訓(xùn)人員、不同層次的培訓(xùn)人員卻沒有各自適用的統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，我國住院醫(yī)師規(guī)培考核合格后由培訓(xùn)基地頒發(fā)統(tǒng)一的規(guī)培證書，但專科醫(yī)師規(guī)培沒有統(tǒng)一的考核機(jī)制，考核合格后也沒有相關(guān)部門授予的統(tǒng)一認(rèn)證的資格證書，各地區(qū)各基地培訓(xùn)結(jié)果互不認(rèn)可。?？漆t(yī)師培訓(xùn)缺乏完善的培養(yǎng)與管理制度，在一定條件下混同于當(dāng)前的住院醫(yī)師規(guī)培，無論是師資團(tuán)隊(duì)還是管理模式無法完全適用于專科醫(yī)師培訓(xùn)，在一定條件下降低了?？漆t(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2缺乏相關(guān)配套措施。

?？漆t(yī)師培訓(xùn)涉及人事、學(xué)位以及組織管理等各方面，目前我國仍然缺乏?？漆t(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)配套措施。?？漆t(yī)師培訓(xùn)由中國醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)，同時(shí)涉及各基地人員的選取、培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)的選拔以及相關(guān)負(fù)責(zé)人的安排，參與人員眾多，存在一定的問題。例如各基地學(xué)員通過自愿報(bào)名為主，基地?fù)駜?yōu)錄取，但今年我國七萬多名醫(yī)師只有千人左右的名額，基地人員的選取尤為困難；教師隊(duì)伍的選擇往往與住院醫(yī)師規(guī)培教師團(tuán)隊(duì)相重合，無法迎合?？铺厣?；缺乏獨(dú)立的負(fù)責(zé)人，由相關(guān)科室工作人員監(jiān)管導(dǎo)致工作效率低下。上海試點(diǎn)將專科醫(yī)師培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位博士研究生培養(yǎng)相結(jié)合，采取“單雙證”的形式為完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)的人員授予一定的學(xué)歷證明，即“單證”以同等學(xué)力獲得博士學(xué)位證書，“雙證”直接以博士學(xué)位研究生身份進(jìn)行學(xué)習(xí)與【4】。但不同學(xué)制下，針對?？啤⒈究?、研究生沒有相應(yīng)針對性的教育模式和培訓(xùn)體系，由“單證”模式向“雙證”模式的轉(zhuǎn)變也存在諸多影響因素。同時(shí)，本科生、研究生和博士生分別需要進(jìn)行為期33、24和12個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，再加上2-4年的專科醫(yī)師培訓(xùn)存在耗費(fèi)時(shí)間長，培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)和生活成本等問題。?？漆t(yī)師的培訓(xùn)由中國醫(yī)師協(xié)會主管，衛(wèi)計(jì)委、教育部和人力資源與社會保障部等各部門參與，各地區(qū)衛(wèi)生部門和培訓(xùn)基地進(jìn)行管理，缺乏統(tǒng)一的負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。

3.3實(shí)施難度大。

我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)雖然以試點(diǎn)的形式在各地區(qū)相繼開展，但具體的實(shí)施仍然存在一定的困難。專科醫(yī)師培訓(xùn)由中國醫(yī)師協(xié)會主管，衛(wèi)計(jì)委、教育部等多部門共同參與，各部門之間相互合作但多部門的合作使得工作量增大，工作效率低，同時(shí)各部門之間培養(yǎng)制度銜接不暢為專科醫(yī)師培訓(xùn)的開展帶來阻礙。培訓(xùn)基地的選取要求嚴(yán)格、各地區(qū)之間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)基地的層次等級也不同，因此培訓(xùn)人員的培訓(xùn)質(zhì)量不一。今年，我國?？婆嘤?xùn)目前開展了神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個(gè)試點(diǎn)?？?，各省市基地招收培訓(xùn)人員約千人左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足培訓(xùn)人員需求。培訓(xùn)人員的招收以自愿申請為原則，而在進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)培訓(xùn)人員與院內(nèi)人員無法享受同等待遇，且?？漆t(yī)師培訓(xùn)在一定程度上類似于進(jìn)修或其他形式的繼續(xù)教育，因此醫(yī)師參與培訓(xùn)的積極性不足，培訓(xùn)工作難以開展。

4.建議

4.1完善制度。

2016年，衛(wèi)計(jì)委等多部門發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，其中對專科醫(yī)師培訓(xùn)的主要任務(wù)、組織管理以及相關(guān)保障措施做出了要求，但缺乏具體的相關(guān)條例。首先，完善?？漆t(yī)師培訓(xùn)準(zhǔn)入與考核制度，建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、人員考核標(biāo)準(zhǔn)和基地認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)各等級培訓(xùn)基地培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)到統(tǒng)一水平，互相認(rèn)可。

4.2完善相關(guān)配套措施。

專科醫(yī)師培訓(xùn)工作的開展要做好相關(guān)配套措施，包括基地建設(shè)、經(jīng)費(fèi)保障、人事安排以及相關(guān)學(xué)位教育對接。首先，做好基地選拔與建設(shè)，保障經(jīng)費(fèi)充足，做好基地的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員保障工作；同時(shí)，做好人事安排工作。在培訓(xùn)基地設(shè)立獨(dú)立的培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)，將住院醫(yī)師規(guī)培與專科醫(yī)師培訓(xùn)一起管理，由獨(dú)立人員負(fù)責(zé)；在各地區(qū)設(shè)立獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，安排相關(guān)負(fù)責(zé)人處理監(jiān)管各基地的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)人要能夠理解醫(yī)療政策，把握發(fā)展方向結(jié)合當(dāng)前實(shí)際能夠上通下達(dá)，良好的促進(jìn)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展；對于培訓(xùn)教師團(tuán)隊(duì)的選取要區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)培，聯(lián)系專科特點(diǎn)，選取合適的老師，創(chuàng)建一支高質(zhì)量的教師隊(duì)伍。

4.3加大執(zhí)行力度，加強(qiáng)監(jiān)管。

在制定詳細(xì)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度的基礎(chǔ)下，加大對相關(guān)條例的執(zhí)行力度，加強(qiáng)過程的監(jiān)管與結(jié)果的把控。首先，對于培訓(xùn)基地的選取制定規(guī)范化的要求，基地的規(guī)模、等級、師資力量以及醫(yī)療水平等多方面要嚴(yán)格考核，提升規(guī)培基地選拔準(zhǔn)入要求，加強(qiáng)對已入選基地定期與不定時(shí)的抽檢與考核，對于不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院或醫(yī)療單位取消其規(guī)培基地入選資格；同時(shí)，加強(qiáng)對培訓(xùn)老師的選拔與考核，區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)培老師的選取，著重帶教老師的?？颇芰?，突出專科特色，并將其與帶教老師的績效考核和職稱評選相掛鉤。通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來提升各地區(qū)之間?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，強(qiáng)化培訓(xùn)結(jié)果的認(rèn)可度。其次，增加?？圃圏c(diǎn)，擴(kuò)大?？婆嘤?xùn)名額，目前我國開展了三個(gè)專科試點(diǎn)，全國范圍內(nèi)招收約千人，無法滿足當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展需求與醫(yī)師培訓(xùn)需求，針對我國當(dāng)前兒科與婦產(chǎn)科醫(yī)師的需求量無法得到滿足這一現(xiàn)狀，開展相關(guān)試點(diǎn)，培訓(xùn)兒科與婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師，提升醫(yī)師水平。然后，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)人員薪酬福利制度，委培基地、培訓(xùn)基地與培訓(xùn)人員簽訂培訓(xùn)協(xié)議，對于?？婆嘤?xùn)人員按照專業(yè)技術(shù)等級給予一定的補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)工資水平與院內(nèi)人員同工同酬，區(qū)別于普通繼教人員和三生，保障培訓(xùn)人員的生活標(biāo)準(zhǔn)。