陳靜,劉麗
(揚州市第二人民醫(yī)院,1、檢驗科;2、血透中心,江蘇 揚州 225000)
血鈣、磷及PTH檢測在維持性血透患者治療中的應(yīng)用價值
陳靜1,劉麗2
(揚州市第二人民醫(yī)院,1、檢驗科;2、血透中心,江蘇 揚州 225000)
目的 了解常規(guī)血液透析(CHD)、高通量血液透析(HFHD)和血液透析濾過(HDF)三種血液凈化方式治療對維持性血透(MHD)患者鈣、磷代謝及PTH水平影響的特點,探討血鈣(sCa)、磷(sPHOS)及甲狀旁腺激素(PTH)檢測在MHD患者治療中的應(yīng)用價值。方法 選取2015年1月-2016年10月我院透析中心接受血液透析治療的患者72例,根據(jù)不同的治療方法將其分為CHD組 (24例)、HFHD組 (24例)和HDF組 (24例),比較三組透析前和治療12周后的血鈣 (sCa)、磷(sPHOS)及甲狀旁腺激素指標(biāo)。結(jié)果 3組患者治療后sCa均顯著高于治療前,sPHOS水平均下降(P<0.05)。CHD組患者治療前后PTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),HFHD組和HDF組患者治療后PTH水平均顯著低于透析前(P<0.05)。結(jié)論CHD不能有效清除PTH,HFHD和HDF可以彌補CHD不能清除PTH的不足。血鈣、磷及PTH檢測對維持性血透患者的治療和并發(fā)癥的預(yù)防有重要的指導(dǎo)意義,合理化檢測為臨床選擇、制定透析方案達(dá)到精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)。
透析;血鈣;血磷;甲狀旁腺激素檢測
維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎衰(ESRD)的主要手段,能顯著提高患者的生存率和生活質(zhì)量,但其仍存在較多遠(yuǎn)期并發(fā)癥。鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是MHD患者常見的并發(fā)癥,與其死亡率增加密切相關(guān)。隨著血液凈化方式的不斷發(fā)展,高通量血液透析和血液透析濾過又成為ESRD患者治療新的研究熱點。本研究通過檢測鈣(sCa)、磷(sPHOS)及甲狀旁腺激素(PTH)指標(biāo),了解常規(guī)血液透析(CHD)、高通量血液透析(HFHD)和血液透析濾過(HDF)三種血液凈化方式對其影響的特點。探討血鈣、磷及PTH檢測在MHD患者的治療和并發(fā)癥的預(yù)防上的應(yīng)用價值。旨在合理化檢測為臨床選擇、制定透析方案達(dá)到精準(zhǔn)治療提供依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。
1.1 資料
1.1.1 CRF組 選擇2015年1月-2016年10月我院透析中心收治的72例慢性腎衰竭尿毒癥患者,其中男性(40)例,女性(32)例;年齡(25~87)歲,平均(53.8±13.6)歲。全部病例均符合慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1992年中華內(nèi)科編委會腎病專業(yè)制定),接受血液凈化治療3個月以上,病情穩(wěn)定,均無心力衰竭,無急、慢性感染。PTH升高(>150pg/ml)。72例患者根據(jù)血液透析方法分為3組:CHD 組(n=24),HFHD 組(n=24),HDF 組(n=24)。
1.2 方法
1.2.1 治療方法CHD組:使用貝朗血液透析機、尼普洛150G透析器及碳酸氫鹽透析液;HFHD組:使用貝朗血液透析機、東麗TS-1.6SL透析器及碳酸氫鹽透析液;HDF組:使用貝朗血液透析機、東麗TS-1.6UL透析器及碳酸氫鹽透析液。3組均治療12周。
1.2.2 血液標(biāo)本檢測3組分別于透析前和末次透析后,使用帶分離膠的促凝管,采集患者靜脈血3mL,3000r/min離心15min,保留血清待檢。血鈣(sCa)、血磷(sPHOS)采用日立 HITACHI7100 生化分析儀檢測,并按SOP操作。甲狀旁腺激素(PTH)采用羅氏電化學(xué)免疫發(fā)光儀檢測。
1.2.3 試劑與檢測方法sCa采用偶氮胂Ⅲ法 (中山標(biāo)佳生物科技公司),sPHOS采用磷鉬酸紫外法(中山標(biāo)佳生物科技公司),質(zhì)控品(朗道質(zhì)控品)。上機參數(shù)均按檢測試劑盒提供的使用說明書進(jìn)行設(shè)置并用配套標(biāo)準(zhǔn)液進(jìn)行定標(biāo)。PTH采用電化學(xué)免疫發(fā)光法 (羅氏診斷產(chǎn)品有限公司),檢測1~84PTH片段。
1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩兩比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。溶質(zhì)下降率=[(溶質(zhì)透析前血濃度-溶質(zhì)透析后血濃度)/溶質(zhì)透析前血濃度]×100%
2.1 3組sCa、sPHOS、sPTH治療前后比較,結(jié)果見表1。三種血液凈化方式治療前后相比,sCa水平均上升(P<0.05),sPHOS 水平均顯著下降(P<0.05)。CHD組患者PTH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),HFHD組和HDF組患者治療后PTH水平均顯著低于透析前(P<0.05)。
鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是 MHD 患者常見的并發(fā)癥,透析齡越長,SHPT發(fā)病率越高。血清學(xué)檢查表現(xiàn)為低鈣、高磷和高PTH。有研究表明,高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加,是MHD患者死亡率增加的主要原因之一[1]?;颊哐姿矫吭黾?mg/dl,其全因死亡風(fēng)險相應(yīng)增加18%,心血管事件死亡風(fēng)險增加10%[2]。其機制可能是磷轉(zhuǎn)運蛋白可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞基質(zhì)礦化,導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào),動脈僵硬和心臟纖維化[3]。高磷是SHPT發(fā)生的獨立危險因素,SHPT又可進(jìn)一步加劇骨溶解釋放磷,導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨軟化、纖維性骨炎等腎性骨病的發(fā)生。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)在MHD患者中的的發(fā)生率幾乎100%[4],高PTH還會影響患者整體營養(yǎng)狀況,加重貧血[5],與血紅蛋白存在顯著負(fù)相關(guān)[6],以及出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害:皮膚瘙癢等癥狀。因此早期監(jiān)測鈣、磷及PTH指標(biāo),評估腎性骨病的類型,調(diào)整MHD患者鈣磷代謝紊亂狀態(tài)對于改善患者預(yù)后具有重要意義。
表1 3組患者sCa、sPHOS透析治療前后比較(x±s)
MHD患者血磷與PTH水平的平衡是降低死亡率的關(guān)鍵。相對于高血磷 (>2.26mmol/L)及高PTH血癥(>600pg/m l)的患者,將血磷和PTH濃度分別控制在 1.13~1.78mmol/L及 150~300pg/ml時患者死亡率最低[7]。血液凈化治療是清除體內(nèi)磷和PTH的主要手段,CHD透析器膜孔徑小,主要通過彌散作用清除小分子毒素,HFHD是采用高通透性濾過器,加大了對中大分子物質(zhì)的清除。HDF是彌散與對流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù),提高了對中分子物質(zhì)的清除[8]。哪種凈化方式對改善鈣磷代謝紊亂、降低PTH水平效果最好?目前國內(nèi)外尚無定論。本結(jié)果顯示:3組患者經(jīng)12周治療后,sCa水平較治療前均有改善,sPHOS水平均下降,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這是因為sCa為小分子物質(zhì),可以自由通過透析膜,其水平的變化主要與透析膜兩側(cè)鈣離子濃度梯度相關(guān)。MHD患者常伴有低蛋白血癥,血鈣檢測易受白蛋白的影響。臨床上常用校正鈣公式糾正白蛋白的影響。近來發(fā)現(xiàn),校正鈣對離子鈣的預(yù)測并不優(yōu)于未校正鈣[9]。陳育青等[10]研究發(fā)現(xiàn),低鈣透析液(鈣離子1.25mmol/L)可使鈣負(fù)荷減低,血清PTH升高。所以低鈣透析時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣及PTH。本結(jié)果顯示:3組治療均可清除血磷,與趙景新等[11]研究CHD治療前后sPHOS水平有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果相符,與羅丹等[12]研究不符。這可能與目前血磷檢測尚存在的缺陷相關(guān),血清磷常受MHD患者飲食晝夜節(jié)律、胃腸道吸收、藥物等因素的影響,檢測值也會隨著檢測方法,檢測批次,樣本來源及SOP的不同而變化。這些都會影響到檢測結(jié)果。蔡宏等[13]發(fā)現(xiàn)MHD患者血磷變異程度比單次血磷值和平均磷值更能反映磷代謝的變化。血磷變異程度與預(yù)后密切相關(guān),血磷變異大的患者病死率更高。磷雖屬于小分子物質(zhì),其周圍卻有水分子的包繞,故其清除的機制類似中分子物質(zhì)。人體內(nèi)的磷為多室分布,只有約1%存在于血液,透析后的血磷水平存在反跳現(xiàn)象。MHD患者需長期監(jiān)測。CHD組患者治療前后PTH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示CHD不能有效清除PTH。HFHD組和HDF組患者治療后PTH水平均顯著低于治療前 (P<0.05)。提示HFHD和HDF均能有效清除PTH。與吳欣[14]等報道一致。甲狀旁腺素(PTH)是一種含84個氨基酸的多肽激素,屬中大分子物質(zhì),是尿毒癥血透治療有效性評價指標(biāo)。在血循環(huán)中以四種形式存在:全段 PTH(1~84PTH)、N 端片段 PTH、中間段 PTH、C端片段PTH,后二者無生物學(xué)活性。片段PTH的存在使不同的PTH檢測方法出現(xiàn)不同的結(jié)果。我院PTH檢測方法檢測的是1~84PTH片段,有研究發(fā)現(xiàn)1~84PTH水平檢測值預(yù)測死亡的效果好[15],更有利于指導(dǎo)SHPT患者的臨床診療[16]。
本研究通過3組患者治療前后比較,發(fā)現(xiàn)HFHD和HDF可以彌補CHD不能清除PTH的不足,對鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的改善有積極作用。給臨床選擇、制定透析方案達(dá)到精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)。但目前國內(nèi)外學(xué)者對不同血液凈化方式清除磷及PTH效果的結(jié)論不一。本研究反映的是我院血透患者狀況,單中心、小樣本的研究存在一定的局限性。筆者認(rèn)為對于MHD患者鈣、磷及PTH指標(biāo)監(jiān)測臨床應(yīng)根據(jù)指標(biāo)變化趨勢而非單個數(shù)值來決定治療方案的實施與調(diào)整。
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2017-08-07)