CTTM教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

陳林+++陳哲+++張秀峰+++何振華

【摘要】對(duì)我院臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)呼吸內(nèi)科帶教中應(yīng)用CTTM教學(xué)法的效果進(jìn)行總結(jié)，利用圖片展示、現(xiàn)場(chǎng)討論、網(wǎng)絡(luò)傳播等多種手段教學(xué)，實(shí)習(xí)病人少時(shí)構(gòu)建虛擬病人病人多時(shí)利用實(shí)際病例，開展多輪臨床討論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTTM教學(xué)法有利于提實(shí)習(xí)學(xué)生的興趣、也利于提高帶教老師的教學(xué)能力，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】案例式立體教學(xué)法 呼吸內(nèi)科 教學(xué) 臨床實(shí)習(xí)

【中圖分類號(hào)】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2017）37-0230-02

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將書本理論知識(shí)應(yīng)用于診療實(shí)踐的過程， 是傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)院校教育的首要環(huán)節(jié)和培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的最重要階段，呼吸內(nèi)科疾病病種多、發(fā)病率高、危重病多，一直是內(nèi)科實(shí)習(xí)的重點(diǎn)。然而，近年來國內(nèi)本科生呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)質(zhì)量下滑，其中既有呼吸科疾病發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)的客觀原因， 也有學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力、教師教學(xué)模式陳舊等主觀方面的問題，因此探索適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)改革發(fā)展趨勢(shì)、適合新時(shí)代醫(yī)學(xué)生內(nèi)在要求的教學(xué)模式已經(jīng)迫在眉睫[1]。案例式立體教學(xué)法（Case three-dimensional teaching method， CTTM）充分發(fā)揮案例與立體教學(xué)法的長(zhǎng)處，基于現(xiàn)代光電、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用圖片、動(dòng)畫、音頻、視頻等手段，全方位、多角度、立體化展現(xiàn)虛擬病人和臨床實(shí)際病例的新型教學(xué)方法。國內(nèi)已有醫(yī)學(xué)院校在泌尿外科、骨外科、內(nèi)分泌科等臨床教學(xué)對(duì)CTTM進(jìn)行了有效的探索[2]，并獲得較好的效果，為改善臨床本科生的呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)效果，我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入CTTM教學(xué)法，現(xiàn)將初步體會(huì)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象： 2011級(jí)在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生60人。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組 30人，采用CTTM教學(xué)法；對(duì)照組 30人，采用傳統(tǒng)帶教方法，即床旁“老師詢問病史—體格檢查-總結(jié)病例特點(diǎn)-學(xué)生聽課并記錄筆記”。兩組教材均選用衛(wèi)生部規(guī)劃第8版內(nèi)科學(xué)、實(shí)習(xí)時(shí)間3周，教學(xué)學(xué)時(shí)、考試試卷均一致。

2.CTTM的實(shí)施

2.1 生動(dòng)活潑的CTTM教案 以常見病慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）作為教學(xué)對(duì)象，針對(duì)慢阻肺臨床診治拋出幾個(gè)臨床問題：慢阻肺的病因和臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，臨床分期及病情評(píng)估，各期的治療方案等，利用慢支肺氣腫病理圖片、氣流受限的病生動(dòng)畫、胸部影像學(xué)、患者臨床表現(xiàn)視頻等制作多媒體課件[3]。

2.2 “五步法”CTTM教學(xué) 第一步：實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后即按照隨機(jī)數(shù)字表分組，在院內(nèi)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上公布慢阻肺診治的相關(guān)問題，每組實(shí)習(xí)前圍繞提問自學(xué)網(wǎng)絡(luò)精品課程，收集網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)資料；第二步：教師提前選擇典型的新入院病例或構(gòu)建虛擬病人，考慮到學(xué)生的實(shí)際接受能力，選擇并發(fā)癥及合并癥相對(duì)簡(jiǎn)單的病例；第三步：各組分別詢問病史、詳細(xì)體查、分析輔助資料，帶教老師在旁邊督查并及時(shí)糾正出現(xiàn)的問題、補(bǔ)充必要的病史材料；第四步：分組討論實(shí)際病例特點(diǎn)，小組達(dá)成一致意見提出初步診斷和相關(guān)的鑒別診斷、下一步需要完善的相關(guān)檢查、治療方案；第五步：帶教老師利用多媒體CTTM課件講解實(shí)習(xí)同學(xué)診治過程中的錯(cuò)漏，同時(shí)結(jié)合臨床問題對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)再次強(qiáng)化，比如肺功能檢查的臨床意義、穩(wěn)定期評(píng)估的方法和臨床應(yīng)用等[4]。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1理論考試。采用同一套出科考試題為客觀題總分100分，考察基礎(chǔ)理論部分，病例分析題總分100分，考察臨床病歷分析能力。

3.2問卷調(diào)查。對(duì)所有實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查，包括該方法對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理解和掌握理論知識(shí)、提高臨床思維能力方面是否有幫助。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料x±s表示，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生客觀題、病例分析題考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生客觀題、病例分析題考試成績(jī)（x±s，n=30）

2.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問卷調(diào)查反饋結(jié)果顯示；93.33%（28/30）的學(xué)生認(rèn)為有助于提高學(xué)習(xí)興趣；80.00%（24/30）的學(xué)生認(rèn)為有助于理解和掌握基礎(chǔ)知識(shí)；93.33%（28/30）的學(xué)生認(rèn)為有助于提高臨床思維。

三、討論

臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量近年來普遍下降是客觀存在的現(xiàn)實(shí)，原因是多方面的[5]：比如部分感染性疾病發(fā)病率低或有季節(jié)性， 教師難以結(jié)合教學(xué)大綱的要求展開教學(xué)，部分患者的法律和自我保護(hù)意識(shí)較以前加強(qiáng)，不愿意配合學(xué)生進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)等操作，學(xué)生受就業(yè)、考研等外因的影響實(shí)習(xí)時(shí)間不固定注意力分散， 傳統(tǒng)的床旁“老師講-學(xué)生聽”的教學(xué)方式沿用多年，對(duì)大部分學(xué)生失去吸引力等等，作為多年從事呼吸內(nèi)科教學(xué)的老師， 我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這些困難和挑戰(zhàn)， 為培養(yǎng)更多的適應(yīng)新時(shí)代需要的年輕醫(yī)生，我們不斷探索和改進(jìn)教學(xué)模式。

初步發(fā)現(xiàn)CTTM教學(xué)是一種適合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革發(fā)展方向、適應(yīng)時(shí)代需求的新式教學(xué)方法：通過收集典型病例的胸部X線及三維CT成像片，結(jié)合臨床表現(xiàn)，利用肺部模型、病理圖片、三維動(dòng)畫、病人的視頻影像、網(wǎng)絡(luò)講解等手段，構(gòu)建虛擬病人緩解病例不足的矛盾，病人多時(shí)臨床實(shí)習(xí)，患者少時(shí)利用虛擬病人。對(duì)于臨床技能操作訓(xùn)練，先讓學(xué)生觀看錄像并在模型上反復(fù)練習(xí)，帶教老師講解操作要點(diǎn)并評(píng)估醫(yī)生操作熟練程度，達(dá)到要求后再讓其獨(dú)立完成，這樣，既能避免因操作不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛和事故，病人也容易接受[6]。CTTM教學(xué)大量使用多媒體課件，利用其圖文并茂和形象直觀的優(yōu)點(diǎn)，極大的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。以外，CTTM應(yīng)用于本科臨床教學(xué)還有其他的優(yōu)點(diǎn)：90后醫(yī)學(xué)生逐漸成為醫(yī)學(xué)生的主力，他們是伴隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的新生代， CTTM教學(xué)法是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的新式教學(xué)方法，符合他們接受知識(shí)的方式；CTTM教學(xué)改變了以教師為主體、以床旁教師講授為主要方式的傳統(tǒng)形式，師生線上線下互動(dòng)討論，帶教老師充分準(zhǔn)備教案并深入理解教材，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的良好循環(huán)，臨床理論考試顯示大多數(shù)學(xué)生成績(jī)明顯提升，問卷調(diào)查顯示學(xué)生滿意度較高，提示CTTM教學(xué)法是一種較好的教學(xué)法。

當(dāng)然，作為一種新式教學(xué)方法CTTM應(yīng)用于臨床教學(xué)，以下方面在可能需要特別注意：CTTM教學(xué)法有依賴于網(wǎng)絡(luò)、模型的一面，部分脫離了實(shí)際病人，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶、臨床交流技巧訓(xùn)練等方面并無優(yōu)勢(shì)，因此應(yīng)該與其他傳統(tǒng)或新式教學(xué)方法相互補(bǔ)充，切勿為了教學(xué)而教學(xué)，忘記了培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生這個(gè)根本的出發(fā)點(diǎn)[7]。教師在教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)該以演示疾病過程，不可片面追求聲像、動(dòng)畫等直觀教學(xué)資料，分散了學(xué)員的注意力。CTTM教學(xué)方法對(duì)教師的要求較高，工作時(shí)間太短對(duì)疾病演變把握不充分，年資過高對(duì)互聯(lián)網(wǎng)等新式教學(xué)媒體把握不全面，教學(xué)人員以高年資主治到副高醫(yī)生為最佳，而且教員應(yīng)該相對(duì)固定，才有利于培養(yǎng)有經(jīng)驗(yàn)的師資隊(duì)伍[8]。

總之，在本科臨床教學(xué)中采用CTTM教學(xué)法，有利于提高醫(yī)學(xué)生的興趣、也利于提高帶教老師的教學(xué)能力，作為一種新式教學(xué)方法反復(fù)實(shí)踐和規(guī)范，必將在實(shí)習(xí)教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。

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