腹股溝疝無張力修補術后補片感染的診療體會

王梽+謝亞朦+鄭清盛

[摘要] 目的 總結腹股溝疝無張力修補術后補片感染的診療體會，探討腹股溝疝術后補片感染的概念、診斷、治療和預防。 方法 回顧性分析本院普外科2008年7月～2016年8月收治的14例腹股溝疝充填式無張力修補術后補片感染的臨床資料。根據手術史、臨床表現、膿液細菌培養(yǎng)、B超或CT可診斷補片感染。入院后患者均行竇道擴創(chuàng)，清除感染補片、感染灶清除和引流術。術后予以換藥治療。 結果 患者術后住院時間14～45 d，平均（24.5±5.5）d ，術后傷口均為二期愈合，住院期間腹股溝疝均未見復發(fā)，未再行腹股溝疝修補術，術后11例患者獲訪，隨訪時間6～10個月，平均（8.3±1.5）個月，無傷口周圍紅腫、疼痛、腸瘺等，無疝復發(fā)。 結論 腹股溝疝充填式無張力修補術后應注意觀察切口情況，必要時行B超或CT協(xié)助診斷。一經診斷明確，應積極手術盡量取出補片，結合傷口換藥，使切口愈合。

[關鍵詞] 腹股溝疝；無張力修補；補片感染；外科治療

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0052-04

Experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after repair of inguinal hernia without tension

WANG Zhi1 XIE Yameng2 ZHENG Qingsheng3

1.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 2.Department of Anorectal Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 3.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after the repair of inguinal hernia without tension， and to explore the concept， diagnosis， treatment and prevention of postoperative patch infection after the surgery of inguinal hernia. Methods Clinical data of 14 patients with patch infection after the repair of inguinal hernia filling without tension who were admitted to the department of surgery in hospital from July 2008 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the history of surgery， clinical manifestations， pus bacterial culture， B-ultrasound or CT， the patch infection was diagnosed. After admission， the patients were given sinus tract wound debridement， removal of patch infection， infection clearance and drainage. The patients were given dressing after the surgery. Results The postoperative hospital stay was 14-45 days， with an average of（24.5±5.5） d. Postoperative wounds were all stage II healing. There was no recurrence of inguinal hernia during hospitalization. The inguinal hernia repair was not carried out again. 11 patients were followed up for 6 to 10 months after the surgery， with the average of（8.3±1.5） months. There were no swelling around the wound， pain， intestinal fistula， or recurrence of hernia. Conclusion Attention should be paid to incision in the repair of inguinal hernia filling without tension， and if necessary， B-ultrasound or CT should be performed to help diagnosis. Once the diagnosis is confirmed， surgery should be actively carried out to remove the patch， combined with wound dressing， so as to promotion incision healing.endprint

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free repair； Mesh infection； Surgical treatment

普外科最常見的病種之一是腹股溝疝。目前，腹股溝疝應用聚丙烯補片的充填式無張力疝修補手術作為主要的手術方式[1]，已得到廣泛認可。隨著手術的增多，相關的術后并發(fā)癥也逐漸增多，其中比較難處理的一種是術后補片感染[2-3]。補片一旦感染，僅僅通過長期換藥往往還不能治愈。而需要通過手術的方式取出感染補片，結合傷口換藥，必要時行創(chuàng)面VSD負壓吸引，并根據細菌培養(yǎng)選用敏感抗生素進行針對性的治療[4-5]。近年來我科對腹股溝充填式無張力修補術后出現補片感染患者的治療取得了較好的療效，獲得一定的經驗。將近年我科收治上述患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月～2016年8月收治14例充填式無張力疝修補術后補片感染的患者，男12例，女2例；年齡31～75歲，平均（45.4±12.3）歲；補片感染發(fā)生于腹股溝疝修補術后6 d～24個月，平均（120.5±24.7）d。其中8例先前在我院行充填式無張力疝修補術，6例先前于外院行充填式無張力疝修補術，患者的臨床表現局部癥狀有腹壁慢性竇道形成、補片外露及慢性流膿，全身癥狀有畏冷、發(fā)熱等不適，入院前均局部換藥1～4周，平均（1.7±0.5）周。

1.2 術前處理

手術前所有患者均取創(chuàng)面膿液做細菌培養(yǎng)，在細菌培養(yǎng)結果出來前選用青霉素類或頭孢類藥物抗感染治療。術前可行B超或CT檢查協(xié)助診斷。

1.3 手術方法

入院后患者均行竇道擴創(chuàng)，清除感染補片、感染灶清除和引流術。多采用硬膜外麻醉，由竇道外口注入亞甲藍。按原切口切開皮膚，分離皮下瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜鈍性分離，向兩端延長，因局部粘連嚴重，瘢痕增厚，補片攣縮并與腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌等明顯粘連，解剖結構不清，且部分男性患者外院手術不明，極易誤傷精索血管和輸精管。女性患者，子宮圓韌帶往往與平片明顯粘連，術中不易完全顯露。分離過程中盡可能緊貼平片銳性分離，精索或子宮圓韌帶往往與平片粘連或被纖維組織包繞，不必一定解剖出來，可以邊分離平片邊清除感染及壞死組織，將固定平片的縫線全部取出，最后取出平片。

網塞往往較深，取出困難，應盡量采用反復旋轉、持續(xù)用力牽拉的方式緩慢取出，拆除縫線。用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗創(chuàng)面。徹底止血，用凡士林填塞。

1.4 術后處理

術后早期患者膿液較多，可用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復清洗創(chuàng)面。用優(yōu)鎖填塞術腔引流。若患者經濟條件許可，可用負壓封閉引流（VSD）技術負壓封閉吸引。待創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮，無分泌物，可用表皮生長因子噴于創(chuàng)面。換藥過程中可輔以微波照射促進肉芽生長。

2 結果

本研究中14例患者共7例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，5例為大腸埃希菌。2例未見細菌。5例行B超檢查，提示腹壁液體和氣體的聚集和復雜的超聲結構；4例行CT檢查，可見腹壁氣液平及增厚的間隔。14例患者均完全取出平片。12例患者取出網塞。平均使用抗生素（5.3±1.2）d。2例患者使用負壓封閉引流技術?；颊咝g后住院時間14～45 d，平均（24.5±5.5）d，術后傷口均為二期愈合，住院期間腹股溝疝均未見復發(fā)，未再行腹股溝疝修補術，術后11例患者獲訪，隨訪時間為6～10個月，平均（8.3±1.5）個月，無傷口周圍紅腫、疼痛、腸瘺等，無疝復發(fā)。

3 討論

隨著腹股溝疝手術中越來越廣泛地應用人工合成材料疝修補片，在全球范圍內無張力疝修補手術已成為較為公認的腹股溝疝標準手術治療方式[6]。與傳統(tǒng)的有張力的縫合手術相比，應用補片的無張力疝修補手術可以使腹股溝疝手術的復發(fā)率下降超過50%[7]。但隨著補片應用，其帶來的相關并發(fā)癥如補片感染、血清腫、術后慢性疼痛等也日漸引起了術者的關注，其中補片感染是其中最重要的并發(fā)癥[8]。疝術后發(fā)生補片感染，處理起來既困難又復雜，對外科醫(yī)生提出了嚴峻的挑戰(zhàn)；同時，也增加患者的經濟負擔，并給患者造成很大的軀體和精神上的痛苦。

根據腹股溝疝感染的層面，可大致分為淺層感染和深層感染。淺層感染是感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜的上方，后者是發(fā)生在腹外斜肌腱膜的下方甚至在腹橫筋膜下方的感染。大部分淺層感染多數沒有累及補片，涉及層面主要為皮膚、皮下組織，臨床表現多種多樣，例如：局部的蜂窩組織炎、紅腫、疼痛等可通過換藥治愈。但是，此類感染如果沒有及時處理，當它累及到深層時，就會將淺層感染轉化成深層感染導致補片的感染，從而導致非常嚴重的后果。因此，淺層感染同樣不能忽視，一旦發(fā)生必須馬上解決。深層感染一旦發(fā)生，臨床表現亦較多，如慢性流膿、慢性竇道形成、補片移位外露、腸外瘺等，病理檢查可發(fā)現細菌滲入組織纖維與補片形成聯合體，成為細菌繁殖的培養(yǎng)基，極易造成感染的擴散，而且它本身也可能就是補片的感染所造成的，單純的換藥和引流有時很難治愈，大部分需要去除病因，即要取出感染的補片，才能徹底治愈該感染[9]。目前補片排斥反應的提法較少。

根據術后發(fā)生感染的時間分為術后急性感染和術后遷延性或遲發(fā)性感染。術后1個月內發(fā)生并治愈的感染指術后急性感染。術后發(fā)生并遷延1個月以上或術后1個月以后發(fā)生的感染指術后遷延性或遲發(fā)性感染（late-onset deep prosthetic infection）。在術后遲發(fā)性感染的患者中還有少數患者是術后幾年以后發(fā)生的，在這類患者中大部分存在補片侵蝕周圍組織（腹腔內臟器）的現象，最常見的是腸瘺，然后造成遲發(fā)性感染。本研究中急性感染5例，遲發(fā)型或遷延性感染感染9例。

3.1 補片感染的診斷endprint

根據明確手術史及手術切口的紅腫疼痛，皮溫升高，流膿的臨床表現，全身癥狀可表現為高熱、寒戰(zhàn)、膿毒血癥等。及時切口竇道探查多能明確診斷。在一些臨床表現不明顯的補片感染中，膿液的細菌培養(yǎng)對診斷有意義。

若臨床上高度懷疑患者切口感染，但不確定是否累及補片，我們可借助B超或CT檢查以明確手術區(qū)域的深部組織及補片周圍的情況；本研究中補片感染的患者B超可見腹壁液體和氣體的聚集和復雜的超聲結構。操作無侵襲性，可動態(tài)觀察，操作簡單，費用較低。但B超對腹壁的淺層結構有清晰的顯示，但難以看到腹壁的深層結構。CT掃描能夠清晰看到腹壁深部的病理變化，補片感染往往在CT上提示腹壁氣液平、補片周圍增厚的間隔或軟組織水腫、有密度不均的液體密度或少量氣體存在[10]。

3.2 補片感染的治療

充填式無張力疝修補術多采用聚丙烯材料補片。是丙烯經嚴格控制的聚合反應生成，具有優(yōu)良的化學穩(wěn)定性。和良好的組織相容性。不易發(fā)生排斥反應，不易吸收，強度較大。一般認為其孔徑超過10 μm，巨噬細胞和白細胞可自由進出，消滅孔徑的細菌，具有較好抗感染能力。但補片作為一種異物，一旦發(fā)生補片感染，應盡量取出補片。此外，我們發(fā)現在補片感染的換藥過程中，有些病例會出現間歇性好轉，膿液減少，切口肉芽新鮮的表現，而后又出現膿液增加，切口肉芽不生長的表現。此時往往感染灶位于補片深面，間歇性排膿，應取出補片方可痊愈。本研究中手術方式取出平片，收到較好效果。因網塞位置較深，有時不易取出。若實在取出困難，可先取出網片，予以先換藥處理。若術后膿液及分泌物少，創(chuàng)面減小，可以不取出網塞。若術后膿液及分泌物再次增多，創(chuàng)面變大，需再次手術取出網塞。國外有學者報道補片完整取出后選用聚丙烯或可吸收生物材料做修補，防止疝的復發(fā)，但補片取出后再次行補片的修補，不能排除再次感染的可能[11]。本研究中患者取出補片后均未再出現疝復發(fā)，可能是因為取出補片后患者通過傷口局部的炎癥細胞浸潤，繼而出現纖維瘢痕，形成一道自身的腹壁強化[12]。

術前應用抗生素是補片感染治療的另一重要手段[13]，術前應根據分泌物的細菌培養(yǎng)及藥敏結果使用敏感抗生素，將補片感染灶局限，從而減小手術創(chuàng)面[14]。本研究中急性感染5例中，細菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，遲發(fā)型感染9例，5例為大腸埃希菌。2例為金黃色葡萄球菌，2例細菌培養(yǎng)陰性，提示術后急性感染多為金黃色葡萄球菌，遲發(fā)型感染多為大腸埃希菌，與國外報道相一致?？梢該诉x擇相應抗生素治療。若培養(yǎng)無細菌，但有感染的典型表現，考慮標本污染所致假陰性，可再次取分泌物細菌培養(yǎng)，并予以抗生素治療。

取出補片后換藥使切口創(chuàng)面減小，肉芽新鮮后，可用重組人表皮生長因子噴灑在創(chuàng)面表面，可縮短創(chuàng)面愈合時間。可用吸收線間斷縫合，線間可留約2 cm左右的間隙，分泌物可排出。VSD技術在補片感染患者治療中也有一定的作用，能充分清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，保證了創(chuàng)面的干凈，減少創(chuàng)面的細菌繁殖，縮短了患者切口愈合時間，但費用較高[15]。

3.3 補片感染的預防

補片感染的預防包括疝手術的術前、術中及術后預防。

3.3.1 術前預防 首先，在行疝修補手術前，要對患者的全身情況進行全面評估，選擇合適的補片。特別是患有免疫功能低下、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、長期服用糖皮質激素類藥物的患者，應充分術前準備，調整患者全身情況及血糖等。第二，術前一定要重視腹股溝皮膚的準備，有過敏體質和瘢痕體質的患者，使用補片應慎重，并告知患者有補片感染的可能。對于患有皮膚病，比如長期綁扎疝囊?guī)Ю^發(fā)皮膚濕疹的患者，若為擇期手術，應在皮膚病好轉后再行疝手術。術前應認真?zhèn)淦?，避免皮膚損傷。術前消毒規(guī)范、徹底。洗手、消毒后，主張使用無菌薄膜，將切口與周圍皮膚隔離，避免周圍細菌的侵襲[16]。第三，目前疝手術，抗生素控制很嚴格。但對于嵌頓疝、復發(fā)疝、復合疝、巨大疝，手術時間長、難度大的患者，應預防性使用抗生素[17]。

3.3.2 術中預防 首先，術中操作輕柔，盡量使用電刀，減少結扎，避免不必要的損傷，止血徹底；巨大腹股溝疝手術，往往需橫斷疝囊，遠端疝囊徹底止血后留置。有切口積血、陰囊積血繼發(fā)補片感染的可能。術中可使用負壓引流球使積血流出，預防補片感染。第二，應選擇大小合適的補片，在固定補片時可選用單股非編織線，有時也可使用可吸收性縫線固定，固定時需將補片充分展平，不要壓迫周圍組織[18]。急診嵌頓疝，可能發(fā)生腹股溝各層組織水腫及疝內容物絞窄，應謹慎選擇補片。若組織炎癥明顯，可選擇疝囊高位結扎及疝修補術[19]。

3.3.3 術后預防 術后應注意觀察切口情況，早期發(fā)現疝術后感染，早期處理。早期行切口換藥，若發(fā)現切口紅腫，應及時處理，必要時撐開切口，避免切口感染進展為補片感染[20]。

腹股溝疝無張力修補術后補片感染是臨床上棘手的術后并發(fā)癥。對高度懷疑補片感染的患者，可借助輔助檢查協(xié)助診斷。一旦診為補片感染，大多需要取出感染的補片，才能徹底治愈。補片感染的預防應貫穿疝手術的術前、術中及術后。

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