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    耐藥結(jié)核病還是有藥可治

    2017-10-20 19:20
    家庭醫(yī)藥 2017年10期
    關(guān)鍵詞:乙胺丁醇吡嗪

    在抗結(jié)核藥進(jìn)入我國之前,民間有著“十癆九死”的說法,不少文學(xué)作品也傳遞著這樣的信息。魯迅筆下的華小栓,《紅樓夢》里的林妹妹,不論貧富,最終都沒能治好癆?。ǚ谓Y(jié)核)??菇Y(jié)核藥到來后,“十癆九死”變成了“十癆九愈”;再加上卡介苗的普種,結(jié)核在我國一度成為快要被遺忘的疾病。然而,近幾年來,結(jié)核病呈現(xiàn)死灰復(fù)燃的狀態(tài),究其原因,結(jié)核的耐藥問題成為重要的推手。結(jié)核耐藥意味著對結(jié)核桿菌有著超強殺傷力的藥物也奈何不了,很多患者出現(xiàn)恐慌甚至絕望?,F(xiàn)在真到恐慌甚至絕望的時候嗎?非也!本期專家評藥,為您說說結(jié)核耐藥后的用藥。

    結(jié)核病不可怕,因為致病菌結(jié)核桿菌也有天敵——抗結(jié)核藥,如異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。它們的出現(xiàn),讓原本“十癆九死”變成了“十癆九愈”。然而,結(jié)核病也有可怕的時候,那就是結(jié)核桿菌的天敵殺滅不了它們的時候,即出現(xiàn)了耐藥的情況。

    耐藥,讓結(jié)核病更為棘手

    結(jié)核病為什么會出現(xiàn)耐藥呢?其原因便是抗結(jié)核治療不規(guī)范。導(dǎo)致不規(guī)范治療的因素有很多,主要有:

    1.治療方案不合理。很多患者在確診為肺結(jié)核后不是到結(jié)核病專業(yè)機構(gòu),而是到未經(jīng)過肺結(jié)核診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)療機構(gòu)或小診所就診;或者就診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生肺結(jié)核病治療知識相對匱乏而采用了錯誤的治療方針和治療理念,治療方案不合理,用藥劑量不足,服藥方法不當(dāng),導(dǎo)致肺結(jié)核的治療失敗。

    比如,抗結(jié)核治療要遵從聯(lián)合用藥的原則,一開始的治療要至少4種藥物聯(lián)合應(yīng)用,并且應(yīng)該使用足夠的治療劑量。但部分醫(yī)院的醫(yī)生對這種情況不十分熟悉,往往用藥時出現(xiàn)偏差,先是單一使用某一種藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療,結(jié)核菌很容易對這種藥物產(chǎn)生耐藥,使治療效果明顯下降;聯(lián)合用藥時,也可能發(fā)生單藥的耐藥,在更換藥物時,卻僅僅替換一種藥物,結(jié)果造成新替換藥物的耐藥導(dǎo)致耐藥的發(fā)生及逐步加劇。

    2.患者自身原因。一部分患者對肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或一些可以克服的困難不是積極采取相應(yīng)措施解決,而是隨意自行中斷治療,待病情惡化后再次就診,如此循環(huán)往復(fù)造成間斷治療導(dǎo)致耐藥。

    3.醫(yī)生的宣教工作不夠?;颊邔Ψ谓Y(jié)核病的有關(guān)知識、藥物的服用方法、治療的療程,特別是對堅持規(guī)范治療和完成全程治療的重要意義認(rèn)識不足,導(dǎo)致部分患者把暫時肺結(jié)核的癥狀緩解誤認(rèn)為肺結(jié)核病已治愈,便自行停藥。

    一旦出現(xiàn)耐藥,結(jié)核治療會相當(dāng)棘手。這里的原因,我們看看它與非耐藥結(jié)核的區(qū)別就知道了。

    ★治療難度及時間不同:非耐藥肺結(jié)核一般經(jīng)6~8個月規(guī)律的抗結(jié)核治療,80%以上的患者可以獲得痊愈;而耐藥結(jié)核則至少需要24個月的抗結(jié)核治療,重者甚至要36個月的治療,且治愈率僅僅有50%~60%。

    ★治療藥物不同:非耐藥肺結(jié)核一般使用一線抗結(jié)核藥物治療,療效好,副作用相對較少,患者容易耐受;而耐藥肺結(jié)核則必須啟用二線抗結(jié)核藥物治療,療效相對一線藥要差,副作用往往較多、較大,患者不容易耐受。

    ★治療花費不同:非耐藥肺結(jié)核患者整個療程的治療費用一般為500元,而耐藥肺結(jié)核整個療程的治療費用一般是非耐藥結(jié)核的100倍,至少5萬元;如果出現(xiàn)其他的合并癥,治療費用將會更高。

    ★社會影響不同:非耐藥肺結(jié)核患者一般在治療1個月左右,其痰內(nèi)不再排結(jié)核菌,傳染性消失;耐藥肺結(jié)核由于治療比較困難,其傳染期更長,容易傳染更多的健康人。而且受到耐藥肺結(jié)核患者傳染的人,一旦發(fā)病就是耐藥肺結(jié)核患者(原發(fā)性耐藥結(jié)核病),其治療較非耐藥患者困難很多。

    因此,在對待結(jié)核耐藥問題上必須給予高度重視,這是一條艱辛的、漫長的路,患者必須要有克服困難的決心。

    耐藥情況分4種

    從患者的痰等取出結(jié)核菌,通過試驗發(fā)現(xiàn)這種結(jié)核菌在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時仍能生長,則患者將被確診為耐藥結(jié)核。也就是說,該患者在治療結(jié)核時,有一種或多種的抗結(jié)核藥物已經(jīng)不能起到殺滅結(jié)核菌的作用。耐藥結(jié)核包括以下4種情形——

    1.單耐藥:僅對一種抗結(jié)核藥物耐藥。

    2.多耐藥:對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥,不包括異煙肼和利福平同時耐藥。

    3.耐多藥:至少對異煙肼和利福平同時耐藥。

    4.廣泛耐藥:除對異煙肼和利福平耐藥,同時對任意1種氟喹諾酮類藥物及對3種二線抗結(jié)核藥物注射劑(卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素)中的至少1種耐藥。

    耐藥后量身定做用藥方案

    對于單耐藥和多耐藥的患者,還可以換一線藥或輔助藥進(jìn)行,而耐多藥和廣泛耐藥則比較棘手。廣泛耐藥的人群較少,用藥更復(fù)雜,本文只重點說前三種耐藥肺結(jié)核的治療。

    1.單耐藥

    如果耐異煙肼,常見方案為:前3個月用利福平、鏈霉素、乙胺丁醇±氧氟沙星(左氧氟沙星);后6個月用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇±氧氟沙星(左氧氟沙星)。若病變廣泛或復(fù)治者,加用氟喹諾酮。

    如果是耐利福平,常見方案為:前3個月用異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇±氧氟沙星(左氧氟沙星);后9個月用乙胺丁醇、異煙肼、吡嗪酰胺±氧氟沙星(左氧氟沙星)。若病變廣泛或復(fù)治者,加用氟喹諾酮。

    2.多耐藥

    含異煙肼耐藥

    前3個月,利福平、氧氟沙星(左氧氟沙星)、阿米卡星(卡那霉素)、乙胺丁醇±吡嗪酰胺;后9個月,利福平、氧氟沙星(左氧氟沙星)、乙胺丁醇±吡嗪酰胺。病變廣泛者,延長治療時間。

    含利福平耐藥

    前3個月,異煙肼、氧氟沙星(左氧氟沙星)、阿米卡星(卡那霉素)、乙胺丁醇±吡嗪酰胺;后9個月,異煙肼、氧氟沙星(左氧氟沙星)、乙胺丁醇±吡嗪酰胺。病變廣泛者,延長治療時間。

    耐3、4種藥

    前6個月,利福平(異煙肼)、氧氟沙星(左氧氟沙星)、阿米卡星(卡那霉素)、吡嗪酰胺±對氨基水楊酸;后12個月,利福平(異煙肼)、氧氟沙星(左氧氟沙星)、吡嗪酰胺±對氨基水楊酸。病變廣泛者,延長注射劑治療時間。

    3.耐多藥

    耐多藥結(jié)核需行藥物敏感試驗指導(dǎo)用藥,即通過實驗將患者體內(nèi)的結(jié)核菌進(jìn)行培養(yǎng),然后用各種藥進(jìn)行殺滅,看結(jié)核菌對哪種藥敏感,在給患者用藥時提供可靠有力的依據(jù)。耐多藥可選4組藥物

    A組:氟喹諾酮類,包括高劑量左氧氟沙星(≥750毫克/天)、莫西沙星及加替沙星

    世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,這組藥物為耐多藥結(jié)核病結(jié)核病核心方案的最重要組成部分,能顯著改善耐多藥結(jié)核病患者的療效,因此,若非存在絕對禁忌證,必須納入治療方案。納入順序依次為:高劑量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。

    B組:二線注射類藥物,包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、鏈霉素

    現(xiàn)有的證據(jù)表明,二線注射類藥物可增加耐多藥_結(jié)核病患者的治療成功率,因此,若非存在嚴(yán)重禁忌證,建議納入治療方案。

    此類藥物需要嚴(yán)格監(jiān)測不良反應(yīng),最嚴(yán)重的為聽力減退和腎毒性,風(fēng)險發(fā)生率與藥物總累積量相關(guān),因此有既往用藥史的患者尤應(yīng)注意。

    C組:其他二線核心藥物,包括乙硫異煙胺(或丙硫異煙胺)、環(huán)絲氨酸(或特立齊酮),利奈唑胺和氯法齊明

    不少研究證實,利奈唑胺和氯法齊明對耐多藥_結(jié)核病甚至是廣泛耐藥結(jié)核病具有良好的治療效果。但在使用這些藥物中,應(yīng)注意其不良反應(yīng)。乙硫異煙胺和丙硫異煙胺的主要不良反應(yīng)為胃腸紊亂,在與對氨基水楊酸聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退(停藥后可緩解);環(huán)絲氨酸可引起神經(jīng)精神不良反應(yīng);利奈唑胺可以引起血小板減少癥和貧血,嚴(yán)重者危及生命,還可能引起周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)病變;氯法齊明的主要不良反應(yīng)為皮膚變色、變暗,并可能延長心電圖QT間期。

    D組:可以添加的藥物,但不能作為耐多藥_結(jié)核病治療的核心藥物

    這一組藥物又分為3個亞類。

    D1組:包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼。

    在無耐藥依據(jù),藥物耐受性可以的情況下,通常在核心藥物的基礎(chǔ)上可以添加D1組藥物,以提高患者的治療成功率。

    D2組:包括貝達(dá)喹啉和德拉馬尼。

    這兩種藥物是近年研發(fā)的新藥,具體應(yīng)用參見WHO相關(guān)指南。

    D3組:包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。

    本組藥物僅在耐利福平結(jié)核病或耐多藥_結(jié)核病治療時不能組成5種核心藥物時才考慮使用。

    用藥方案

    耐多藥治療方案相對復(fù)雜,一般需要經(jīng)過多個醫(yī)生共同商討所定,常見的有以下幾個方案:

    (1)如致病菌至少耐異煙肼、利福平或以上的結(jié)核分枝桿菌,首選:3~6月強化期,鏈霉素(或阿米卡星、環(huán)丙沙星)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星(或莫西沙星)、丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c);18月繼續(xù)期,吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。次選:根據(jù)藥敏結(jié)果、既往用藥史、患者肝腎功能等進(jìn)行調(diào)整。

    (2)如致病菌耐異煙肼和利福平,采用24個月療程,前6個月強化期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c);后18個月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。

    (3)致病菌耐異煙肼、利福平和鏈霉素時,采用24個月療程,前6個月強化期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星(或環(huán)丙沙星)、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c),后18個月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。

    (4)致病菌耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇時,采用24個月療程,前6個月強化期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、鏈霉素、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c);后18個月繼續(xù)期采用環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。

    (5)致病菌耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素時,采用24個月療程,前6個月強化期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸(或?qū)Π被畻钏徕c)、阿米卡星(或環(huán)丙沙星)、左氧氟沙星和丙硫異煙胺;后18個月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、左氧氟沙星、丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉。

    由于個體差異,在藥物種類和方案的選擇上,醫(yī)生會為患者量身定做,具體還需要遵醫(yī)囑。

    很多人不理解為什么醫(yī)生用的二線藥都是抗菌素,擔(dān)心有濫用之嫌,但新藥開發(fā)滯后,結(jié)核病又必須盡快治療,所以醫(yī)生選擇這些抗菌素也是無奈之舉,但絕不是亂用,這是在特定條件下針對特定疾病的特殊治療,其目的是更好地控制、爭取更好的療效。在此也呼吁患者在對待此問題時多一分理解與支持。

    “10字方針”需堅持

    總的來說,結(jié)核病必須規(guī)范治療,合理用藥。用藥必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的“10字方針”。

    早期 是指患了結(jié)核病要及時就醫(yī),早期治療。因為肺結(jié)核的早期滲出性病變經(jīng)過治療可以吸收,而晚期病灶則很難徹底治愈。

    聯(lián)合 是指在治療中要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的抗結(jié)核藥治療以減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。我們知道,當(dāng)結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性后,原有的治療就會失敗,而單用一種藥物極易產(chǎn)生耐藥性。我國規(guī)定在治療開始階段要就聯(lián)合應(yīng)用利福平、異煙肼等4種抗結(jié)核藥,2個月后改為利福平、異煙肼等2種藥治療??偣?~9個月。

    適量 是指用藥劑量要適當(dāng)。用量不足使療效不佳,還容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。而藥量過大則容易產(chǎn)生毒副作用。

    規(guī)律 指嚴(yán)格遵守治療方案確定的服藥次數(shù)和間隔用藥,避免遺漏和中斷。

    全程 指療程要足夠,目前采用6~9個月的短程療法,不可過早停藥,以免治療不徹底或復(fù)發(fā)。

    為什么抗結(jié)核用藥時間這么長?結(jié)核菌按代謝狀態(tài)分為ABCD四群。A群是主要的致病菌,BC群往往是復(fù)發(fā)的根源。D群對人體無害。所以,治療的目的就是殺死ABC群。如果藥物敏感,一般2~3周,大部分的A群菌就會被消滅,再經(jīng)過2~3月的強化期治療,基本就被消滅怠盡。而BC群就不那么容易被殺死,一般還需要4~6個月的鞏固期,來消滅BC群。所以,那么長的療程不是哪個醫(yī)生定的,而是醫(yī)學(xué)界的前輩經(jīng)過多年的經(jīng)驗教訓(xùn)才制定下來的。因此,一定不要輕易縮短療程。

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