談醫(yī)改政策下公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師管理視角的轉(zhuǎn)變

譚海菁

【摘要】政府在鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的同時(shí)限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理正面臨極大考驗(yàn)。文章以某醫(yī)院引入社會(huì)資本的決策分析為例，提出醫(yī)改政策下，總會(huì)計(jì)師的管理視角必須進(jìn)行轉(zhuǎn)變，才能正確引導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)策略。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；總會(huì)計(jì)師；醫(yī)改；管理視角

政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量舉辦發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目的是推動(dòng)形成公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局，一方面增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，滿足多元化需求，另—方面發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制靈活的優(yōu)勢(shì)，對(duì)公立醫(yī)院改革形成倒逼效應(yīng)，激發(fā)醫(yī)改活力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體服務(wù)水平和效率的提高?！肮⑨t(yī)院如何應(yīng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，如何激發(fā)自身活力？”成為擺在總會(huì)計(jì)師面前的—項(xiàng)重要課題。

一、公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和阻力

（一）醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策受政府的多重干預(yù)。

1公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)由政府定價(jià)，而非執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)

實(shí)際上是政府鎖定了醫(yī)療服務(wù)的盈利空間，然后通過(guò)稅收優(yōu)惠政策進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性。目前，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收，不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不享受這項(xiàng)政策。

2.公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張受到限制

2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下達(dá)了關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知，規(guī)定：嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置；嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。換言之，公立醫(yī)院將無(wú)法通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模尋求發(fā)展。

3.績(jī)效激勵(lì)機(jī)制不允許有個(gè)人創(chuàng)收指標(biāo)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”政策，明確規(guī)定不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、不準(zhǔn)開(kāi)單提成。與醫(yī)生談經(jīng)濟(jì)效益，有違公益性；但如果缺乏經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)措施，過(guò)于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益以外的因素，高端人才會(huì)被民營(yíng)或外資醫(yī)院挖走。

（二）民營(yíng)或外資醫(yī)院機(jī)構(gòu)受惠于醫(yī)改政策，對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)挑戰(zhàn)

國(guó)務(wù)院三申五令鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，公立醫(yī)院得天獨(dú)厚的地位逐步被動(dòng)搖。醫(yī)改政策導(dǎo)向下，社會(huì)資本的進(jìn)入，將導(dǎo)致公立醫(yī)院的市場(chǎng)份額被瓜分，公立醫(yī)院迅速被推向市場(chǎng)。

2015年6月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施》，提出破除體制機(jī)制障礙和政策束縛，為加快推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成規(guī)模、上水平發(fā)展，不斷滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展注入新的動(dòng)力。鼓勵(lì)措施主要集中在以下幾個(gè)方面：

（1）進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入。包括清理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批、公開(kāi)區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃情況、減少運(yùn)行審批限制、控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，拓展社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展空間。

（2）拓寬投融資渠道。一是加強(qiáng)財(cái)政資金扶持，將提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入政府補(bǔ)助范圍，在臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等補(bǔ)助政策。二是豐富籌資渠道。通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助等模式，支持社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是優(yōu)化融資政策。鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模。

（3）促進(jìn)資源流動(dòng)和共享。一是促進(jìn)大型設(shè)備共建共享。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，在確保醫(yī)療安全和滿足醫(yī)療核心功能前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等結(jié)果互認(rèn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）等資源共享。二是推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。三是加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作。鼓勵(lì)地方探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作的有效形式和具體途徑。

（4）優(yōu)化發(fā)展環(huán)境。一是積極落實(shí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)稅收政策。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，免征營(yíng)業(yè)稅；對(duì)符合規(guī)定的社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅；對(duì)符合規(guī)定的社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照企業(yè)所得稅法規(guī)定，經(jīng)認(rèn)定為非營(yíng)利組織的，對(duì)其提供的醫(yī)療服務(wù)等符合條件的收入免征企業(yè)所得稅。二是將社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。三是提升臨床水平和學(xué)術(shù)地位。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、開(kāi)展新項(xiàng)目，提供特色診療服務(wù)。

二、醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的變化，要求總會(huì)計(jì)師的決策行為從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)向經(jīng)營(yíng)視角

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)是醫(yī)院的法定代表人，但與企業(yè)不同，醫(yī)院院長(zhǎng)往往是醫(yī)療行業(yè)的學(xué)科帶頭人，而非經(jīng)營(yíng)專(zhuān)家。總會(huì)計(jì)師作為領(lǐng)導(dǎo)班子成員，在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策中起關(guān)鍵作用。

總會(huì)計(jì)師（CFO）的職能分為基本職能與高級(jí)職能。與公司戰(zhàn)略層次相關(guān)的財(cái)務(wù)職能為高級(jí)財(cái)務(wù)職能，與核心經(jīng)營(yíng)流程及資源管理流程相關(guān)的職能為基本財(cái)務(wù)職能。高級(jí)財(cái)務(wù)職能包括：業(yè)績(jī)管理、決策支持及決策參與?；韭毮芘c會(huì)計(jì)核算、控制、財(cái)務(wù)服務(wù)、財(cái)務(wù)信息管理、資產(chǎn)管理等有關(guān)。面對(duì)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的變化和各種挑戰(zhàn)，總會(huì)計(jì)師必須從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)向經(jīng)營(yíng)視角，強(qiáng)化自身的高級(jí)財(cái)務(wù)職能，正確引導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的價(jià)值提升。

三、總會(huì)計(jì)師如何在環(huán)境變動(dòng)中作出決策（以某醫(yī)院引入社會(huì)資本為案例）

（一）案例：某醫(yī)院將開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，總投資約4億元，沒(méi)有財(cái)政資金支持，急需尋求籌資渠道和探索運(yùn)營(yíng)模式。

1.引入社會(huì)資本的機(jī)遇。近年，財(cái)政部和國(guó)家發(fā)展改革委分別頒布《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)金[2014]76號(hào)）、《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南（試行）》（財(cái)金[2014]113號(hào)）和《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改投資[2014]2724號(hào)），鼓勵(lì)私營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)資本與政府進(jìn)行合作，參與公共基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式備受關(guān)注。

政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式是指政府為增強(qiáng)公共產(chǎn)品和服務(wù)供給能力、提高供給效率，通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、股權(quán)合作等方式，與社會(huì)資本建立的利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及長(zhǎng)期合作關(guān)系。PPP模式適用范圍包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這為公立醫(yī)院引進(jìn)社會(huì)資本帶來(lái)機(jī)遇。endprint

2.項(xiàng)目符合以下要求

（1）項(xiàng)目具有價(jià)格調(diào)整機(jī)制相對(duì)靈活、市場(chǎng)化程度相對(duì)較高、投資規(guī)模相對(duì)較大、需求長(zhǎng)期穩(wěn)定等特征；

（2）項(xiàng)目本身有一定收益或者有收益但現(xiàn)金流無(wú)法全部覆蓋項(xiàng)目成本，政府和社會(huì)資本合作期限原則上不低于10年：

（3）項(xiàng)目投資內(nèi)部收益率原則上不低于6%。

3.項(xiàng)目收益分析

項(xiàng)目涉及投入、產(chǎn)出、投資利潤(rùn)率、回收期、內(nèi)部收益率等指標(biāo)分析。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：

（1）經(jīng)營(yíng)成本較高。全成本下該醫(yī)療項(xiàng)目?jī)衾蕛H7%（已享受免征營(yíng)業(yè)稅優(yōu)惠），管理費(fèi)用占比過(guò)大。按此凈利率推算，項(xiàng)目無(wú)法在10年內(nèi)回本，即項(xiàng)目合作期必須超過(guò)10年。

（2）行業(yè)投資回報(bào)分析。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格總體偏低，醫(yī)院用工成本高，加之藥品零差率等醫(yī)改新政策的實(shí)施，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)總體利潤(rùn)水平偏低。由于社會(huì)投資人一般期望在較短的經(jīng)營(yíng)期內(nèi)回本，這對(duì)項(xiàng)目投入后內(nèi)部成本控制和外部業(yè)務(wù)拓展帶來(lái)相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。

4.項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分析

主要包括以下幾方面：

（1）法律風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于PPP合作的法律并不完善，在融資、股東利益沖突的解決、合作期滿的處理等方面缺乏法律依據(jù)。

（2）政策風(fēng)險(xiǎn)。PPP使用模式以政府為主導(dǎo)，政策的風(fēng)險(xiǎn)不可避免地成為系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。尤其是政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù)，會(huì)直接影響整個(gè)項(xiàng)目的收益預(yù)期。

（3）項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)。指政府或其他投資人新建或改建其他項(xiàng)目，導(dǎo)致對(duì)該項(xiàng)目形成實(shí)質(zhì)性的商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目唯一性風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)后往往會(huì)帶來(lái)市場(chǎng)需求變化風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)收益風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)等一系列的后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。

（4）收費(fèi)變更風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由政府定價(jià)，經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，向物價(jià)部門(mén)報(bào)備。但受醫(yī)療行業(yè)影響，公立醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格必然會(huì)對(duì)經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格產(chǎn)生引導(dǎo)作用，而收費(fèi)的變更會(huì)直接影響項(xiàng)目的收益。

（5）稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目從非營(yíng)利性轉(zhuǎn)向營(yíng)利性，醫(yī)療服務(wù)收入從不征稅轉(zhuǎn)向征稅，整個(gè)項(xiàng)目將面臨稅制改革、稅率變動(dòng)、稅務(wù)籌劃等風(fēng)險(xiǎn)。

（6）醫(yī)療事故和糾紛風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是高科技、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，其特性決定項(xiàng)目投資面臨更大的經(jīng)營(yíng)責(zé)任。

5.結(jié)論

（1）該項(xiàng)目引入PPP模式，具體方式為購(gòu)買(mǎi)-建設(shè)-運(yùn)營(yíng)（BBO）。

（2）PPP項(xiàng)目合作方必須為開(kāi)辦實(shí)業(yè)的公司。由于風(fēng)險(xiǎn)投資公司具有較明顯的短期逐利行為，將影響項(xiàng)目的公益性走向，因此本項(xiàng)目排除以風(fēng)投公司作為合作方。

（二）案例啟示。隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，總會(huì)計(jì)師在戰(zhàn)略決策和業(yè)績(jī)管理方面的重要性突顯。主要體現(xiàn)為以下三點(diǎn)：

1.把握政策方向，掌握市場(chǎng)機(jī)遇

把握政策是關(guān)鍵因素，由此決定了未來(lái)一系列戰(zhàn)略決策和財(cái)務(wù)支持決策。除醫(yī)改政策、物價(jià)政策等醫(yī)療行業(yè)政策外，總會(huì)計(jì)師還需掌握稅收、融資和金融等方面政策，正確理解國(guó)家、地方政府及衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改政策導(dǎo)向，以及上級(jí)主管單位規(guī)劃及重點(diǎn)工作要求、醫(yī)院的目標(biāo)及計(jì)劃，開(kāi)拓視野，站在國(guó)家、行業(yè)、主管單位、醫(yī)院、財(cái)務(wù)的不同高度來(lái)理解和把握工作重心。

2.加強(qiáng)成本管理，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

推行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算，摸清醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的盈虧點(diǎn)，通過(guò)建立科室成本考核指標(biāo)，進(jìn)行成本分析和考評(píng)，控制成本費(fèi)用，提高成本效率，有利于增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。

3.建立有效的激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定員工隊(duì)伍和提高員工積極性

醫(yī)療行業(yè)是高端行業(yè)，人才是醫(yī)院是核心競(jìng)爭(zhēng)力。人才一旦被挖走，醫(yī)院損失的不但是技術(shù)，還有客戶(hù)和品牌，直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。做好業(yè)績(jī)管理，通過(guò)合理的績(jī)效考核和評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)考評(píng)與激勵(lì)聯(lián)動(dòng)，有利于穩(wěn)定員工隊(duì)伍，提高員工的積極性和組織效能。endprint