寬QRS波心動過速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)“左兔耳征”診斷室速的臨床價(jià)值

羅昭林 鐘杭美 耿召華 于學(xué)軍 徐瑛 何云 王國強(qiáng) 張?jiān)雌?陳國才 胡建波 魯雪梅

經(jīng)驗(yàn)技術(shù)交流

寬QRS波心動過速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)“左兔耳征”診斷室速的臨床價(jià)值

羅昭林 鐘杭美 耿召華 于學(xué)軍 徐瑛 何云 王國強(qiáng) 張?jiān)雌?陳國才 胡建波 魯雪梅

盡管寬QRS波心動過速時(shí)，完全性右束支阻滯(complete right bundle branch block，CRBBB)圖形及V1導(dǎo)聯(lián)上“左兔耳征”圖形診斷室速的特異性很高，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，不能迷信所謂的“特異性圖形指標(biāo)”，而要利用心電向量圖正確理解QRS波形態(tài)的形成機(jī)制以及其他影響波形的合并因素。本文介紹了臨床工作中遇到的5個(gè)病例，其在CRBBB的基礎(chǔ)上，分別合并有重度右心室肥大、側(cè)后壁心肌梗死、A型心室預(yù)激及逆鐘向轉(zhuǎn)位，在心電圖V1導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)出室速時(shí)所特有的“左兔耳征”圖形；從心電向量圖的角度闡述了這種圖形的形成原理；經(jīng)分析認(rèn)為，在CRBBB時(shí)，凡是伴有導(dǎo)致左心室除極向量明顯向前偏移的因素，在出現(xiàn)室上速時(shí)，心電圖就會出現(xiàn)酷似室速的“左兔耳征”的圖形表現(xiàn)。這提示我們在鑒別寬QRS波心動過速時(shí)，必須重視這種圖形，密切結(jié)合臨床認(rèn)真鑒別。

寬QRS波心動過速；完全性右束支阻滯；兔耳征；心電圖；心電向量圖

寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia，WQRST)是指心電圖上QRS波時(shí)限≥0.12 s，心室率≥100次/min的心動過速。WQRST是臨床上常見的一種快速性心律失常，快捷、正確地鑒別診斷對急診處理、預(yù)后評估及長期治療策略選擇均具有重要的臨床價(jià)值。12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍然是鑒別診斷WQRST的最重要和最簡便的方法及基礎(chǔ)。

1 發(fā)生寬QRS波心動過速的常見原因

在臨床上WQRST較為常見，可見于：① 室性心動過速(室速)(約占80%)(圖1A)；② 陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)伴心室內(nèi)傳導(dǎo)異常(約占15%～30%)，其中可以是伴原有束支阻滯(圖1B)或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(圖1C)；③ 折返激動經(jīng)旁路前傳心室的陣發(fā)性室上速(圖1D)；④ 陣發(fā)性室上速伴心肌內(nèi)傳導(dǎo)異常(圖2和圖3)；⑤ 陣發(fā)性室上速應(yīng)用抗心律失常藥物或電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)異常；⑥ 起搏相關(guān)的心室起搏心律，即起搏器介導(dǎo)的心動過速和頻率適應(yīng)性起搏(VVIR、DDDR)。這種情況在WQRST中所占的比例雖很低，但卻在不斷提高。由于雙極起搏比例提高，起搏心電圖中的刺激信號較小，這種患者發(fā)生陣發(fā)性室上速或心室快頻率跟蹤時(shí)，常規(guī)心電圖不容易識別出起搏信號，因此易被誤診為室速(圖4)[1]。

A：室性心動過速；B：陣發(fā)性室上速伴原有束支阻滯；C：陣發(fā)性室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；D：折返激動經(jīng)旁路前傳心室的陣發(fā)性室上速

2 寬QRS波心動過速的心電圖鑒別

對WQRST的鑒別實(shí)質(zhì)上就是室速與陣發(fā)性室上速伴寬QRS波的鑒別，這是臨床心電圖分析中的難點(diǎn)。幾十年來，學(xué)者們就其鑒別提出了很多診斷要點(diǎn)[1-2]。

2.1 心電圖常規(guī)鑒別方法

2.1.1 R-R間期規(guī)律性 通常認(rèn)為陣發(fā)性室上速的R-R規(guī)則；而室速的R-R可規(guī)則，也可不規(guī)則。

2.1.2 QRS波時(shí)限 陣發(fā)性室上速呈右束支阻滯圖形時(shí)，QRS波時(shí)限<0.14 s;呈左束支阻滯圖形時(shí)可達(dá)0.16 s。而室速時(shí)QRS時(shí)限多>0.14 s；QRS波時(shí)限越寬，越支持室速診斷，尤其當(dāng)QRS波呈“丑態(tài)”型時(shí)，幾乎可以判定為室速。

2.1.3 額面QRS電軸 WQRST呈束支阻滯圖形時(shí)，額面QRS電軸在右上限，或與相應(yīng)的束支圖形呈矛盾性偏移時(shí)，普遍認(rèn)為支持室速診斷。

2.1.4 房室分離 多認(rèn)為房室分離診斷室速的特異性可達(dá)100%，但還是會有例外。如果在心電圖上有房室分離存在，且同時(shí)伴有心室奪獲和室性融合波，則基于目前的認(rèn)識，可明確為室速。

2.1.5 胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性 這是指胸導(dǎo)聯(lián)所有QRS主波全部呈正向或負(fù)向，如能除外陣發(fā)性室上速伴A型心室預(yù)激和左束支阻滯伴側(cè)壁心肌梗死，則支持室速診斷。

2.1.6 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性 如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)所有QRS主波全部呈正向或負(fù)向，尤其全部呈負(fù)向，則支持室速診斷。

2.2 分步鑒別法

近20年來，不少學(xué)者總結(jié)了WQRST的心電圖特征，并將其與電生理檢查結(jié)果進(jìn)行對比，根據(jù)QRS波的形態(tài)學(xué)特征提出了以下幾種分步鑒別法：Brugada的四步鑒別法(1991年)、Vereckei新四步法(2007年)和Vereckei的aVR四步法(2008年)等。限于篇幅，這里就不展開介紹了。

2.3 QRS波形態(tài)學(xué)鑒別法

形態(tài)學(xué)鑒別法的核心在于觀察WQRST時(shí)QRS波形態(tài)是否符合束支阻滯或心室預(yù)激圖形的特征。普遍認(rèn)為，如不符合該特征或與其相矛盾，則支持室速診斷。通常情況下，WQRST如果是伴右束支阻滯(圖形)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，即“右耳”>“左耳”的“右兔耳征”圖形；如果呈RsR′型，即“左耳”>“右耳”的“左兔耳征”圖形，則不符合右束支阻滯，此時(shí)可判定為室速。

圖2 擴(kuò)張型心肌病患者，竇性心律失常時(shí)有不定型室內(nèi)阻滯，頻發(fā)房性早搏，短陣房速

這是因?yàn)橛沂ё铚r(shí)，激動經(jīng)右束支傳向右心室出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩/中斷，此時(shí)激動只能沿左束支先傳入左心室，左室除極順序?yàn)檎?，而右心室最后?jīng)心肌內(nèi)緩慢傳導(dǎo)而除極。心室除極的起始向量(即室間隔向量)仍正常，指向右前上或右前下，投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)端，出現(xiàn)小r波；隨后的左心室除極向量背向V1導(dǎo)聯(lián)(即投影在負(fù)側(cè)端)，出現(xiàn)s波或S波；最后，右心室緩慢除極而形成的終末向右前緩慢運(yùn)行的“附加向量環(huán)”，投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端，故V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一寬大的R′波，即典型右束支阻滯在心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)上呈rsR′型[3]，表現(xiàn)為“右兔耳征”圖形(圖5)。因此，有學(xué)者就認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)WQRST，表現(xiàn)為右束支阻滯圖形；若在V1導(dǎo)聯(lián)呈單向R型伴切跡或RsR′型“左兔耳征”,則被認(rèn)為是室速的特征性表現(xiàn)(圖6)[3-8]。

1970年，Marriott[4]首次報(bào)道應(yīng)用“兔耳征”(rabbit-ear sign)鑒別室性異位搏動與室上性搏動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。所謂“兔耳征”指的是WQRST時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)V1或MCL1導(dǎo)聯(lián)(雙極改良胸前導(dǎo)聯(lián))的QRS波呈右束支阻滯圖形，即3相RsR′型(R和R′間有或沒有s波)時(shí)，R和R′波被命名為“兔耳”。R波振幅大于R′波時(shí)，即“左耳”>“右耳”，稱為“左兔耳征”，即“兔耳征”陽性，最常見于左室的室性異位搏動(圖6)。R波振幅小于R′波時(shí)，即“右耳”>“左耳”，稱為“右兔耳征”。這種圖形多見于室上性激動伴右束支阻滯(圖形)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，也可見于室性異位激動(圖7)。

圖3 圖2患者出現(xiàn)房性心動過速時(shí)的心電圖

1987年，Wellens等[5]分析經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為室速和陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖各100例，觀察到7例V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“左兔耳征”者100%為室速；呈右耳大者93%為陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，23例室速表現(xiàn)為右耳大。1995年Drew等[6]通過觀察133陣經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診的WQRST，發(fā)現(xiàn)82陣右束支阻滯圖形中，14陣“左兔耳征”者均為室速(敏感性23%，特異性100%)；22陣“右兔耳征”者中，陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)有14陣(敏感性64%，特異性87%)，室速有8陣。

國內(nèi)不少學(xué)者也相繼報(bào)道，WQRST時(shí)，QRS波呈完全性右束支阻滯圖形、在V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”者，強(qiáng)烈提示室速[7-9]。因此，學(xué)者們普遍認(rèn)為“兔耳征”是一種簡單易行、準(zhǔn)確性較高的鑒別室性異位搏動與室上性搏動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的方法。然而，目前尚未明確這種圖形的形成機(jī)制，提示可能與心室異位搏動點(diǎn)的部位及心肌除極順序改變有關(guān)[7-8]。某些學(xué)者之所以會作出“WQRST時(shí)QRS波形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)呈‘左兔耳征’者，診斷室速的特異性高達(dá)100%”的結(jié)論，一方面是由于病例數(shù)較少；另一方面則是基于對無并發(fā)癥的典型右束支阻滯圖形的理解，因此這種結(jié)論是比較片面的。

圖6 完全性右束支阻滯時(shí)出現(xiàn)的呈“左兔耳征”形態(tài)的短陣室速

圖7 呈完全性右束支阻滯圖形的室速

3 寬QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”的臨床病例

眾所周知，心臟是一個(gè)類似于球體的器官，心臟在激動過程中，除極的電活動所產(chǎn)生的心電向量有前后左右和上下的變化，在心電圖上記錄到的波形是不同方向的向量綜合以后所形成的一個(gè)最大綜合向量在某一導(dǎo)聯(lián)軸投影的結(jié)果。這一綜合向量會受到很多因素的影響，如心臟位置、心臟結(jié)構(gòu)以及對應(yīng)的心肌電活動異常。下面介紹5例我們在臨床工作中遇到的不是室速而呈“左兔耳征”的病例，試圖從心電向量圖(VCG)變化的角度來闡述寬QRS波形態(tài)呈“左兔耳征”的發(fā)生機(jī)制。

3.1 完全性右束支阻滯伴重度右心室肥大致V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形

例1：患者女，16歲，臨床診斷：先天性心臟病，Ebstain畸形，三尖瓣置換術(shù)后2個(gè)月。心臟超聲顯示：右心房(69 mm)、右心室(前后徑53.1 mm)明顯擴(kuò)大。患者于2年前開始反復(fù)發(fā)作心動過速，每次發(fā)作時(shí)心室率均快達(dá)200次/min左右，發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。2年后該患者再次入院，圖8為心動過速發(fā)作時(shí)記錄到的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。各導(dǎo)聯(lián)均未見明確的P波，QRS波群寬大畸形，R-R間期為280 ms，絕對規(guī)則，頻率214次/min。QRS波群在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R型伴切跡，V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形，V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)則呈rS型，并且RV6

圖8 例1患者心動過速發(fā)作時(shí)記錄到的常規(guī)非同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖9 記錄圖8后，靜推普羅帕酮5 min后記錄的常規(guī)非同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖10 4個(gè)月前為心房顫動時(shí)的心電圖

既然該患者心電圖為完全性右束支阻滯，但為何QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)不是呈典型的rsR′型，即“右兔耳征”，而是呈“左兔耳征”R型、酷似室速的心電圖表現(xiàn)呢？結(jié)合患者的臨床情況，由于患者右心室明顯肥大，同時(shí)存在完全性右束支阻滯，因此，此時(shí)的心室除極順序與單純典型的右束支阻滯有所不同。我們可以從例2這位肺心病患者的心電圖和VCG特征，來說明這種圖形的形成機(jī)制。

例2：患者男，72歲，臨床診斷：肺源性心臟病;在做VCG前記錄的心電圖上捕捉到了一陣在竇性心律時(shí)發(fā)作的短陣房性心動過速(房速)。房速時(shí)的QRS波形態(tài)和竇性心律時(shí)完全一致，同樣表現(xiàn)為完全性右束支阻滯圖形，在V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形(圖11)。在VCG(圖12)上則表現(xiàn)為典型的完全性右束支阻滯Ⅲ型改變。此型較為少見，主要見于合并重度右心室肥大的患者[10]。VCG上橫面QRS向量環(huán)表現(xiàn)為起始和離心支向量位于左前，環(huán)體呈先順后逆“8”字形運(yùn)行，環(huán)的終末部分位于右后，并出現(xiàn)傳導(dǎo)緩慢(淚點(diǎn)密集)，QRS環(huán)總運(yùn)行時(shí)間150 ms，在62 ms之前的大面積向量投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端，向前最大向量與V1導(dǎo)聯(lián)軸的夾角也較小(約55°)。這一大部分向量投影在V1導(dǎo)聯(lián)就形成了第一個(gè)高大的R波(左耳)。64～92 ms向量則投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)端，這就形成左耳后的負(fù)向s波(或切跡)；94 ms后的向量又投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)端，但這部分向量的面積小，其夾角也明顯較前部分向量大，因此致使右邊第二個(gè)R′波比左邊的R波小，于是形成了“左兔耳征”的R(或RsR′)型完全性右束支阻滯圖形。

圖11 例2患者的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

3.2 完全性右束支阻滯伴側(cè)后壁心肌梗死致V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形

例3：患者男，68歲，臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死?；颊咝碾妶D(圖13)基礎(chǔ)心律為竇性心律，QRS波形態(tài)明顯寬大畸形，時(shí)限120 ms，在Ⅰ、Ⅱ、V6～V9導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，aVF、V4、V5導(dǎo)聯(lián)見異常Q波，右胸導(dǎo)聯(lián)呈R型，心電圖表現(xiàn)為完全性右束支阻滯伴側(cè)后壁心肌梗死。此圖的完全性右束支阻滯圖形也表現(xiàn)為“左兔耳征”圖形，同樣可以通過患者的VCG(圖14)特征來闡述這種圖形的形成機(jī)制。由于患者左心室的側(cè)后壁發(fā)生了心肌梗死，心室除極時(shí)的起始向量和最大向量則背離側(cè)后壁，致使整個(gè)QRS向量環(huán)的環(huán)體幾乎全指向右前方。從橫面QRS向量環(huán)可以看出，其最大向量指向+97°，與V1導(dǎo)聯(lián)的夾角很小，因此，它投影在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一高大的R波。

圖12 例2患者的心電向量圖

圖13 例3患者的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

由于伴有右束支阻滯，當(dāng)左心室除極快要結(jié)束(或已結(jié)束)時(shí)，右心室才開始除極。該向量表現(xiàn)為運(yùn)行明顯緩慢(淚點(diǎn)密集)，并且也指向右側(cè)。由于這一終末向量較小，并且與V1導(dǎo)聯(lián)的夾角又較其與前面最大向量的夾角更大，在開始出現(xiàn)運(yùn)行緩慢時(shí)的10 ms處(整個(gè)QRS環(huán)的70 ms處)又出現(xiàn)一切跡。這就導(dǎo)致V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈R型并伴切跡，即出現(xiàn)“左耳”>“右耳”的“左兔耳征”表現(xiàn)。該患者一旦出現(xiàn)陣發(fā)性室上速，就完全有可能被誤診為室速。

圖14 例3患者的心電向量圖

3.3 完全性右束支阻滯伴心室預(yù)激(A型)致V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形

例4：患者男，72歲，臨床診斷：冠心病。圖15為心動過速發(fā)作時(shí)記錄的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，為心房撲動呈2∶1下傳心室，R-R間期絕對規(guī)則，QRS波寬大畸形，時(shí)限達(dá)160 ms；QRS波起始部見明顯頓挫，終末部S波也見明顯切跡；整個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波方向均向上，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈單向的R型，并伴切跡呈“左兔耳征”表現(xiàn)。圖16為第二天復(fù)查時(shí)記錄的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，可見R-R間期不規(guī)則，基礎(chǔ)心律仍為心房撲動，QRS波寬大畸形，但見兩種形態(tài)——第6、第7個(gè)QRS波為典型的完全性右束支阻滯圖形；其余QRS波與圖15完全一致。心電圖診斷：① 心房撲動；② 完全性右束支阻滯伴間歇性心室預(yù)激(A型)。

該患者右胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈“左兔耳征”表現(xiàn)，盡管患者未做VCG檢查，但我們可以從心電圖波形推導(dǎo)其心室除極向量的變化，來闡述這種圖形的形成機(jī)制。該例與例3的患者有些相似之處：例3的患者是由于心肌梗死后，向量背離側(cè)后壁而導(dǎo)致指向右前方；此例患者是由于左心室后壁存在旁道，當(dāng)室上性激動沿旁道下傳心室時(shí)，左心室后壁最先除極，左室除極的起始和最大向量均指向前方，投影于V1導(dǎo)聯(lián)正側(cè)，由于同時(shí)存在右束支阻滯，而右心室的晚除極向量雖然也投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，但該終末向量一定是比前一最大向量明顯低小，因此就形成了V1導(dǎo)聯(lián)“左兔耳征”的表現(xiàn)。由于該患者這次記錄到的心電圖房撲是呈2∶1下傳心室，可以清楚分辨出心房波；但如果是1∶1下傳心室(同例1患者)，則就有可能在無法分辨F波的情形下，根據(jù)“左兔耳征”的圖形特征而誤診為室速。

圖15 例4患者房撲呈2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

3.4 完全性右束支阻滯伴心臟明顯逆鐘向轉(zhuǎn)位致V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”圖形

例5：患者男，62歲，臨床診斷：冠心病。患者同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖17)為竇性心律，完全性右束支阻滯，T波改變。在心電圖上可見V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波也是呈“左兔耳征”圖形，V2導(dǎo)聯(lián)呈R型，V3～V6導(dǎo)聯(lián)均呈Rs型，s波粗頓伴切跡，QRS波形態(tài)特征顯示患者心臟同時(shí)伴有明顯的逆鐘向轉(zhuǎn)位。該患者在V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳征”的表現(xiàn)，就是由于心臟的逆鐘向轉(zhuǎn)位所致。由于逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心室在除極時(shí)，其除極向量明顯偏到了左前方。VCG(圖18)顯示橫面QRS向量環(huán)的前半部分，即左心室的除極向量全部投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端。環(huán)體運(yùn)行至80 ms時(shí)轉(zhuǎn)向右前方，即右心室開始除極，在90 ms時(shí)環(huán)體發(fā)生轉(zhuǎn)折，其淚點(diǎn)開始變得明顯密集(運(yùn)行緩慢)；左右心室除極的這兩個(gè)向量均投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端，因此在V1導(dǎo)聯(lián)形成R波，但環(huán)體前半部分的左心室向量明顯大于其后右心室除極的緩慢終末向量，加之環(huán)體90 ms處的轉(zhuǎn)折，也就導(dǎo)致了心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一個(gè)單向R波并伴切跡，表現(xiàn)為“左兔耳征”圖形。該患者如果今后也發(fā)生陣發(fā)性室上速，那么同樣會有所謂的“左兔耳征”“室速”的表現(xiàn)。

圖16 例4患者在圖15后次日復(fù)查的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖17 例5患者的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖18 例5患者的心電向量圖

4 討論

通過分析以上5個(gè)病例的心電圖和VCG，我們認(rèn)識到，當(dāng)心電圖上QRS波形態(tài)異常時(shí)，一定不能只簡單地按照一般的典型心電圖特征去理解，從而片面地得出某一種心電圖診斷；也不能武斷地否定其他可能，而要想到QRS波形態(tài)改變可能受到哪些因素的影響。上述病例分析提示我們要緊密結(jié)合臨床，要多思考這些因素影響心室除極后所造成的波形改變。因此，這就要求我們從VCG的角度來理解心電圖圖形的形成機(jī)制。

正如眾多文獻(xiàn)[4-9]提到的“WQRST時(shí)，QRS波呈完全性右束支阻滯圖形、在V1導(dǎo)聯(lián)呈‘左兔耳征’者，強(qiáng)烈提示室速”的診斷，就是從無并發(fā)癥的典型完全性右束支阻滯時(shí)QRS波的形成機(jī)制去理解的，于是就誤以為完全性右束支阻滯圖形時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)如果不是呈rsR′型，而是呈RsR′型的“左兔耳征”，就不符合完全性右束支阻滯，進(jìn)而認(rèn)為只有在室速時(shí)才會出現(xiàn)這種圖形。

當(dāng)然我們也都能理解，當(dāng)室性異位激動起源于左室后壁(或側(cè)壁)時(shí)，左室的除極向量必定是偏向前方(在側(cè)壁時(shí)此向量必定還會更偏向右)，該向量也就會投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端，形成V1導(dǎo)聯(lián)的第一個(gè)R波；當(dāng)左心室除極快結(jié)束(或已結(jié)束)時(shí)，激動才經(jīng)室間隔進(jìn)入右心室，激動在右心室則是沿心室肌緩慢迂曲傳導(dǎo)，從而形成一個(gè)指向右側(cè)的緩慢附加向量環(huán)。該向量環(huán)同樣也投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端，在V1導(dǎo)聯(lián)仍然是出現(xiàn)一正向的R波，向量環(huán)在轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)有的會伴有切跡、扭曲或呈“8”字形運(yùn)行。這一向量投影在心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)上必定會出現(xiàn)R波伴切跡而形成“兔耳征”。至于是呈“左兔耳征”還是“右兔耳征”，則取決于前后兩個(gè)向量的大小及其投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸所成夾角的大小。

基于上述投影原理，當(dāng)出現(xiàn)右束支阻滯時(shí)，凡合并有影響左心室的除極向量、致該向量向前偏移的因素，如重度右心室肥大(例1和例2)、后壁(或側(cè)后壁)心肌梗死(例3)、左室后壁或側(cè)壁旁道形成的心室預(yù)激(例4)以及伴有心臟明顯逆鐘向轉(zhuǎn)位(例5)，都會造成左室除極時(shí)QRS向量環(huán)前半部分由左后方明顯偏向左前方，有的甚至偏向右前方(如例3合并有側(cè)后壁心肌梗死時(shí))，從而形成“左兔耳征”的心電圖表現(xiàn)。當(dāng)在這種基礎(chǔ)上發(fā)生室上性心動過速，而在心電圖上又無法明確心房波時(shí)(圖8)，我們就會將其判定為“左兔耳征”陽性，誤診為室速。

綜上所述，在應(yīng)用QRS波形態(tài)學(xué)鑒別WQRST時(shí)，應(yīng)從VCG的角度去理解QRS波形態(tài)改變的形成機(jī)制，并考慮到其他合并因素對波形的影響，而不能迷信所謂的“特異性圖形指標(biāo)”。因此，臨床工作中一定要密切結(jié)合臨床，聯(lián)合多方面的指標(biāo)綜合分析，謹(jǐn)防誤入特異性圖形指標(biāo)的“陷阱”。

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[作者簡介] 羅昭林，主任技師。從第三軍醫(yī)大學(xué)本科畢業(yè)后，一直就職于第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，從事臨床心電學(xué)工作。于2017年4月就職于重慶市康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院。以第一作者發(fā)表論文 40余篇，主編、副主編及參編專著10余部。獲全軍科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，醫(yī)療成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)?，F(xiàn)任中國動態(tài)心電圖專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)藥信息學(xué)會心臟監(jiān)護(hù)專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)促會心電學(xué)組委員，重慶市心血管內(nèi)科學(xué)會心電信息學(xué)組副組長，《實(shí)用心電學(xué)雜志》編委。

[醫(yī)院簡介] 重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院(重慶康心醫(yī)院)是“渝洽會”招商引資項(xiàng)目，是重慶市第一家心血管病醫(yī)院。編制床位505張，總投資約10億元人民幣，建筑面積約為10萬平方米，由廣東康華醫(yī)療股份有限公司(股票代碼：HK3689)全面托管，是按照國家三級甲等?？漆t(yī)院打造的一所民營醫(yī)院。醫(yī)院自2017年3月1日開業(yè)以來，心內(nèi)科已對先心病(房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈漏)、冠心病、風(fēng)心病、心律失常(房顫、房撲、室早、房早、室上速)、腎動脈支架植入術(shù)及其他外周血管介入治療、起搏器植入(VVI、DDD、CRT-P、CRP-D)、結(jié)構(gòu)性心臟病、主動脈夾層等疾病開展手術(shù)和藥物治療。心內(nèi)科同時(shí)具備FFR、OCT、IVUS及旋磨等冠脈介入診療技術(shù)，在危急重患者搶救方面具備Impella左室循環(huán)輔助裝置;即將建設(shè)數(shù)字化導(dǎo)管室和引進(jìn)準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)( ELCA )。心外科已開展各類常規(guī)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)(房缺和室缺修補(bǔ)術(shù)、肺動脈瓣狹窄矯治術(shù)、雙腔右心室矯治術(shù)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、復(fù)雜先心病的雙向Glenn術(shù)、心臟黏液瘤切除術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、三尖瓣下移畸形矯治術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)及多瓣膜置換和成形術(shù)、房顫迷宮手術(shù)等)、小切口心臟直視手術(shù)、超聲引導(dǎo)下房缺封堵術(shù)、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、嚴(yán)重縮窄性心包炎心包部分剝脫術(shù)，腹主動脈瘤、B型主動脈夾層動脈瘤介入下腔內(nèi)隔絕術(shù)等。醫(yī)院技術(shù)骨干主要來自醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院等三甲醫(yī)院。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，服務(wù)貼心;設(shè)備先進(jìn)，居于國內(nèi)領(lǐng)先地位，達(dá)到國際先進(jìn)水平。醫(yī)院秉承“蒼生為念，厚德載醫(yī)”的辦院宗旨，堅(jiān)持“為就診患者服務(wù)，為醫(yī)療一線服務(wù)”的辦院方向，倡導(dǎo)“優(yōu)良的醫(yī)療質(zhì)量，便捷的醫(yī)療服務(wù)，自覺的社會責(zé)任，持續(xù)的發(fā)展愿景”的辦院理念，為重慶老百姓提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

Clinicalvalueof“l(fā)eftrabbit-earsign”inV1leadindiagnosingventriculartachycardiaduringwideQRScomplextachycardia

LuoZhao-lin1,ZhongHang-mei3,GengZhao-hua2,YuXue-jun2,XuYing1,HeYun2,WangGuo-qiang2,ZhangYuan-ping2,ChenGuo-cai2,HuJian-bo2,LuXue-mei2

(1. Cardiac Function Room, 2. Department of Cardiology, Chongqing Kanghua Zhonglian Cardiovascular Hospital, Chongqing 400025; 3. Department of Cardiology, Xinqiao Hospital of Army Medical University,Cardiac Function Examination Room, Army Institute of Cardiovascular Diseases, Chongqing 400037, China)

Although the specificity of complete right bundle branch block(CRBBB) and “l(fā)eft rabbit-ear sign” in V1lead was high in diagnosing ventricular tachycardia during wide QRS complex tachycardia, it is suggested by clinical experience that the so-called “specific graphical index” is not reliable, and the right thing is to take advantage of vectorcardiogram(VCG) to correctly comprehend the forming mechanism of QRS complex form and to take other waveform influencing factors into consideration. This paper introduces five cases in clinical practice. Besides CRBBB, the five patients were complicated by severe right ventricular hypertrophy, posterior wall myocardial infarction, type-A ventricular preexcitation and counterclockwise rotation, respectively. In V1lead showed the graph of “l(fā)eft rabbit-ear sign” which is typical in ventricular tachycardia. The forming principle of this kind of graph was illustrated from the perspective of VCG. It was concluded by analysis that at the attack of CRBBB, once there was any factor resulting in significant forward deviation of left ventricular depolarization vector, graphical manifestation exactly like “l(fā)eft rabbit-ear sign” would appear during supraventricular tachycardia. It indicates that in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia, we should pay attention to this kind of graphs and make careful identification taking clinical situations into consideration.

wide QRS complex tachycardia; complete right bundle branch block; rabbit-ear sign; electrocardiogram; vectorcardiogram

400025 重慶，重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院心功能室(羅昭林，徐瑛)，心血管內(nèi)科(耿召華，于學(xué)軍，何云，王國強(qiáng)，張?jiān)雌迹悋?，胡建波，魯雪?；400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科,全軍心血管病研究所心功能檢查室(鐘杭美)

羅昭林，主任技師，主要從事臨床無創(chuàng)心電信息學(xué)研究，E-mail：1042999758@qq.com

R540.4

A

2095-9354(2017)05-0338-13

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.010

2017-08-03)

(本文編輯：顧艷)