急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷早期手術(shù)預(yù)后分析

史建蕓　邵弘　湯維力

[摘要] 目的 探討對急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者行早期手術(shù)治療的效果。方法 隨機(jī)抽取于2010年1月—2016年12月期間在該院接受手術(shù)治療的36例急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者作為對象，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)療效及預(yù)后效果。結(jié)果 10例患者接受早期手術(shù)后，恢復(fù)良好為4例，中度殘廢為6例；26例患者在有絕對手術(shù)指征時(shí)接受手術(shù)治療后，中度殘疾為2例，嚴(yán)重殘疾為13例，植物狀態(tài)為5例，死亡為6例。早期手術(shù)治療的預(yù)后顯著優(yōu)于有絕對手術(shù)指征時(shí)接受手術(shù)（P<0.05）。結(jié)論 對急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者行早期手術(shù)治療，可促進(jìn)患者預(yù)后效果得到有效提升，降低死亡率，提高患者生活能力。

[關(guān)鍵詞] 硬膜下血腫；腦挫裂傷；手術(shù)；預(yù)后

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0102-03

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the effect of early surgical treatment for acute subdural hematoma complicated with contusion and laceration of brain. Methods 36 cases of acute epidural patients with brain contusion and laceration received surgical treatment in this hospital from January 2010 to December 2016 were randomly selected， the clinical data were retrospectively analyzed， the effect of surgical treatment and prognosis were observed. Results 4 cases were recovered well， 6 cases were moderate disabled among the 10 patients who received early postoperative recovery； among the 26 patients in absolute surgery syndrome， 2 cases were moderate disabed， 13 cases of severe disability， 5 cases in vegetative state， 6 cases of death. The prognosis of early surgical treatment is significantly better than that of absolute operation indication （P<0.05）. Conclusion Early surgical treatment for patients with acute subdural hematoma combined with contusion and laceration of the brain can promote the prognosis of the patients， improve the prognosis effectively， reduce the mortality， and improve the living ability of the patients.

[Key words] Subdural hematoma； Contusion and laceration of brain； Operation； Prognosis

急性硬膜下血腫為臨床治療中一種較為常見的疾病，發(fā)病后，多數(shù)患者均會出現(xiàn)不同程度的皮層血管出血、腦挫裂傷，病情變化速度快[1]。在手術(shù)治療過程中及術(shù)后，患者較易發(fā)生嚴(yán)重腦腫脹，具有較高的致殘率和死亡率，患者的死亡率高達(dá)50%～80%[2]。在急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者的救治過程中，往往是對有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，無指征者則行保守治療。但是有手術(shù)指征患者接受相應(yīng)手術(shù)方式進(jìn)行治療后，往往很難取得理想預(yù)后，患者術(shù)后恢復(fù)效果較差。該次研究探討對2010年1月—2016年12月在該院接受治療的36例急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者行早期手術(shù)治療的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇36例于在該院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者作為該次研究的對象?；颊呷朐簳r(shí)均行CT檢查，檢查結(jié)果明確為硬膜下血腫伴有腦挫裂傷。入選者接受治療過程中的的臨床資料均有效且完整。患者性別：男性為28例，女性為8例；年齡：最小為19歲，最大為75歲，平均（42.6±2.6）歲；致傷原因：26例為交通事故傷，6例為重物砸傷，2例為墜落傷，2例為其他；受傷至入院救治時(shí)間：最短為0.5 h，最長為2.4 h；出血量：11例為60～80 mL，20例為80～100 mL，5例>100 mL；臨床表現(xiàn)：入院時(shí)，5例為GCS評分為3～5分，12例為6～8分，19例為9～12分。14例意識障礙為朦朧狀，10例淺昏迷，8例為中度昏迷，4例為深昏迷。有29例患者存在小便失禁。受傷后，21例無瞳孔散大，11例為單側(cè)瞳孔散大，4例為雙側(cè)瞳孔散大。影像學(xué)特點(diǎn)：36例患者接受CT檢查時(shí)均存在明顯頭顱變化，在36例患者中，急性硬膜下血腫位置處于受傷著力處對側(cè)的為34例，2例患者急性硬膜下血腫位置處于同側(cè)。多數(shù)患者均表現(xiàn)為額顳頂骨緣下清晰可見新月性狀的高密度影，少數(shù)患者在高密度影中存在低密度或等密度影，這表明有活動性出血存在。

1.2 方法

36例患者均給予手術(shù)方式進(jìn)行救治。10例患者入院時(shí)，以其臨床表現(xiàn)、CT檢查結(jié)果作為根據(jù)，在患者GCS評分為13～15分，且未出現(xiàn)昏迷癥狀時(shí)行手術(shù)治療；23例患者則是在GCS評分為8～12分，患者出現(xiàn)昏迷癥狀時(shí)對其行手術(shù)治療；3例在患者GCS評分低于8分時(shí)對其行手術(shù)治療。

患者治療手術(shù)方式如下：對患者行清除血腫以及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療。以患者血腫所處位置、體積大小等作為根據(jù)進(jìn)行皮瓣、骨瓣設(shè)計(jì)等，將硬膜下血腫進(jìn)行清除，懸吊硬膜之后實(shí)施常規(guī)關(guān)顱操作。接受清除血腫手術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療的患者，實(shí)施清除血腫術(shù)的同時(shí)清除患者腦挫傷病灶，以患者影像檢查結(jié)果作為根據(jù)，將壞死組織、挫傷嚴(yán)重的腦組織清除，最后行常規(guī)關(guān)顱。其中，5例患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)腦組織腫脹、膨出，無法行頭皮縫合，行部分腦組織切除。手術(shù)治療后3～6個(gè)月，有2例患者未行顱骨修補(bǔ)，其余患者均接受顱骨修補(bǔ)。術(shù)后所有患者均定期接受CT檢查。術(shù)后處理：對患者行手術(shù)治療后，均給予脫水降壓處理，給予足量抗生素進(jìn)行抗感染治療，給予營養(yǎng)腦細(xì)胞以及營養(yǎng)支持，采取針對性措施積極進(jìn)行對癥治療。

1.3 效果評估

術(shù)后，對所有患者進(jìn)行2～24個(gè)月的隨訪，隨訪平均時(shí)間為（6.3±2.1）個(gè)月。按照GOS 5級評估法來對患者預(yù)后效果進(jìn)行評估?；謴?fù)良好：GOS為1級，患者日常生活完全可以自理，生活恢復(fù)正常；中度殘廢：GOS為2級，存在明顯功能障礙，但有生活自理能力，可獨(dú)立生活；嚴(yán)重殘疾：GOS為3級，患者意識清醒，但日常生活無法自理；植物狀態(tài)：GOS為4級；死亡：GOS為4級。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中，相關(guān)數(shù)據(jù)均行統(tǒng)計(jì)分析，選用分析工具為SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。研究中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、[n（%）]表示，組間差異對比分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者接受早期手術(shù)進(jìn)行救治后，患者術(shù)后均恢復(fù)生活能力，日常生活均可自理，其中4例為恢復(fù)良好，6例為中度殘廢。26例患者接受有絕對手術(shù)指征時(shí)手術(shù)治療后，有僅有2例患者能夠回復(fù)生活自理能力，但有明顯功能障礙，為中度殘疾，13例為嚴(yán)重殘疾，5例為植物狀態(tài)，6例為死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性硬膜下血腫為一種較為常見的外傷性顱內(nèi)血腫，多數(shù)患者均同時(shí)合并腦裂傷，患者的癥狀往往會持續(xù)不斷的加重[3]。急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者的出血多數(shù)源自腦皮層動靜脈破裂、腦挫裂傷灶內(nèi)破壞的血管，在腦內(nèi)血腫中所占比例約為30%，可在顱腦中的任何一個(gè)部位發(fā)生，額顳頂區(qū)較為常見[4]。腦挫裂傷的高發(fā)部位主要為顳葉、額葉、基底面，多數(shù)表現(xiàn)為減速性損傷引起的對沖性損傷。患者病情通常表現(xiàn)為急性進(jìn)展，早期內(nèi)患者往往便會陷入昏迷，且昏迷的程度通常較深，顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯增高，患者會表現(xiàn)出頻繁嘔吐癥狀，同時(shí)患者往往會較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝相關(guān)表現(xiàn)[5]?；颊卟∏檩^為嚴(yán)重，且發(fā)展速度較快，通常經(jīng)確診需立即對患者行手術(shù)治療進(jìn)行搶救，以保證患者生命安全。

目前，在急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者的臨床救治中，醫(yī)學(xué)界主要選用單純硬膜下血腫清除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)方式實(shí)施治療。實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀得到一定較好改善，但往往應(yīng)為無法對腦挫傷病灶進(jìn)行徹底清除引起繼發(fā)顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致二次手術(shù)，大大增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，探討急性硬膜下血腫伴腦挫傷患者的更加安全、有效的治療方式以及實(shí)施手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行深入研究具有重要臨床價(jià)值。

在急性硬膜下血腫伴有腦挫裂傷患者救治過程中，行血腫清除后，如患者顱內(nèi)壓未能得到有效降低時(shí)，需立即行去骨瓣減壓，將顳極、額極切除，實(shí)施內(nèi)減壓。多數(shù)患者病情均具有復(fù)雜性，手術(shù)指征的掌握難度相對較大?；颊叱霈F(xiàn)如下幾種個(gè)情況可判斷為有手術(shù)指征：①硬膜下血腫厚度>10 mm，或者中線移位距離>5 mm；②GCS評分<9分者須行顱內(nèi)壓監(jiān)測，患者顱內(nèi)壓>5.33 kPa（40 mmHg），或者顱內(nèi)壓表現(xiàn)出進(jìn)行性升高；③硬膜下血腫的最大厚度<10 mm，中線移位距離<5 mm，但是已經(jīng)深度昏迷的患者，GCS評分<9分，受傷至就診時(shí)，患者的GCS評分下降>2分；④幕上血腫同時(shí)合并腦挫裂傷灶，占位效應(yīng)>30 mL時(shí)，患者意識障礙表現(xiàn)出進(jìn)行性加重，或者再次陷入昏迷；⑤相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)出進(jìn)行性加重，或者有新的陽性體征出現(xiàn)[7]。在該次研究中，有26例患者為有手術(shù)指征出現(xiàn)時(shí)對患者行手術(shù)治療。但是患者救治預(yù)后先對較差，有6例患者死亡，5例患者為植物狀態(tài)，13例患者嚴(yán)重殘疾，僅有2例患者生活可自理，為中度殘疾。

有部分急性硬膜下血腫患者在入院時(shí)未出現(xiàn)昏迷癥狀，但是已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的定向力障礙，該類患者應(yīng)考慮為存在程度較為嚴(yán)重的腦損傷，如在此時(shí)能夠及時(shí)對患者實(shí)施手術(shù)治療，對手術(shù)效果、預(yù)后效果提升均具有重要意義。行早期手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)如下：①患者未存在腦疝，同時(shí)患者腦組織的損傷程度會相對較輕；②手術(shù)過程中不會發(fā)生惡性腦膨出；③術(shù)后，患者可更早恢復(fù)清晰意識；④術(shù)后不會出現(xiàn)后遺癥，或者發(fā)生率明顯降低，患者出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，通常是提示其病情已經(jīng)發(fā)展到危重程度，急需通過手術(shù)方式來挽救其生命。但是對急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者行早期手術(shù)治療也存在一定缺陷，其缺點(diǎn)主要表現(xiàn)如下：①患者發(fā)生腦疝之后，多數(shù)均伴有不同程度的繼發(fā)腦干損傷；②手術(shù)過程中惡性腦組織膨出的發(fā)生率相對較高；③術(shù)后，患者昏迷的時(shí)間相對較長，同時(shí)可能引發(fā)較多并發(fā)癥；④術(shù)后可能會遺留較為嚴(yán)重的后遺癥。騰哲[8]的研究結(jié)果顯示，在顱腦損傷患者的臨床救治過程中，及時(shí)對患者行早期手術(shù)治療，患者恢復(fù)良好可高達(dá)55.00%，同時(shí)可有效減少后遺癥，促進(jìn)患者術(shù)后生活能力得到有效提高，提升患者生活質(zhì)量。在該次研究中，10例急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者接受早期手術(shù)后，預(yù)后效果顯著優(yōu)于出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)接受手術(shù)治療的26例。

綜上所述，在急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者多數(shù)會有較嚴(yán)重的后遺癥，在該類患者的臨床救治中行早期手術(shù)，不但可促進(jìn)患者的死亡率得到有效降低，同時(shí)還可促進(jìn)患者術(shù)后后遺癥得到有效減少，對患者救治后生活能力的提高，生存質(zhì)量的提升具有重要意義。

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（收稿日期：2017-05-02）