鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血的臨床分析

唐彬　顧明志　蔡婷

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血的臨床療效。方法 方便選取2015年4月—2017年4月該院收治的101例難治性鼻出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（鼻內(nèi)鏡下電凝+鼻腔填塞，51例）和對(duì)照組（單純鼻腔填塞，50例）。對(duì)比觀察兩組鼻出血量等基本治療指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組一次治愈率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組鼻出血量（37.4±10.1）mL，鼻粘膜恢復(fù)時(shí)間（5.4±1.6）d，一次性治愈率98.0%，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，復(fù)發(fā)率2.0%，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血效果顯著，可提高一次性治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，而且并發(fā)癥少、恢復(fù)快，應(yīng)用安全有效，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 難治性鼻出血；鼻內(nèi)鏡；電凝；鼻腔填塞

[中圖分類號(hào)] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（a）-0064-03

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy of endoscopic electrocoagulation combined with nasal packing in the treatment of intractable epistaxis. Methods 101 cases of refractory epistaxis in this hospital from April 2015 to April 2017 were randomly divided into the experimental group （receiving nasal endoscopic electrocoagulation and nasal tamponade treatment， with 51 cases） and the control group （receiving simple nasal tamponade， with 50 cases）. The nasal bleeding and other basic treatment indicators of the two groups were compared， curative efficacy for the first time， complications and recurrence rate were concluded. Results The average nasal bleeding volume of the experimental group was （37.4±10.1） mL， nasal mucosa recovery time was （5.4±1.6） days， curative rate of first treating was 98.0%， the incidence of complications was 3.9%， recurrence rate was 2.0%， all of the indicators were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic electrocoagulation combined with nasal cavity packing is effective in the treatment of intractable epistaxis， which can improve one-time curative rate， reduce recurrence， and decrease complications， increase recovery efficiency， and it is worth popularization.

[Key words] Refractory nasal bleeding； Nasal endoscope； Electrocoagulation； Nasal packing

難治性鼻出血又稱頑固性鼻出血，患者短時(shí)間內(nèi)鼻出血量大且反復(fù)出血，出血部位隱蔽，常規(guī)診斷難以明確出血點(diǎn)，故以紗布行填塞、壓迫等治療時(shí)較為困難，止血效果欠佳[1]。近年來(lái)，內(nèi)窺鏡技術(shù)在耳鼻咽喉科疾病診療中得到廣泛使用，其應(yīng)用能清晰顯示器官內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于找尋隱蔽病變點(diǎn)具有重要意義，以此治療難治性鼻出血時(shí)能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，配合電凝技術(shù)予以針對(duì)性止血，效果理想。文章現(xiàn)以2015年4月—2017年4月該院收治的101例難治性鼻出血患者為例，對(duì)鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞的治療有效性與安全性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的101例難治性鼻出血患者為研究對(duì)象。全部患者均為原發(fā)性鼻出血，常規(guī)檢查無(wú)明確出血點(diǎn)，癥狀經(jīng)2次以上傳統(tǒng)治療不能有效控制，仍反復(fù)發(fā)作，診斷符合難治性鼻出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除外傷、腫瘤、鼻腔手術(shù)等因素所致繼發(fā)性鼻出血患者，隨機(jī)分兩組。實(shí)驗(yàn)組（51例）：男41例，女10例；年齡40～79歲，平均（59.6±8.2）歲。出血部位：下鼻道17例，鼻中隔16例，中鼻道11例，嗅裂5例，蝶篩隱窩2例。對(duì)照組（50例）：男39例，女11例。年齡42～80歲，平均（59.3±7.9）歲。出血部位：鼻中隔17例，下鼻道15例，中鼻道11例，嗅裂4例，蝶篩隱窩3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組（鼻內(nèi)鏡下電凝+鼻腔填塞）：患者仰臥位，于出血側(cè)鼻腔置入STORZ鼻內(nèi)窺鏡，常規(guī)清潔觀察區(qū)（吸引血跡、取出填塞物），同時(shí)以1%丁卡因（H20040583）聯(lián)合0.1%腎上腺素（H61022193）進(jìn)行局部麻醉，以收斂鼻腔粘膜。麻醉生效后，根據(jù)血跡尋找責(zé)任血管，判斷出血部位，具體技巧：出血活動(dòng)期，沿血流方向追蹤，以粘膜突起且有搏動(dòng)性出血部位為出血點(diǎn)；出血靜止期，有序檢查鼻腔中后部及鼻咽部，發(fā)現(xiàn)粒樣小結(jié)節(jié)或火山口樣改變部位時(shí)，以吸引器觸及，可見(jiàn)活動(dòng)性出血即為出血點(diǎn)。確定出血點(diǎn)后，予以雙極電凝至出血點(diǎn)及周圍粘膜灰白色，電凝時(shí)間1～3 s。觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，以凡士林紗條進(jìn)行局部填塞，使紗條覆蓋出血部位及周圍粘膜，同時(shí)為防止紗條墜入后鼻孔，下鼻道填塞窄條膨脹海綿，48 h內(nèi)取出填塞物。endprint

對(duì)照組（單純鼻腔填塞）：折疊無(wú)菌凡士林紗條一端，置入鼻腔后上方嵌緊，打開(kāi)折疊部分在鼻腔內(nèi)形成口袋狀，然后按照自上而下、從后向前的順序?qū)⒓啑l長(zhǎng)段連續(xù)填塞至鼻腔，使填滿、填緊。觀察仍有鮮血流出者可重新填塞、加用鼻孔/鼻咽部填塞或予以靜脈止血藥物。48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物，必要者可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)填塞時(shí)間≤72 h，期間囑患者半臥休息，予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組鼻出血量和鼻腔粘膜恢復(fù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組一次性治愈率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。一次性治愈標(biāo)準(zhǔn)：電凝/填塞一次后出血癥狀即解除，填塞物取出后明確無(wú)活動(dòng)性出血。 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：明確無(wú)活動(dòng)性出血后，原病灶再次出血，排除繼發(fā)出血或新發(fā)出血點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組鼻出血量（37.4±10.1）mL，鼻粘膜恢復(fù)時(shí)間（5.4±1.6）d，兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效比較

實(shí)驗(yàn)組一次性治愈率（98.0%）高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（3.9%）和復(fù)發(fā)率（2.0%）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

鼻出血是最常見(jiàn)的人體出血，文獻(xiàn)報(bào)道人群發(fā)病率約為70%～85%[2]。其中，多數(shù)鼻出血持續(xù)時(shí)間短、出血量小，通常無(wú)需特殊治療即可自愈，對(duì)身體無(wú)明顯影響。但對(duì)于出血量大且綿延難愈、易復(fù)發(fā)的鼻出血，則需臨床積極對(duì)癥干預(yù)，以防止繼發(fā)貧血或引起失血性休克等癥，影響生命健康[3]。

難治性鼻出血的出血點(diǎn)多位于鼻腔深部，常規(guī)檢查不易明確，止血處理棘手。單純鼻腔填塞是臨床治療鼻出血的傳統(tǒng)方法，實(shí)踐證實(shí)其應(yīng)用對(duì)于一般鼻出血效果較好，但治療難治性鼻出血時(shí)則效果不穩(wěn)定且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，其主要原因如下[4]：鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難治性鼻出血的出血點(diǎn)靠后，紗條不容易填塞到位，出血點(diǎn)難以得到有效壓迫，故止血效果欠理想；加之出血量大，鼻孔填塞不能持續(xù)過(guò)長(zhǎng)，故只能反復(fù)填塞，這會(huì)加重鼻腔粘膜摩擦受損，甚至造成糜爛，伴隨細(xì)菌侵入及毒素產(chǎn)生，感染和中毒休克綜合征等發(fā)生率增加。

近年來(lái)，內(nèi)鏡下治療鼻出血得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡技術(shù)憑借視野大、角度多、影像清晰，能夠于直視下明確出血點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)在難治性鼻出血臨床治療中備受術(shù)者好評(píng)[5]。而且，患者于鼻腔麻醉下接受內(nèi)鏡檢查和治療，能大大降低不適感及疼痛，提高治療舒適度，故普遍受到認(rèn)可。雙極電凝以電熱作用為原理，通過(guò)高頻電流使小血管凝固、碳化而實(shí)現(xiàn)止血，作用迅速且組織內(nèi)不留縫隙，止血效果良好。該次臨床研究于內(nèi)鏡引導(dǎo)下電凝治療難治性鼻出血，其重難點(diǎn)在于明確出血點(diǎn)。一般情況下，出血活動(dòng)期沿血流方向找到粘膜突起且有搏動(dòng)性出血的部位即可確認(rèn)為出血點(diǎn)，出血靜止期則需通仔細(xì)尋找和反復(fù)觸碰而定，以粒樣小結(jié)節(jié)或火山口樣改變部位伴輕觸出血為出血點(diǎn)。值得注意的是，較大的動(dòng)脈性難治鼻出血的出血點(diǎn)止血較為困難，電凝治療時(shí)可先對(duì)出血點(diǎn)周圍進(jìn)行電凝，減少出血，提高視野清晰度，然后再對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)電凝，以保證治療效果，防止粘膜不必要損傷[6]。該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合治療一次性治愈率98.0%，與朱思翔報(bào)道結(jié)論（97.8%）相近[7]，明顯優(yōu)于單純鼻腔填塞（P<0.05），患者并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，復(fù)發(fā)率2.0%，與馬韜[8]報(bào)道的并發(fā)癥（3.0%）和復(fù)發(fā)率（1.7%）也基本相符，表明實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，而且治療操作更為安全，利于患者預(yù)后。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血效果顯著，可提高一次性治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，而且并發(fā)癥少、恢復(fù)快，應(yīng)用安全有效，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-05-03）endprint