汪龍輝,丁國(guó)標(biāo),寧寧
--臨床研究--
學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎急性期影像學(xué)與支氣管鏡下氣道的臨床特點(diǎn)分析
汪龍輝,丁國(guó)標(biāo),寧寧
(江西省九江市婦幼保健院兒內(nèi)科,江西 九江 332000)
目的 探討學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎急性期影像學(xué)與支氣管鏡下氣道的臨床特點(diǎn),提高學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎的診治水平。方法 收集2015年6月~2016年12月期間在本院兒內(nèi)科住院的112例肺炎支原體肺炎的影像學(xué)、纖維支氣管鏡檢查的資料,并對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 112例肺炎支原體肺炎中雙側(cè)病變?yōu)?3例(38.4%),單側(cè)病變?yōu)?9例(61.6%);散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例(29.5%),節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例(70.5%);以右中葉節(jié)段性改變最為常見(jiàn)22例(19.6%),胸腔積液15例(13.4%),均為中少量的肺炎旁積液,肺不張31例(27.7%),肺氣腫3例(2.7%),縱膈淋巴結(jié)腫大16例(14.3%)。112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見(jiàn)患側(cè)氣管黏膜充血水腫及分泌物,其中76例(67.8%)可見(jiàn)粘稠分泌物,36例(32.2%)可見(jiàn)稀薄分泌物。開(kāi)口粘黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例(25.9%),先天氣道狹窄3例(2.7%)。氣道可見(jiàn)明顯痰栓23例(20.5%),39例(34.8%)可見(jiàn)條索狀分泌物,22例(19.6%)黏膜濾泡樣增生;5例(4.5%)可見(jiàn)充血糜爛。結(jié)論 學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)以節(jié)段性或大葉改變?yōu)橹鳎乙缀喜⒎尾粡?,支氣管鏡下黏膜表現(xiàn)多樣,均存在不同程度水腫,因此治療因注重個(gè)體化。
肺炎支原體,肺炎,氣道黏膜,影像學(xué),兒童
肺炎支原體(mycoplasma pneumonia,MP)是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎的主要病原,可引起肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniapneumonia,MPP)[1],其發(fā)病多集中在 5歲以上兒童[2]。MPP是兒科常見(jiàn)兒童呼吸系統(tǒng)疾病,其病情輕重不一,影像學(xué)表現(xiàn)多樣化,炎癥重的常合并肺不張、大片浸潤(rùn)或胸腔積液,傳統(tǒng)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療2~3周難以治愈。不同年齡段MPP影像學(xué)表現(xiàn)也不相同,嬰幼兒MPP多見(jiàn)斑片影、片狀密度增高影或間質(zhì)改變,學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為肺段或肺葉的實(shí)變影,且以單側(cè)受累為主,這可能與年長(zhǎng)兒的全身炎癥免疫反應(yīng)強(qiáng)烈有關(guān)[3]。本研究探討學(xué)齡期兒童MPP的影像學(xué)及支氣管鏡下氣道黏膜的特點(diǎn),針對(duì)不同的特點(diǎn)采取個(gè)體化的治療方案。
1.1 臨床資料 選取2015年6月~2016年12月期間在本院兒內(nèi)科病房住院,年齡>6歲且≤14歲、資料完整的MPP患兒112例,其中男67例,女45例;平均年齡(8.5±1.7)歲。MPP病例診斷符合2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[4],應(yīng)用ELISA法檢測(cè)肺炎支原體抗體IgM≥1∶160(試劑盒為德國(guó)賽潤(rùn)維潤(rùn)),同時(shí)排除混合其他病毒、細(xì)菌感染,所有入選病例均排除先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良以及其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。
1.2 方法 患兒入院24小時(shí)內(nèi)完善血常規(guī)、CRP、肝腎功能和血液培養(yǎng)、MP-IgM等檢測(cè),對(duì)于MP-IgM陰性的7~10天后復(fù)查MP-IgM。同時(shí)送檢痰培養(yǎng)、呼吸道七項(xiàng)病毒(呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及腺病毒)抗原檢測(cè)。所有患兒均完善X線胸片、心電圖及肺功能,X線提示節(jié)段性以上改變的完善胸部CT和纖維支氣管鏡檢查。
1.3 治療 入院時(shí)未明確病原體是選用青霉素+酶抑制劑或二代頭孢菌素,明確為肺炎支原體感染后加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合抗感染治療,同時(shí)給予常規(guī)對(duì)癥治療和完善支氣管鏡檢查,對(duì)于一些難治性或重癥加用糖皮質(zhì)激素或靜脈丙球和支氣管鏡灌洗治療,103例痊愈出院,7例好轉(zhuǎn),2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 112例患兒入院后均完善X線胸片和(或)胸部CT檢查。雙側(cè)病變?yōu)?3例(38.4%),單側(cè)病變?yōu)?9例(61.6%);散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例(29.5%),節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例(70.5%);以右中葉節(jié)段性改變最為常見(jiàn)22例(19.6%),胸腔積液15例(13.4%),均為中少量的肺炎旁積液,肺不張31例(27.7%),肺氣腫3例(2.7%),縱膈淋巴結(jié)腫大16例(14.3%)。
2.2 纖維支氣管鏡鏡檢結(jié)果 112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見(jiàn)患側(cè)氣管黏膜充血水腫、分泌物粘稠,其中76例(67.8%)可見(jiàn)粘稠分泌物(見(jiàn)圖1A),36例(32.2%)可見(jiàn)稀薄分泌物(見(jiàn)圖1B)。開(kāi)口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例(25.9%)(見(jiàn)圖1C),先天氣道狹窄3例(2.7%)(見(jiàn)圖1D)。氣道可見(jiàn)明顯痰栓23例(20.5%)(見(jiàn)圖1E),39例(34.8%)可見(jiàn)條索狀分泌物(見(jiàn)圖1F),22例(19.6%)黏膜濾泡樣增生(見(jiàn)圖1G);5例(4.5%)可見(jiàn)充血糜爛(見(jiàn)圖1H)。
圖1 MPP支氣管鏡下圖
MPP是常見(jiàn)的兒童社區(qū)獲得性肺炎之一,占我國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎的18.9%[5]。MPP可累及各個(gè)年齡段,雖然在嬰幼兒病例有增加[6],甚至新生兒也有報(bào)道,但仍于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童發(fā)病最高。MP感染不僅引起肺部損害,而是能夠引起多臟器損害,它的發(fā)病機(jī)制可能與MP感染后誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子,造成器官損傷,或是感染后機(jī)體高凝狀態(tài)引血管炎致血管閉塞和感染后產(chǎn)生組織的自身抗體而引起的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)[7-8]。MP最早從氣道的纖毛呼吸上皮侵犯開(kāi)始,引起支氣管壁水腫、潰瘍形成,炎性浸潤(rùn)向支氣管血管周?chē)l(fā)展,表現(xiàn)氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管;然后再引起小葉、肺泡間隔的間質(zhì)浸潤(rùn),進(jìn)一步累計(jì)肺泡時(shí)導(dǎo)致肺泡內(nèi)滲出,從而影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、甚至大葉性肺炎。典型的病理改變是支氣管壁及周?chē)牧馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),支氣管-細(xì)支氣管黏膜及周?chē)g質(zhì)充血、水腫,肺泡內(nèi)漿液滲出。這種炎性的發(fā)展,最后到達(dá)肺泡引起實(shí)變,引起氣道黏膜腫脹,合并分泌物阻塞氣道導(dǎo)致肺不張,還可以引起支氣管壁和肺泡壁增厚。炎癥反應(yīng)程度及部位不同所反應(yīng)出來(lái)的影像學(xué)改變及支氣管鏡下氣道黏膜表現(xiàn)是不同的,在學(xué)齡前兒童的表現(xiàn)是具有一定臨床特點(diǎn)的。
MP是兒童肺炎常見(jiàn)的病原,尤其是學(xué)齡期兒童。其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)特異性不強(qiáng),嬰幼兒和年長(zhǎng)兒的MPP都有各自的特點(diǎn)。本研究雙側(cè)病變?yōu)?3例(38.4%),單側(cè)病變?yōu)?9例(61.6%);散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例(29.5%),節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例(70.5%);以右中葉節(jié)段性改變最為常見(jiàn)22例(19.6%),胸腔積液15例(13.4%),均為中少量的肺炎旁積液,肺不張31例(27.7%),肺氣腫3例(2.7%),縱膈淋巴結(jié)腫大16例(14.3%)。從該結(jié)果可以得出學(xué)齡前兒童MPP影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺段或肺葉的實(shí)變影,且單側(cè)受累表現(xiàn)為主,這與陳秋芳等[9]的小兒支原體肺炎的臨床、影像學(xué)及內(nèi)鏡特點(diǎn)研究結(jié)果相一致。因此說(shuō)明學(xué)齡期兒童MPP的影像學(xué)具有一定特點(diǎn)。
112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見(jiàn)患側(cè)氣管黏膜充血水腫、分泌物粘,其中76例(67.8%)可見(jiàn)粘稠分泌物,36例(32.2%)可見(jiàn)稀薄分泌物。開(kāi)口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例(25.9%),先天氣道狹窄3例(2.7%)。氣道可見(jiàn)明顯痰栓23例(20.5%),39例(34.8%)可見(jiàn)條索狀分泌物,22例(19.6%)黏膜濾泡樣增生;5例(4.5%)可見(jiàn)充血糜爛。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者羅征秀等[10]研究的兒童MPP支氣管鏡下黏膜特點(diǎn)相似。本研究發(fā)現(xiàn)MPP患側(cè)支氣管開(kāi)口黏膜充血水腫造成繼發(fā)性狹窄病例較多,以右側(cè)中葉病開(kāi)口繼發(fā)性狹窄最多,這可能與該部位淋巴結(jié)豐富及生理結(jié)構(gòu)有關(guān)系。黏膜充血水腫繼發(fā)性氣道狹窄容易造成氣道粘稠分泌物及痰栓的阻塞而引流不暢,致使在氣道阻塞,從而導(dǎo)致肺部節(jié)段性炎癥及肺不張,嚴(yán)重可以引起胸腔積液或肺壞死,這就是造成MPP影像學(xué)改變的病理學(xué)基礎(chǔ)。有研究顯示[11-12],不同氣道黏膜損害其預(yù)后及病程是不相同的,支氣管開(kāi)狹窄、氣道粘液栓塞及氣道黏膜糜爛等損害易導(dǎo)致遷延MPP。因此,MPP支氣管鏡檢查可以明確支氣管炎癥輕重情況,對(duì)于存在發(fā)展成為遷延性MPP的氣道損害因素盡早采用干預(yù)治療措施。
因此,從本研究可以得出不同年齡段MPP的影像學(xué)表現(xiàn)是有不同特點(diǎn),學(xué)齡前兒童MPP影像學(xué)表現(xiàn)以節(jié)段性或大葉改變?yōu)橹鳎乙缀喜⒎尾粡?;支氣管鏡下黏膜表現(xiàn)多樣,均存在不同程度水腫,炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的氣道黏膜損害的就明顯,了解這些影像學(xué)特點(diǎn)和氣道黏膜特點(diǎn),我們?cè)谥委煏r(shí)應(yīng)采取一些更有針對(duì)性的治療措施,盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,幫助患兒更快恢復(fù)。
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2016年江西省九江市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(201601015)