同質(zhì)化培訓(xùn)在PICC置管護(hù)理中的效果評(píng)價(jià)

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院（471000）賈玉枝

同質(zhì)化是指產(chǎn)品、服務(wù)趨同，盡管形式上有差別，但內(nèi)容、品質(zhì)、技術(shù)含量，使用價(jià)值一樣，是醫(yī)療服務(wù)的手段和方法的日益趨同，導(dǎo)致服務(wù)特性差距縮小[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液及化療用藥等建立一條無(wú)痛的靜脈給藥途徑[2]。盡管PICC置管有很多好處，但同時(shí)存在感染、導(dǎo)管滑脫、堵塞、出血、脫出、感覺(jué)不適、外滲等并發(fā)癥[3]。同時(shí)，護(hù)士維護(hù)水平的高低，溝通是否到位也使PICC在應(yīng)用中存在很大差異，導(dǎo)致患者的滿意程度也不盡相同。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年2月～2015年4月在我院行PICC置管的患者1410例，其中男性745例，女性665例，年齡5～70歲，平均年齡58.8歲。其中同質(zhì)化培訓(xùn)前護(hù)理667例，同質(zhì)化培訓(xùn)后護(hù)理743例。

1.2 方法 對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行PICC置管維護(hù)同質(zhì)化培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：①理論培訓(xùn)主要是患者健康教育及置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理以及維護(hù)的內(nèi)容及方法、院外帶管指導(dǎo)；②操作演練主要是敷料的選擇及更換，沖管及封管方法，輸液管路的消毒及更換等。③成立PICC門(mén)診及維護(hù)小組，小組由各科抽出骨干護(hù)士參加并指導(dǎo)全科護(hù)士工作，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程、全員理論及操作考核。比較PICC置管在同質(zhì)化培訓(xùn)前后并發(fā)癥的發(fā)生、平均置管天數(shù)、患者滿意例數(shù)。

附表1 同質(zhì)化管理前后PICC置管并發(fā)癥、滿意情況的對(duì)比

附表2 同質(zhì)化管理前后PICC置管平均置管時(shí)間對(duì)比

2 結(jié)果

PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前護(hù)理667例，同質(zhì)化培訓(xùn)后護(hù)理743例。同質(zhì)化培訓(xùn)前出現(xiàn)并發(fā)癥79例，同質(zhì)化培訓(xùn)后出現(xiàn)并發(fā)癥38例，前后相比（χ2=20.92，P=0.000）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前平均置管天數(shù)（135.50±17.522）天，同質(zhì)化培訓(xùn)后平均置管天數(shù)（161.24±17.709）天，前后相比（t=-4.997，P=0.000）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前患者滿意600例，同質(zhì)化培訓(xùn)后患者滿意713例，前后相比（χ2=19.8，P=0.000），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)附表1、2。

3 討論

PICC導(dǎo)管為腫瘤患者及需要長(zhǎng)期輸液的患者減少了因反復(fù)穿刺及藥物刺激帶來(lái)的痛苦和用藥過(guò)程中產(chǎn)生的恐懼。但成功地穿刺后，離不開(kāi)細(xì)致的護(hù)理。PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長(zhǎng)期留在體內(nèi)，在留置期間難免會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，在具體護(hù)理工作中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

穿刺部位可覆蓋無(wú)菌透明敷料，管置后24小時(shí)更換敷料。每7天更換一次。汗液浸濕敷料后需及時(shí)更換，更換敷料時(shí)，從下往上邊揭除，如敷料上粘有輸液膠布時(shí)，應(yīng)先用75%酒精沾濕膠布，使其于導(dǎo)管分離，防止揭敷料和膠布時(shí)導(dǎo)管脫出。置管止血后，外敷紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2天有少量滲血，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20分鐘或加壓包扎，必要時(shí)給予止血藥物。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周?chē)つw的消毒，保持導(dǎo)管周?chē)つw的無(wú)菌環(huán)境。如患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，局部換藥，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。

輸液管路每24小時(shí)更換一次，可來(lái)福正壓接頭每周更換一次，輸血制品后需立即更換。在輸液結(jié)束后，用10ml～20ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使等滲鹽水形成多個(gè)小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1ml液體時(shí)，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達(dá)到正壓封管。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推注。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)立即查明原因并妥善處理。出院后的護(hù)理治療期間每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)。

導(dǎo)管漂移或脫出護(hù)理：對(duì)導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，每天交接班；給患者做護(hù)理及治療時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運(yùn)動(dòng)，以防止導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管異位是PICC常見(jiàn)的問(wèn)題，發(fā)生率在6.7%[4]。及時(shí)更換貼膜，更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。可用3M透明敷貼覆蓋導(dǎo)管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動(dòng)。更換貼膜時(shí)要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。給患者穿改良式專(zhuān)用服，避免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出，尤其在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況發(fā)生，兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC外露部分，以免將導(dǎo)管拉出體外。

PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：①注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)可增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，以減少血栓形成的幾率。②加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體。③囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理[5]。出院前囑咐患者置管側(cè)上肢避免持重物，勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。禁止在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。注意觀察針眼周?chē)つw有無(wú)紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時(shí)復(fù)診。置管側(cè)敷料避免與水接觸，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。告知患者及家屬體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期，及時(shí)來(lái)院處理。

同質(zhì)化管理是為PICC置管患者提供了統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，可減少因個(gè)體原因引起的護(hù)理不良事件，值的推廣應(yīng)用。