胃癌全胃切除與遠(yuǎn)端次全胃切除預(yù)后比較及不同消化道重建術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

周博

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 河南 洛陽(yáng) 471000)

胃癌全胃切除與遠(yuǎn)端次全胃切除預(yù)后比較及不同消化道重建術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

周博

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 河南 洛陽(yáng) 471000)

目的探究胃癌全胃切除與遠(yuǎn)端次全胃切除預(yù)后狀態(tài)及不同消化道重建術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的114例遠(yuǎn)端胃癌患者，隨機(jī)分為3組，各38例。觀察A組行遠(yuǎn)端次全胃切除+功能性間置空腸代胃重建術(shù)治療，觀察B組行遠(yuǎn)端次全胃切除+Roux-en-Y重建術(shù)治療，對(duì)照組行全胃切除術(shù)+Roux-en-Y重建術(shù)治療。術(shù)后對(duì)各組進(jìn)行隨訪，對(duì)比各組預(yù)后情況以及觀察A組、觀察B組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(總蛋白、體質(zhì)量變化、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù))與胃腸道癥狀評(píng)分等情況。結(jié)果觀察A組、觀察B組術(shù)后1、2年生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察A組胃腸道癥狀評(píng)分均較觀察B組降低，總蛋白、體質(zhì)量變化、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)較觀察B組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用遠(yuǎn)端次全胃切除術(shù)可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且胃切除術(shù)術(shù)后行功能性間置空腸代胃術(shù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解其胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量。

胃癌全胃切除；遠(yuǎn)端次全胃切除；消化道重建術(shù)；生活質(zhì)量

自胃大部切除術(shù)與全胃切除術(shù)出現(xiàn)1個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌最佳術(shù)式一直存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)多采取遠(yuǎn)端胃大部切除，而《日本胃癌處理規(guī)約》中推薦在胃大部切除無(wú)法保證恰當(dāng)近端切緣距離時(shí)，需行全胃切除術(shù)[1]。全胃切除術(shù)雖能使近端切緣腫瘤復(fù)發(fā)及殘胃癌發(fā)生率降低，但應(yīng)用該術(shù)式后常會(huì)導(dǎo)致吞咽困難、食物反流、口腔干燥等癥狀，使患者生活質(zhì)量下降。此外，胃切除后選用何種消化道重建方式對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量具有重要影響[2]。本研究為觀察胃癌全胃切除與遠(yuǎn)端次全胃切除預(yù)后狀態(tài)及不同消化道重建術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的作用，選擇114例遠(yuǎn)端胃癌患者，分組對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料選擇2010年8月至2014年8月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的114例遠(yuǎn)端胃癌患者，隨機(jī)分為3組，各38例。入選患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，簽署知情同意書，排除既往有癌癥史、近期用藥史及施行D2胃癌根治術(shù)者。其中觀察A組男23例，女15例，年齡37～74歲，平均(51.91±8.75)歲；觀察B組男22例，女16例，年齡39～75歲，平均(52.34±8.67)歲；對(duì)照組男24例，女14例，年齡36～77歲，平均(52.73±8.92)歲。3組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法3組均應(yīng)用硬膜外麻醉。觀察A組行遠(yuǎn)端次全胃切除+功能性間置空腸代胃重建術(shù)治療。先行遠(yuǎn)端次全胃切除術(shù)，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將大網(wǎng)膜剝離；結(jié)扎并割斷胃網(wǎng)膜左血管，仔細(xì)清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)；對(duì)胃網(wǎng)膜右血管施行根部結(jié)扎，仔細(xì)清掃幽門下淋巴結(jié)，將十二指腸游離；結(jié)扎胃右血管，仔細(xì)清掃幽門上處淋巴結(jié)；將胃左動(dòng)脈結(jié)扎切斷，仔細(xì)清掃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，并沿著胃小彎解剖并清掃胃小彎旁、賁門右發(fā)熱淋巴結(jié)，之后將胃從腹腔外拉出并切除胃大部；術(shù)后采取功能性間置空腸代胃重建術(shù)：在Treitz韌帶下方約40 cm處采取食管空腸端側(cè)吻合，于輸出支腸段距離該吻合口約35 cm處和十二指腸施行端側(cè)吻合；在空腸十二指腸吻合口下方約5 cm處和Treitz韌帶下方約20 cm處進(jìn)行空腸側(cè)側(cè)吻合；應(yīng)用縫線適度縫扎輸入支腸段距離食管空腸吻合口約6 cm處與輸出支腸段距離空腸十二指腸吻合口的遠(yuǎn)側(cè)約2 cm處。

觀察B組實(shí)行遠(yuǎn)端次全胃切除+Roux-en-Y重建術(shù)治療。遠(yuǎn)端次全胃切除手術(shù)方法同觀察A組，術(shù)后施行Roux-en-Y重建術(shù)：縫合十二指腸殘端，在Treitz韌帶下方15～20 cm將空腸離斷，遠(yuǎn)端空腸和食管采取端側(cè)吻合，同時(shí)殘端保留3～5 cm關(guān)閉，于食管空腸的吻合遠(yuǎn)側(cè)約40 cm處采取空腸與空腸端側(cè)吻合。

對(duì)照組施行全胃切除術(shù)+Roux-en-Y重建術(shù)治療。先行全胃切除術(shù)：手術(shù)前半部分和遠(yuǎn)端次全胃切除術(shù)相同，但其手術(shù)部位切除包含經(jīng)腹合并左第7～9肋弓軟骨及左側(cè)經(jīng)胸腹輔助切口胃全切除，并將低位食管一塊切除；術(shù)后施行Roux-en-Y重建術(shù)，方法同觀察B組。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后通過(guò)門診復(fù)查與電話隨訪等方式對(duì)3組進(jìn)行2 a隨訪，統(tǒng)計(jì)各組生存情況以評(píng)估手術(shù)治療長(zhǎng)期預(yù)后；②術(shù)后2 a隨訪對(duì)比觀察A組、觀察B組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(總蛋白、體質(zhì)量變化、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù))情況；③以胃腸道癥狀評(píng)分(GSRS)系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后胃腸道癥狀等情況，以評(píng)定其生活質(zhì)量。GSRS系統(tǒng)共計(jì)0～3分，0分表示無(wú)胃腸道癥狀；1分表示存在輕微胃腸道癥狀；2分表示存在中度胃腸道癥狀；3分表示存在嚴(yán)重胃腸道癥狀[3]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后1、2年生存率經(jīng)隨訪，無(wú)病例脫落，觀察A組、觀察B組術(shù)后1、2年生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2觀察A組、觀察B組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況和GSRS評(píng)分觀察A組總蛋白、體質(zhì)量變化、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)較觀察B組升高，GSRS評(píng)分較觀察B組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察A組和觀察B組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和GSRS評(píng)分比較

注：與觀察B組比較，bP<0.05。

3 討論

胃癌為癌癥發(fā)病率位居第二的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)機(jī)體處于正常生理狀態(tài)時(shí)，胃黏膜上皮細(xì)胞受到癌基因與抑癌基因調(diào)控，維持著增殖及凋亡平衡，一旦此平衡狀態(tài)被打破，會(huì)引發(fā)癌變。遠(yuǎn)端胃癌屬胃癌常見(jiàn)類型之一，癌變部位處于胃大彎和胃小彎下部1/3處連線以下，臨床存在多種胃切除方式及消化道重建方式，治療效果不一，如何選用恰當(dāng)胃切除方式及消化道重建方式對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量意義重大。

Mocan等[4]研究報(bào)道，應(yīng)用遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療組5年生存率高于全胃切除術(shù)治療組，進(jìn)一步行TNF分層顯示，應(yīng)用遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療組的ⅠB期胃癌患者5年生存率亦高于全胃切除術(shù)治療組(P<0.05)。本研究結(jié)果中，觀察A組、觀察B組術(shù)后1、2年生存率均高于對(duì)照組(P<0.05)。這充分說(shuō)明應(yīng)用遠(yuǎn)端次全胃切除術(shù)可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其預(yù)后狀態(tài)。原因可能為全胃切除術(shù)雖較徹底地清除了胃癌病變部位，但會(huì)導(dǎo)致患者因胃缺失而出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，使其身體素質(zhì)下降，癌癥因子復(fù)發(fā)率增加，病死風(fēng)險(xiǎn)升高。

胃切除術(shù)后因患者胃功能遭受嚴(yán)重?fù)p傷，營(yíng)養(yǎng)吸收出現(xiàn)障礙且會(huì)出現(xiàn)傾倒綜合征、腹瀉、腹痛等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行消化道重建術(shù)。理想的消化道重建術(shù)需滿足下列要求：①重建食物儲(chǔ)器具有良好儲(chǔ)袋及消化、吸收功能，可減緩食糜進(jìn)入小腸速度；②可盡量維持食物消化正常生理途徑，并能防止十二指腸分泌物反流進(jìn)入食管；③操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷較小[5]。應(yīng)用Roux-en-Y重建術(shù)雖操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但其未保留食物經(jīng)十二指腸通過(guò)的正常消化生理途徑，易對(duì)消化系統(tǒng)造成不良影響，同時(shí)重建術(shù)中橫斷空腸，會(huì)破壞腸道與其神經(jīng)傳導(dǎo)完整性。而功能性間置空腸代胃重建術(shù)創(chuàng)新性地應(yīng)用適度結(jié)扎方法，可在不切斷空腸條件下，重塑儲(chǔ)袋功能，并能保留食物經(jīng)由十二指腸通過(guò)的正常消化途徑及腸道與其神經(jīng)傳導(dǎo)完整性。本研究結(jié)果顯示，觀察A組總蛋白、體質(zhì)量變化、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)較觀察B組升高，GSRS評(píng)分較觀察B組降低(P<0.05)。這表明在胃切除術(shù)后應(yīng)用功能性間置空腸代胃術(shù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解其胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量。原因在于功能性間置空腸代胃術(shù)更符合正常生理解剖，可保留十二指腸自然消化通道，食物能與膽汁胰液相混合，促進(jìn)膽汁、胰液等消化酶分泌，有助于加快鈣、鐵、脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分消化吸收，且能保證腸道與其神經(jīng)傳導(dǎo)完整性，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上，應(yīng)用遠(yuǎn)端次全胃切除術(shù)可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且胃切除術(shù)術(shù)后實(shí)施功能性間置空腸代胃術(shù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解其胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量。

[1] 劉震,黃斌,靳雁,等.遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期預(yù)后比較[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12):1240-1243.

[2] 楊年釗,方華進(jìn),張義勝,等.胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后Roux-en-Y與BillrothⅡ消化道重建術(shù)的比較研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(24):4110-4115.

[3] 劉濤,何若沖,趙浩亮,等.胃癌全胃切除術(shù)后兩種消化道重建術(shù)式的臨床療效比較[J].中國(guó)藥物與臨床,2015,15(3):399-400.

[4] Mocan L,Tomus C,Bartos D,et al.Long term outcome following surgical treatment for distal gastric cancer[J].J Gastrointestin Liver Dis,2013,22(1):53-58.

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R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.015

2016-12-21)