醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響

孫玉萍，李昊儒

(1.廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518118；2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)2班，河北 唐山 063000)

·論著·

醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響

孫玉萍1，李昊儒2

(1.廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518118；2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)2班，河北 唐山 063000)

目的探討醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法將70例腦癱患兒根據(jù)康復(fù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組各35例。研究組采用醫(yī)院聯(lián)合家庭康復(fù)的治療方式，對(duì)照組僅實(shí)施醫(yī)院康復(fù)治療。分別于治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表(Gross Motor Function Measure-88,CMFM-88)評(píng)估患兒的恢復(fù)情況。結(jié)果隨著治療時(shí)間的延長，2組GMFM-88評(píng)分均呈逐漸升高趨勢，但研究組升高幅度更大，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療能夠有效改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

腦性癱瘓；康復(fù)；療效對(duì)比研究

腦性癱疾(腦癱)是新生兒一種常見的、多發(fā)的非進(jìn)行性腦損傷的疾病，出生后1個(gè)月內(nèi)的患兒多發(fā)[1]。中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常[2-3]是腦癱患兒的主要臨床表現(xiàn)。目前，臨床上腦癱患兒的主要治療手段是醫(yī)院康復(fù)，這是一個(gè)非常漫長的過程，勢必會(huì)給患兒的家庭和整個(gè)社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。因此，尋找一種既有良好臨床效果而又經(jīng)濟(jì)的康復(fù)治療模式成為目前臨床研究的熱點(diǎn)之一。本研究采用醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)的模式治療腦癱患兒35例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2015年12月廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科門診收治的腦癱患兒70例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。研究組35例，男性21例，女性14例，年齡6個(gè)月～6歲，平均(3.1±1.9)歲；腦癱類型：痙攣型22例，不隨意運(yùn)動(dòng)3例，共濟(jì)失調(diào)型4例，肌張力低下型4例，混合型2例。對(duì)照組35例，男性23例，女性12例，年齡6個(gè)月～6歲，平均(3.5±2.1)歲；腦癱類型：痙攣型20例，不隨意運(yùn)動(dòng)4例，共濟(jì)失調(diào)型5例，肌張力低下型3例，混合型3例。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)制定的各項(xiàng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6個(gè)月～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重癥肌無力、進(jìn)行性肌肉萎縮者；②合并有智力障礙、視力障礙、聽力障礙者；③合并有腦部腫瘤者。

1.3 治療方法 ①對(duì)照組：首先對(duì)入院的患兒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)患兒肌力等情況選擇相應(yīng)的康復(fù)手段，包括穴位按摩和康復(fù)訓(xùn)練等。穴位按摩可根據(jù)每個(gè)患兒的具體實(shí)際情況，選擇多個(gè)穴位進(jìn)行頭針治療，每日1次，每次留針30 min，并進(jìn)行生物電治療每日1次，每次持續(xù)30 min。所有患兒每月堅(jiān)持來院進(jìn)行2周的康復(fù)治療，每周5 d，每日1次，每次持續(xù)1 h；康復(fù)訓(xùn)練治療可以通過物理療法穩(wěn)定患兒的肌張力，建立正常運(yùn)動(dòng)模式，通常采用控制異常的姿勢反射而達(dá)到該目的。以患兒能夠接受、不影響其飲食和睡眠為度來決定患兒的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。②研究組：在醫(yī)院康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師結(jié)合患兒的具體實(shí)際情況制定患兒的家庭訓(xùn)練方案，一對(duì)一地為患兒家屬進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練手法要點(diǎn)的講解和示范?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)每個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行至少一次的社區(qū)家庭隨訪，對(duì)其康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)予以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表(Gross Motor Function Measure-88，GMFM-88)評(píng)估患兒的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨著治療時(shí)間的延長，2組GMFM-88評(píng)分均呈逐漸升高趨勢，但研究組升高幅度更大，2組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組康復(fù)治療前后GMFM-88評(píng)分比較

3 討 論

3.1 腦癱的定義 腦癱是孕婦自受孕起至胎兒出生后嬰兒期出現(xiàn)的進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷引發(fā)的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常等[6]。在發(fā)達(dá)國家腦癱的患病率為1%～5%，而有研究顯示我國的小兒腦癱患病率為1.28%～2.7%，更有研究顯示已達(dá)4%，腦癱已成為兒童肢體殘廢的主要原因之一。

3.2 腦癱的病因 自19世紀(jì)Little首次提出腦癱概念后，人們將腦癱歸納為因缺氧導(dǎo)致的產(chǎn)時(shí)損傷，且該理論持續(xù)將近一個(gè)世紀(jì)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，僅10%的患兒是由于產(chǎn)婦在分娩時(shí)出現(xiàn)窒息而導(dǎo)致的[7]。

3.3 腦癱的臨床表現(xiàn) 常被分為4種[8]。①運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后、運(yùn)動(dòng)減少。運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后主要表現(xiàn)在粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)2個(gè)方面，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒各年齡段的正常發(fā)育水平判斷患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育是否滯后，如正常嬰兒抬頭(3個(gè)月)、觸物(4～5個(gè)月)、獨(dú)坐(6～7個(gè)月)、爬行(8～10個(gè)月)、可行走(1～1.5歲)，但腦癱者不能達(dá)到該正常水平，且在運(yùn)動(dòng)、吸允能力等方面均較正常嬰幼兒差。②肌張力異常。腦癱患兒均會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌張力異常癥狀，如痙攣型腦癱患者表現(xiàn)為“折刀式”。③姿勢異常。肌張力異常與消失的原始反射是該類患兒出現(xiàn)姿勢異常的根源，如患兒俯臥位時(shí)出現(xiàn)屈肌張力增高、四肢屈曲、不能抬頭等。④反射異常。多表現(xiàn)為原始反射消失、保護(hù)性反射減弱等。腦性癱瘓患兒有4個(gè)等級(jí)：第一等級(jí)為幾乎無行動(dòng)限制的癱瘓患兒；第二等級(jí)為具有中等程度限制的腦癱患兒；第三等級(jí)為具有重度程度限制的腦癱患兒；第四等級(jí)為幾乎不可能完成有用性運(yùn)動(dòng)的患兒。另外，可按患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能來分級(jí)[9]，該分級(jí)系統(tǒng)能夠客觀反映患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育情況： 1級(jí)，能夠不受限制行走，完成更高級(jí)別的運(yùn)動(dòng)技巧上受限；2級(jí)，能夠不需要使用輔助器械行走，但是在室外和社區(qū)內(nèi)行走受限；3級(jí)，使用輔助器材行走；室外和社區(qū)內(nèi)行走受限；4級(jí)，自身移動(dòng)受限，需要被轉(zhuǎn)動(dòng)或在室外和社區(qū)內(nèi)使用電動(dòng)移動(dòng)器械行走；5級(jí)，即使在使用輔助技術(shù)下，自身行動(dòng)依舊嚴(yán)重受限。

3.4 腦癱的治療 目前腦癱患者尚無特效治療，需結(jié)合多種方式綜合治療[10]。①物理治療：包括Bobath法、Vojta法、Peto法、Rood法及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等；Bobath法是小兒腦癱現(xiàn)代康復(fù)的重要方法，主要采取抑制異常姿勢的發(fā)育和恢復(fù)的方法；Vojta法是通過反身性俯爬和反射性翻身2種手技誘發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)和移動(dòng)能力，同時(shí)促進(jìn)患兒肌肉收縮方向的轉(zhuǎn)換，進(jìn)而改善患兒的異常姿勢[11]；Peto法則以教育為主，Rood法則主要刺激相應(yīng)感官。②作業(yè)治療：是現(xiàn)如今目的性和選擇性較強(qiáng)的治療方式之一，它可通過綜合性訓(xùn)練，增強(qiáng)患兒的生活能力、學(xué)習(xí)能力和勞動(dòng)能力。③語言治療：在臨床應(yīng)用上占據(jù)重要地位，以訓(xùn)練發(fā)音、語言理解能力和表達(dá)能力為主，但我國在語言治療方面相當(dāng)欠缺，需進(jìn)一步研究。④物理因子治療。⑤藥物和手術(shù)治療[12]：進(jìn)行骨與肌肉肌腱矯形術(shù)等，最為常用的是選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，該手術(shù)可減少肌梭的興奮性傳入，消除患者中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致的肌牽張反射興奮狀態(tài)，緩解痙攣和降低肌張力，恢復(fù)患兒的正常感覺能力。此外，還需要進(jìn)行家庭康復(fù)治療。長期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練是治療腦癱患兒最為有效的治療方法，能夠顯著提高康復(fù)治療的臨床效果。但以往在對(duì)腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，往往需要來院進(jìn)行，因此長期的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)給患兒家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致一些患兒的依從性降低，并嚴(yán)重影響到其康復(fù)效果。近年來，康復(fù)學(xué)科發(fā)展迅速，家庭康復(fù)概念的出現(xiàn)，使得腦癱患兒的康復(fù)治療較以往有了較大程度的改善。家庭康復(fù)，讓患兒在一個(gè)熟悉的環(huán)境中，以靈活的方式進(jìn)行各種能夠貫穿于日常生活活動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。家庭康復(fù)訓(xùn)練使得患兒的參與性更強(qiáng)，有利于減少患兒對(duì)長期康復(fù)治療產(chǎn)生的抵觸心理，更容易激發(fā)患兒的潛能，達(dá)到更好的康復(fù)效果。此外，家庭康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用較低，家長對(duì)相關(guān)訓(xùn)練方式的掌握較為容易，使其得以開展具備良好的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。但需要注意的是，家庭康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)質(zhì)量受到較多因素的影響，特別是長期缺乏專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)，可能導(dǎo)致家長失去信心而中途放棄康復(fù)訓(xùn)練。因此，在實(shí)施家庭康復(fù)治療的同時(shí)，還需要定期對(duì)患兒進(jìn)行醫(yī)院康復(fù)，以評(píng)估患兒的康復(fù)情況，并及時(shí)調(diào)整其康復(fù)訓(xùn)練方法[13-14]。

3.5 醫(yī)院治療結(jié)合家庭康復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)[15]①有利于患兒及家長接受，消除患兒的恐懼、抵觸心理，提升患兒的參與興趣，方便康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)行；②作為最有效及最佳的治療方案，家長作為患兒最熟悉并最了解其情況的人，可對(duì)孩子進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，且日常生活是最佳的康復(fù)方式，醫(yī)院治療的目標(biāo)和手段有時(shí)無法滿足患兒本身，需要家長和治療師對(duì)其進(jìn)行綜合判斷，并進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練；③可提升患兒的生活自理能力，家庭式康復(fù)課融合在日常生活中，讓患兒對(duì)衣、食、住、行具有一定了解；④保證足夠的治療時(shí)間，并有效減輕家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦癱患兒最主要的臨床表現(xiàn)，因此本研究采用GMFM-88評(píng)估患兒康復(fù)治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能的情況，結(jié)果顯示隨著治療時(shí)間的增長，2組GMFM-88評(píng)分均有所上升，而醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療組的上升幅度更為顯著。表明醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善明顯優(yōu)于單獨(dú)醫(yī)院康復(fù)治療。

康復(fù)治療過程中需要注意以下幾個(gè)方面的問題[16-17]：①由于腦癱的康復(fù)治療時(shí)間十分漫長，一些患兒家長在中途可能會(huì)出現(xiàn)放棄治療的想法，故自康復(fù)治療伊始，就要讓患兒家長做好長期的思想準(zhǔn)備，需要定期對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，保證患兒處于正確的康復(fù)治療中；②患者家長需要定期與康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，及時(shí)獲得技術(shù)指導(dǎo)，以保證康復(fù)訓(xùn)練的效果；③康復(fù)訓(xùn)練并不是一成不變的，患兒家長可以在訓(xùn)練過程中自行設(shè)計(jì)訓(xùn)練的方式及內(nèi)容，以提高患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的合作程度。

綜上所述，醫(yī)院結(jié)合家庭康復(fù)治療可以明顯地改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，有效提升患兒的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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(本文編輯：許卓文)

R682.22

B

1007-3205(2017)10-1216-03

2017-05-05；

2017-08-02

孫玉萍(1972-)，女，河北豐潤人，廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.024