血脂比值與TOAST分型及顱內(nèi)血管狹窄程度的研究

谷黎麗，田勇武，賀 丹

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000；2.河北省定州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 定州 073000)

·論著·

血脂比值與TOAST分型及顱內(nèi)血管狹窄程度的研究

谷黎麗1,2，田勇武2，賀 丹1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000；2.河北省定州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 定州 073000)

目的檢測(cè)不同TOAST急性腦梗死患者血脂單項(xiàng)水平和血脂比值變化，探討血脂單項(xiàng)水平和血脂比值在不同類型腦梗死急性期的作用及臨床意義，并深入分析急性腦梗死患者血脂單項(xiàng)水平及血脂比值與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系。方法選取219例住院患者為病例組。將入選患者按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)分為大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死(large-artery atherosclerosis,LAA)95例、小動(dòng)脈閉塞性梗死(small-artery occlusion lacunar,SAO)79例和心源性腦梗死(cardio-embolism,CE)45例3個(gè)亞組。按梗死程度不同分為中度狹窄73例、重度狹窄57例和完全閉塞89例。測(cè)定所有患者血清總膽固醇(total cholestery,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)單項(xiàng)血脂水平，并計(jì)算TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C血脂比值。結(jié)果LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清TC/HDL-C比值在重度狹窄組最高，中度狹窄組血清TC/HDL-C比值低于重度狹窄組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在TOAST亞型中，血清TG/HDL-C比值可作為SAO型腦梗死發(fā)病早期判定病因?qū)W分類的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血清TC/HDL-C比值有望成為L(zhǎng)AA型腦梗死的特異性生化指標(biāo)，對(duì)早期預(yù)測(cè)LAA型腦梗死有非常重要的臨床價(jià)值。血清TC/HDL-C比值對(duì)判斷顱內(nèi)血管重度狹窄具有重要參考價(jià)值。

腦梗死；椎基底動(dòng)脈供血不足；血脂異常

2016年我國(guó)心腦血管病論壇指出，我國(guó)腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的比率迅速增長(zhǎng)，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。1991～2000年中國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示[1]，>40歲的中年人病死率中，43.8%歸因于腦梗死。當(dāng)前我國(guó)中老年人群整體血脂水平呈普遍升高態(tài)勢(shì)。如果不立即采取措施進(jìn)行干預(yù)，動(dòng)脈粥樣硬化性相關(guān)疾病可能會(huì)在不久的將來(lái)飆升[2]。目前，國(guó)內(nèi)外已有許多關(guān)于單項(xiàng)血脂與急性腦梗死關(guān)系的臨床研究和血脂比值與冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，但是尚未發(fā)現(xiàn)血脂比值與TOAST分型及顱內(nèi)血管狹窄程度之間關(guān)系的研究。本研究的目的：①分析不同TOAST分型急性腦梗死患者血脂單項(xiàng)水平和血脂比值的變化，研究血脂單項(xiàng)水平和血脂比值在不同類型急性腦梗死中的變化特點(diǎn)和臨床意義；②探討急性腦梗死患者血脂單項(xiàng)水平及血脂比值與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系，為臨床腦梗死的診治提供依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2016年1月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者219例，男性111例，女性108例，年齡18～80歲，平均(60.10±5.60)歲。按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)分為大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死(large-arteryatherosclerosis,LAA)95例、小動(dòng)脈閉塞性梗死(small-arteryocclusionlacunar,SAO)79例和心源性腦梗死(cardio-embolism,CE)45例3個(gè)亞組。按腦梗死不同狹窄程度分為重度狹窄組73例、重度狹窄組57例和完全閉塞組89例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病的腦梗死患者；③發(fā)病時(shí)間<72h；④年齡18～80歲；⑤CT/MRI證實(shí)為腦梗死；⑥有詳細(xì)的人口學(xué)資料和血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖和心臟影像學(xué)檢查結(jié)果；⑦簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重意識(shí)障礙的腦梗死；②出血性腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作；③腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；④明顯肝腎功能不全或心功能衰竭；⑤近1個(gè)月內(nèi)服用他汀類、貝特類、抗生素、環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase,COX-2)抑制劑等；⑥近期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)類降壓藥、抗凝藥、抗癲癇藥、激素或類激素、免疫炎癥抑制劑；⑦有家族性高膽固醇血癥者；⑧其他可能影響血脂水平的因素，包括甲狀腺疾病、胃病、其他慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、急性心肌梗死及其他血栓栓塞性疾病等。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于次日清晨空腹抽取肘靜脈血3mL，加入肝素促凝試管，放入低溫離心機(jī)內(nèi)，在4 ℃的條件下，3 000r/min，離心4min，將血清分離，留取血漿。應(yīng)用Cobas-8000全自動(dòng)生化分析儀，測(cè)定血總膽固醇(totalcholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoproteinscholesterol，HDL-C) 水平。計(jì)算TC/HDL-C、LDL/HDL-C和TG/HDL-C比值。

1.4MRI檢查 應(yīng)用荷蘭飛利浦3.0T(TrioTim)MRI系統(tǒng)，頭顱12通道線圈。所有患者均行T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)和三維時(shí)間飛躍法MRA(3Dtimeofflight，3D-TOF)掃描。

1.5 動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Samuels標(biāo)準(zhǔn)[5]：①正?；蜉p度狹窄=無(wú)信號(hào)丟失或血管管腔縮小<50%，正向血流快速暢通，遠(yuǎn)端血管分支顯示正常；②中度狹窄=血管管腔縮窄50%～70%，有正向血流通過(guò)，遠(yuǎn)端可見到部分血管分支顯示；③重度狹窄=血管管腔減少>70%或局限性血流信號(hào)丟失，有少量正向血流通過(guò)，但遠(yuǎn)端沒(méi)有血管分支顯示，或血管影減少或中斷；④閉塞=狹窄率100%，血管完全閉塞。

根據(jù)MRA所示狹窄動(dòng)脈丟失量和動(dòng)脈管徑縮減程度計(jì)算狹窄程度：狹窄(%)=[1-(D狹窄/D正常)]×100%。其中D狹窄指最狹窄部位的動(dòng)脈直徑；D正常指狹窄近端血管的直徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死TOAST不同亞型血脂水平比較TC、TG、LDH-C、HDL-C單項(xiàng)血脂水平以及LDL-C/HDL-C比值在各亞型之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LAA、CE、SAO組單項(xiàng)血脂水平及血脂比值比較Table 1 Comparison of blood lipid levels and it′s ratio among LAA,CE,SAO group [M(QR)]

*P<0.05與SAO型比較 #P<0.05與CE型比較(秩和檢驗(yàn))

2.2 腦梗死不同狹窄程度血脂水平比較 TC、TG、LDH-C、HDL-C單項(xiàng)血脂水平及TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C在腦梗死不同狹窄程度組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清TC/HDL比值在重度狹窄組最高,中度狹窄組血清TC/HDL-C比值低于重度狹窄組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同程度顱內(nèi)血管狹窄組單項(xiàng)血脂水平及血脂比值比較Table 2 Comparison of individual blood lipids and it's ratio in patients with cerebral infarction in different degress cerebrovascular stenosis [M(QR)]

*P<0.05與重度狹窄組比較(秩和檢驗(yàn))

3 討 論

血脂異常與動(dòng)脈硬化和腦卒中密切相關(guān)[6]。HDL-C可增加急性腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)，是腦動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素[7]，其作用機(jī)制是HDL-C通過(guò)參與反向TC轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用。同時(shí)HDL-C還具有抗氧化和抗血栓形成作用，與抗動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用發(fā)揮協(xié)同效能[8]。相反，高水平的LDL-C將TC和TG運(yùn)送到血管膜下，尤其是LDL-C被氧化成氧化低密度脂蛋白，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。由此可見，血漿TG、TC、LDL-C水平升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化因素,是腦梗死的損傷性因素，而HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化因素，是腦梗死的保護(hù)性因素[9]。以往針對(duì)急性腦梗死血脂水平變化的文獻(xiàn)報(bào)道多局限于單項(xiàng)血脂指標(biāo)(TC、TG、LDL-C、HDL-C)的改變[10-11]。在心血管研究方面發(fā)現(xiàn)，血脂比值(LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C)變化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)優(yōu)于單項(xiàng)血脂水平(TC、TG、LDL、HDL-C)，能夠更為精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，可以作為臨床上評(píng)估心血管疾病病情嚴(yán)重程度的理想指標(biāo)[12-14]。但是關(guān)于血脂比值(TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C)與急性腦梗死，尤其是與不同TOAST分型的研究報(bào)道極少。本研究結(jié)果顯示LAA、SAO、CE 3型腦梗死組血脂單項(xiàng)水平之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； SAO型的TG/HDL-C比值最高， CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示血脂比值不同于血脂單項(xiàng)指標(biāo)，可客觀反映“膽固醇平衡”，在病理狀態(tài)的早期，各血脂指標(biāo)之間的比值可能已經(jīng)發(fā)生變化，而各項(xiàng)血脂單項(xiàng)指標(biāo)可能還未出現(xiàn)異常。因此，對(duì)于疾病早期變化，血脂比值預(yù)測(cè)疾病和死亡的敏感度比血脂單項(xiàng)指標(biāo)更占優(yōu)勢(shì)[15-16]。Yuan等[17]的研究也支持這一結(jié)果。不同TOAST分型血脂比值的變化不同。本研究LAA型腦梗死組TC/HDL-C比值明顯升高，這是因?yàn)長(zhǎng)AA的發(fā)病機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其血漿HDL-C和TC水平分別是抑制和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志性血脂指標(biāo)。高水平的HDL-C可迅速將血管壁內(nèi)的TC運(yùn)送至肝臟進(jìn)行分解代謝，從而抑制LDL-C的氧化修飾，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[18]。低水平的血漿HDL-C不能及時(shí)清除經(jīng)受損血管內(nèi)膜侵入的脂質(zhì)，導(dǎo)致脂質(zhì)不斷沉積，形成脂質(zhì)核；同時(shí)刺激平滑肌細(xì)胞不斷增殖、遷徙形成纖維帽，最終造成LAA[19]。因此，TC/HDL-C比值升高有可能成為L(zhǎng)AA型腦梗死的特異性生化指標(biāo)，從而為指導(dǎo)臨床治療提供一定的診斷依據(jù)。

SAO的發(fā)病機(jī)制是血管壁中內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和血腦屏障的破壞[20]，其病理改變主要是脂質(zhì)玻璃樣變和淀粉樣物質(zhì)沉積[21]。內(nèi)皮功能的變化可引發(fā)腦小血管的通透性迅速增加，血管內(nèi)物質(zhì)逐漸滲透到管壁之中，使血管壁內(nèi)的細(xì)胞硬化，舒張功能降低，加之以TG/HDL-C明顯升高為主的脂質(zhì)代謝障礙所形成的小血管的狹窄或閉塞即會(huì)迅速導(dǎo)致血壓升高，血管因此失去了對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力。此外，在腦部小血管當(dāng)中分散存在的淀粉樣蛋白質(zhì)，其病變反應(yīng)也是誘發(fā)SAO的主要因素，其中β淀粉蛋白合成量增加，由于其具有不溶于血液的特性，因而會(huì)產(chǎn)生硬化斑塊，最終導(dǎo)致SAO的形成。Banerjee等[22]研究表明，血液黏度和血脂中TG升高與SAO的發(fā)生密切相關(guān)，TG/HDL-C比值每升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可導(dǎo)致血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增高2倍。提示血液黏度可能是SAO 發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要的致病因素。因此，TG/HDL-C比值在SAO型腦梗死組明顯升高，有可能作為預(yù)測(cè)SAO型腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，這將對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

腦梗死的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、原位血栓形成、穿支動(dòng)脈閉塞和血液動(dòng)力學(xué)異常等，國(guó)際腦卒中公認(rèn)的最常見原因是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄導(dǎo)致的原位血栓形成[21]，而高脂血癥與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[22]。法國(guó)一項(xiàng)尸檢研究報(bào)告顯示，因急性缺血性腦卒中死亡的患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄的發(fā)生率為62.2%左右，其中約有43%患者腦血管管腔狹窄程度>30%，30%以上致死性腦梗死與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度呈因果關(guān)系[23]。韓國(guó)Siddiqui等[24]對(duì)一組非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行的DSA檢查顯示，約29.6%患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)>50%。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄組TC/HDL-C比值最高，中度狹窄組低于重度狹窄組。建議可將TC/HDL-C比值作為預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重性的重要指標(biāo)，這對(duì)指導(dǎo)臨床診斷及治療具有重要意義和參考價(jià)值。

綜上所述，血脂比值變化比單項(xiàng)血脂異常更為重要，血脂比值變化在不同TOAST分型急性腦梗死發(fā)病機(jī)制中的作用不容忽視，TC/HDL比值有可能成為L(zhǎng)AA型腦梗死的特異性生化指標(biāo)，TG/HDL-C比值的高比率顯示其為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)譜，這將對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。由于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，其結(jié)果可能存在偏差，故在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以便更深入地研究實(shí)驗(yàn)室血脂生化指標(biāo)與各類型急性腦梗死之間的關(guān)系。

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(本文編輯：許卓文)

StudyoftherelationshipbetweenbloodlipidratioandTOASTclassification&intracranialvascularstenosis

GULi-li1,2,TIANYong-wu2,HEDan1*

(1.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China；2.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofDingzhouCity，HebeiProvince,Dingzhou073000,China)

ObjectiveTo explore the relationship between the levels of individual blood lipid/lipid ratio and the types of cerebral infarction as well as the severity of intracranial vascular stenosis in patients with acute cerebral infarction.MethodsTwo hundred and nineteen patients were included in the study. According to TOAST classification, all patients were divided into three groups, including 95 patients with large atherosclerotic(LAA), 79 patients with small arterial occlusive(SAO) and 45 patients with cardiogenic-embolism(CE). According to the degree of infarction, 73 cases were moderate stenosis, 57 cases were severe stenosis, 89 cases were complete occlusion. The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) levels were measured and the ratios of TC/HDL-C, TG/HDL-C, and LDL-C/HDL-C were calculated.ResultsThe ratio of TC/HDL-C in LAA type of patients was significant higher than that in CE and SAO patients, and it was also higher in CE than in SAO patients(P<0.05). The ratio of TG/HDL-C in CE patients was significant lower than that in SAO(P<0.05). The ratio of serum TC/HDL-C was the highest in the severe stenosis group, and it was significant lower in the moderate stenosis patients than that in the severe stenosis patients(P<0.05).ConclusionIn the TOAST subtype, the serum TG/HDL-C ratio can be used as a predictor of etiologic classification in the early onset of cerebral infarction in SAO type of patients. The TC/HDL-C ratio is expected to be a specific bio-marker of LAA, especially for early prediction of LAA. TC/HDL-C ratio has an important reference value in judging severity of intracranial vascular stenosis.

braininfarction;vertebrobasilarinsufficiency;dyslipidemia

R743.33

A

1007-3205(2017)10-1122-05

2017-03-28；

2017-06-29

谷黎麗(1983-)，女，河北定州人，河北省定州市第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：danhe@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.002