實(shí)時(shí)超聲彈性成像對腮腺結(jié)節(jié)良惡性診斷價(jià)值的Meta分析

侯怡如HOU Yiru

羅婭紅1LUO Yahong

于 韜1YU Tao

張宇虹2ZHANG Yuhong

實(shí)時(shí)超聲彈性成像對腮腺結(jié)節(jié)良惡性診斷價(jià)值的Meta分析

侯怡如1HOU Yiru

羅婭紅1LUO Yahong

于 韜1YU Tao

張宇虹2ZHANG Yuhong

作者單位
1. 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 遼寧沈陽 110042
2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 遼寧大連 116023

目的 應(yīng)用Meta分析方法，評價(jià)實(shí)時(shí)超聲彈性成像對區(qū)分腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。資料與方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、High Wire Press、Ovid、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索語言為英文和中文，檢索至2016年5月31日。選取應(yīng)用超聲彈性評分法鑒別腮腺結(jié)節(jié)良惡性的文獻(xiàn)，采用合并敏感度、合并特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比、綜合受試者工作特性曲線評價(jià)超聲彈性評分法的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果 最終納入7篇文獻(xiàn)，包含449例患者，共計(jì)486個(gè)結(jié)節(jié)。超聲彈性評分法鑒別腮腺結(jié)節(jié)良惡性的合并敏感度、合并特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.781（95% CI 0.702～0.847）、0.797（95%CI 0.750～0.838）、3.753（95% CI 2.293～6.124）、0.285（95% CI 0.147～0.555）、13.941（95% CI 4.571～42.519）。綜合受試者工作特性曲線下面積為0.8638，Q*指數(shù)為0.7944。結(jié)論 實(shí)時(shí)超聲彈性成像對腮腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷有一定的價(jià)值，可以作為一個(gè)輔助工具與傳統(tǒng)超聲聯(lián)合使用，提高腮腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性。

腮腺腫瘤；腮腺疾病；結(jié)節(jié)病；超聲檢查；彈性成像技術(shù)；Meta分析

腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷與手術(shù)過程密切相關(guān)，直接影響手術(shù)患者的損傷程度，甚至損傷面部神經(jīng)分支[1-2]。超聲因其無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，一直廣泛應(yīng)用于腮腺結(jié)節(jié)的診斷，但其診斷準(zhǔn)確率較低[3-4]。近年來，超聲彈性成像已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺組織等，并取得了較高的診斷價(jià)值[5-6]，但其對腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，且診斷結(jié)果不盡相同。本研究擬對超聲彈性成像診斷腮腺良惡性病變的文獻(xiàn)研究進(jìn)行Meta分析，以期得到較為客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 前瞻性或回顧性研究；研究對象為人類；樣本量≥20例；所有病例均進(jìn)行超聲彈性成像檢查，并可獲得超聲彈性評分；以病理學(xué)檢査（細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)）結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，且診斷明確；能直接或間接獲得區(qū)分結(jié)節(jié)良惡性的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性診斷結(jié)果。排除文摘、綜述、述評或個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。中文檢索詞包括“超聲彈性成像”“腮腺”，英文檢索詞包括“elastosonography”“parotid”。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合，手工檢索和網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方式檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并對所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。最初共檢索到34篇文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)23篇，英文文獻(xiàn)11篇。

1.3 資料提取 由2名醫(yī)師獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的21篇文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的13篇文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者交叉核對納入文獻(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果，對有分歧而難以確定是否納入的試驗(yàn)，通過討論或由第3名研究者決定是否納入。資料提取包括每項(xiàng)研究的作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究設(shè)計(jì)類型、患者平均年齡、病例數(shù)、惡性病例數(shù)、診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”、彈性分級(jí)法及每項(xiàng)研究的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 由2名醫(yī)師獨(dú)立按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的QUADAS作為診斷性試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)工具[7]評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，不一致時(shí)通過討論決定。QUADAS是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)和驗(yàn)證的診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，含有14條評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每條以“是”評價(jià)滿足標(biāo)準(zhǔn)，“否”評價(jià)不滿足標(biāo)準(zhǔn)，“不清楚”評價(jià)部分滿足或者無法從文獻(xiàn)中獲得足夠信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4和Stata 11.0軟件。采用χ2檢驗(yàn)對各研究的診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，用I2評估異質(zhì)性的大小，I2≤25%為異質(zhì)性小，25%＜I2＜50%為中度異質(zhì)性，I2≥50%為研究結(jié)果存在高度異質(zhì)性。計(jì)算合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、DOR。所有結(jié)果均用95% CI表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合受試者工作特性（SROC）曲線分析，估計(jì)SROC曲線下面積（AUC）。分析研究之間的閾值效應(yīng)。應(yīng)用回歸分析探討異質(zhì)性的潛在來源。根據(jù)回歸分析結(jié)果進(jìn)行亞組分析，探討不同亞組間的差異。應(yīng)用Egger線性回歸法檢測納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 本文共納入7篇文獻(xiàn)[8-14]，其中英文文獻(xiàn)2篇，中文文獻(xiàn)5篇，具體篩選流程見圖1。7篇文獻(xiàn)均為診斷性研究，共包含449例患者，共486個(gè)腮腺結(jié)節(jié)，患者年齡2～83歲，其中惡性結(jié)節(jié)137例（28.2%）。納入文獻(xiàn)的基本特征評價(jià)及質(zhì)量評價(jià)見表1。通過QUADAS質(zhì)量評價(jià)工具評價(jià)，每篇文獻(xiàn)評價(jià)為“是”的條目均＞10條，提示本Meta分析納入的所有文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 合并效應(yīng)分析 如圖2A所示，采用χ2檢驗(yàn)對各研究的DOR結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，得到I2=76.8%，提示納入文獻(xiàn)存在高度異質(zhì)性，應(yīng)使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。合并敏感度為0.781（95% CI 0.702～ 0.847），合并特異度為 0.797（95% CI 0.750～0.838），見圖 2B、C。如圖2A所示計(jì)算DOR為13.941（95% CI 4.571～42.519）。得到陽性似然比、陰性似然比分別為3.753（95% CI 2.293～6.124）、0.285（95% CI 0.147～0.555）。SROC 曲線的AUC為0.8638，計(jì)算Q*指數(shù)為0.7944，見圖2D。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

圖2 合并效應(yīng)分析結(jié)果。A.超聲彈性成像合并DOR；B.超聲彈性成像合并敏感度；C.超聲彈性成像合并特異度；D.彈性成像SROC曲線

2.3 分層分析 檢測Spearman相關(guān)系數(shù)r=－0.857，P=0.014，圖2D示SROC曲線呈非“肩臂狀”點(diǎn)分布，提示納入研究的文獻(xiàn)不存在閾值效應(yīng)。進(jìn)行回歸分析，設(shè)定協(xié)變量包括研究地區(qū)（亞洲或非亞洲）、年齡（≥50歲或＜50歲）、研究類型（前瞻性或回顧性）、彈性評分標(biāo)準(zhǔn)（5分法或4級(jí)法），結(jié)果顯示，研究間的異質(zhì)性來源主要與研究區(qū)域有關(guān)，P=0.001 37，得到亞洲組的結(jié)節(jié)數(shù)共362個(gè)，明顯多于非亞洲組的124個(gè)；亞洲組的多形性腺瘤所占比例低于非亞洲組，亞洲患者進(jìn)行超聲彈性成像判斷病變良惡性的準(zhǔn)確率比非亞洲患者高10倍。對研究地區(qū)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，對各研究的DOR結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，納入亞洲地區(qū)患者組I2=8.2%，異質(zhì)性較低；納入非亞洲地區(qū)患者組I2=0，不具有異質(zhì)性。亞洲組的合并敏感度及合并特異度均高于非亞洲組，見表2。

表2 亞洲組與非亞洲組的分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 通過Egger法對本研究中納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示P＞0.05，95% CI 為－1.82～11.96，包含0，表明未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏移。由圖3可見，各點(diǎn)大致呈對稱趨勢分布于回歸線兩側(cè)，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

圖3 超聲彈性成像Egger線性回歸分析

3 討論

實(shí)時(shí)超聲彈性成像是一種通過施加外部壓力而使受檢組織變形、可以較客觀地反映組織軟硬度的新技術(shù)，又稱為“電子觸診”，是一種具有重要潛在價(jià)值的影像技術(shù)[15]。本Meta分析研究實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)中的彈性評分法對于區(qū)分腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并敏感度和特異度分別為0.781和0.797，DOR為13.941，計(jì)算SROC曲線的AUC為0.8638。敏感度和特異度能很好地衡量診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，而DOR是判斷試驗(yàn)辨別疾病能力的一個(gè)指標(biāo)，結(jié)果說明超聲彈性分級(jí)法診斷惡性腮腺結(jié)節(jié)為陽性的機(jī)會(huì)是良性結(jié)節(jié)的13.941倍。SROC可以綜合反映診斷試驗(yàn)對目標(biāo)疾病的診斷價(jià)值，其AUC越大，則診斷重要性越大。綜合所有研究結(jié)果表明，彈性評分法對腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值較高，可以作為一個(gè)輔助工具與傳統(tǒng)超聲聯(lián)合使用，提高腮腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度。實(shí)時(shí)超聲彈性成像在研究甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有較高的診斷價(jià)值[16]，如Bojunga等[16]對639個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敏感度和特異度分別為92%和90%。然而，由本研究結(jié)果可見，實(shí)時(shí)超聲彈性成像對腮腺的診斷價(jià)值不及對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值顯著。

Bhatia等[17]及Dumitriu等[18]研究認(rèn)為，超聲彈性成像對于腮腺及頜下腺的診斷價(jià)值并不高，其部分原因?yàn)閻盒阅[瘤和多形性腺瘤之間存在圖像重疊性，使鑒別診斷腫塊良惡性有一定的難度。既往研究顯示，多形性腺瘤占涎腺腫瘤的70%～80%，而多形性腺瘤因其病理成分多樣又稱為混合瘤，主要病理組織包括軟骨樣組織、肌上皮細(xì)胞、黏液樣物質(zhì)等；當(dāng)軟骨樣組織和肌上皮細(xì)胞占大部分時(shí)，多形性腺瘤一般表現(xiàn)為實(shí)性，其硬度相對較大，與惡性腫瘤超聲彈性聲像圖重合，辨別困難[13-14]。同時(shí)，既往研究認(rèn)為超聲彈性成像與二維超聲表現(xiàn)結(jié)合可以辨別出多形性腺瘤[19]。而上述研究僅致力于腫塊硬度的研究，并未描述良惡性腫塊彈性成像圖中各自的特征性表現(xiàn)。Klintworth等[20]對57個(gè)腮腺腫塊進(jìn)行超聲彈性成像分析，首次總結(jié)了各類病灶的成像特征，并指出此方法有助于鑒別良惡性腮腺腫塊，如超聲彈性圖像上的“花環(huán)征”（即病灶周邊紅藍(lán)或藍(lán)綠交織），出現(xiàn)在惡性腮腺腫瘤的幾率大于良性腫瘤。這類研究增加了對腮腺結(jié)節(jié)做定性診斷的可能性。

目前尚未發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像評估腮腺結(jié)節(jié)良惡性診斷價(jià)值的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析。本Meta分析系統(tǒng)評價(jià)了7篇超聲彈性評分法診斷涎腺結(jié)節(jié)良惡性的研究文獻(xiàn)，涵蓋了包括最新發(fā)表的文獻(xiàn)在內(nèi)的國內(nèi)外全部研究文獻(xiàn)。同時(shí)，本Meta分析也存在一定的局限性。超聲彈性成像技術(shù)是一個(gè)相對較難操控的技術(shù)，易受操作者本身操作力度及主觀判斷的影響，很可能操作過程中的微妙變化會(huì)影響診斷療效的評價(jià)。此外，超聲彈性成像評分法評定腫塊良惡性的界限也不盡相同，均可導(dǎo)致異質(zhì)性。本Meta分析納入的文獻(xiàn)均為英文或中文文獻(xiàn)，存在語言偏倚。本研究通過文獻(xiàn)回歸分析結(jié)果顯示，本Meta分析的主要異質(zhì)性與區(qū)域有關(guān)。亞組分析顯示，亞洲組的敏感度和特異度均高于非亞洲組，其原因可能是不同區(qū)域人群的腮腺情況不同。亞洲組的結(jié)節(jié)數(shù)共362個(gè)，明顯多于非亞洲組的124個(gè)，亞洲組的多形性腺瘤所占比例低于非亞洲組，而多形性腺瘤被認(rèn)為是導(dǎo)致超聲彈性成像診斷較困難的原因之一，這可能是造成異質(zhì)性及亞洲組的敏感度和特異度高于非亞洲組的原因之一。同時(shí)，不同地區(qū)的超聲彈性成像診斷設(shè)備、應(yīng)用的手法、診斷良惡性的評分界限不同也是造成異質(zhì)性的原因。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像對于診斷腮腺及頜下腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定的診斷價(jià)值，它可以作為一個(gè)輔助工具與傳統(tǒng)超聲聯(lián)合使用，提高腮腺及頜下腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度。然而，Meta分析僅是對現(xiàn)有的資料進(jìn)行綜合分析的結(jié)果，并不能取代大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，本研究所納入的7篇文獻(xiàn)來自3個(gè)國家，其中5篇來自中國。另外，年齡、種族、環(huán)境、地域或其他因素均會(huì)影響腮腺及頜下腺結(jié)節(jié)，后續(xù)前瞻性研究應(yīng)考慮不同國家和種族的差異。由于目前關(guān)于腮腺及頜下腺結(jié)節(jié)的研究較少，研究覆蓋的人群不夠廣泛，合并的結(jié)果存在一定的局限性，故需要更合理可靠、大規(guī)模嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證和支持。

總之，實(shí)時(shí)超聲彈性成像對于腮腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷有一定的價(jià)值，它可以作為一個(gè)輔助工具與傳統(tǒng)超聲聯(lián)合使用，提高腮腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度。

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（本文編輯 張春輝）

Real-time Ultrasound Elastography for Differential Diagnosis Between Benign and Malignant Parotid Tumors: A Meta-analysis

Purpose To evaluate the diagnosis value of real-time ultrasound elastography for differential diagnosis between benign and malignant parotid tumors. Materials and Methods A literature retrieval in PubMed, Embase, High Wire Press, Ovid and CNKI as of May 31, 2016 in the English and Chinese languages was conducted. Articles and reviews related to discrimination between benign and malignant parotid gland nodules by means of ultrasound elastography scoring were selected. Pooled sensitivity and specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio, diagnostic odds ratio as well as summary receiver operating characteristic (ROC) curves were analyzed to evaluate the diagnostic accuracy of ultrasound elasticity scoring. Results A final selection of 7 articles involving 486 nodules in 449 patients was included. Pooled sensitivity and specificity, positive likelihood ratio,negative likelihood ratio and diagnostic odds ratio of benign and malignant parotid tumors were 0.781 (95% CI 0.702-0.847), 0.797 (95% CI 0.750-0.838), 3.753 (95% CI 2.293-6.124), 0.285(95% CI 0.147-0.555) and 13.941 (95% CI 4.571-42.519) respectively according to ultrasound elasticity scoring. Area under summary receiver operating characteristic curves was 0.8638 (index Q*=0.7944). Conclusion Real-time ultrasonic elastography has certain diagnostic value in differentiating benign parotid tumors and malignant ones. It can be used as a complement to conventional sonography for improving the diagnostic accuracy of parotid lesions.

Parotid neoplasms; Parotid diseases; Sarcoidosis; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.09.019

羅婭紅

Department of Imaging, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang 110042,

China

Address Correspondence to: LUO Yahong E-mail: luoyahong8888@hotmail.com

遼寧省自然科學(xué)基金（201602450）。

R739.87；R730.41

2017-02-12

修回日期：2017-05-23

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第9期：707-710，715

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (9): 707-710, 715