針刺百會(huì)改善腦卒中后執(zhí)行功能障礙療效觀察

林志誠,江一靜,陳阿貞,游詠梅,陳登鐘

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350000)

針刺百會(huì)改善腦卒中后執(zhí)行功能障礙療效觀察

林志誠1,2,江一靜1,陳阿貞2,游詠梅1,陳登鐘1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350000)

目的觀察針刺百會(huì)治療腦卒中后執(zhí)行功能障礙的療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(26例),治療組采用針刺百會(huì)穴治療,對(duì)照組采用常規(guī)針刺法。治療前后采用執(zhí)行缺陷綜合征行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)、連線測(cè)驗(yàn)(TMT)評(píng)價(jià)其執(zhí)行功能;改良 Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)日常生活自理能力。結(jié)果兩組患者治療前BADS、TMT、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)。治療組 BADS測(cè)驗(yàn)中 RSCT、KST、TJT、ZMT、總標(biāo)準(zhǔn)分,TMT-A、MBI評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)(P＜0.05)。結(jié)論針刺百會(huì)能有效改善腦卒中患者的執(zhí)行功能。

針刺;穴,百會(huì);執(zhí)行功能;中風(fēng)并發(fā)癥;認(rèn)知障礙;康復(fù)訓(xùn)練

執(zhí)行功能指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)將不同的認(rèn)知加工過程靈活整合、協(xié)同操作的能力,能全面反映大腦認(rèn)知功能[1-3]。執(zhí)行功能障礙在腦卒中急性期發(fā)生率高達(dá)75%,影響腦卒中患者的生存質(zhì)量、增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。目前臨床多采取神經(jīng)保護(hù)、增加腦血流以及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練[7-8],未見針刺干預(yù)的文獻(xiàn)。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)穴能有效改善腦卒中患者的記憶力、偏側(cè)忽略及整體認(rèn)知功能[9-11]。本研究觀察針刺百會(huì)對(duì)腦卒中后執(zhí)行障礙患者的影響,并與常規(guī)針刺治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者56例,均來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科。按倫理學(xué)要求簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為兩組,用信封法進(jìn)行隨機(jī)隱藏。治療組30例中男20例,女10例;腦出血11例,腦梗死19例;平均年齡(61±5)歲;平均病程(1.8±0.8)個(gè)月;平均教育年限(7.8±3.2)年。對(duì)照組26例中男19例,女7例;腦出血8例,腦梗死18例;平均年齡(59±4)歲;平均病程(1.9±1.0)個(gè)月;平均教育年限(6.9±5.2)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～70歲,病程＜3個(gè)月;②經(jīng)影像學(xué)證實(shí)首次腦卒中者;③采用畫鐘測(cè)驗(yàn)篩選出具有執(zhí)行功能障礙者(＞2分);④腦卒中前無先天智力發(fā)育不全,無其他認(rèn)知障礙和精神癥狀;⑤小學(xué)以上文化程度,意識(shí)清楚,配合研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語影響康復(fù)訓(xùn)練者;②發(fā)病前已存在執(zhí)行功能障礙者;③嚴(yán)重臟器損傷者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均接受常規(guī)的腦卒中二級(jí)預(yù)防及神經(jīng)保護(hù)劑,同時(shí)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 治療組

取百會(huì)穴,常規(guī)消毒,用長25 mm毫針,與頭皮呈30°進(jìn)針,快速進(jìn)入皮下后,當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)捻轉(zhuǎn)針身1 min(150～200次/min),留針2 h,每隔30 min行針1次,帶針進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 對(duì)照組

參照人民衛(wèi)生出版社出版的《針灸學(xué)》(第7版)進(jìn)行常規(guī)針刺,取印堂、四神聰透百會(huì)、神庭透上星、太溪、懸鐘、合谷、太沖。合谷、太沖、太溪、懸鐘直刺,得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法;印堂向下平刺,四神聰向百會(huì)透刺,神庭向上星透刺。留針30 min,每隔10 min行針1次。針刺后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練

兩組患者均接受執(zhí)行功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練。具體方案包括①執(zhí)行及解決問題的能力訓(xùn)練(物品分類訓(xùn)練;數(shù)字排列訓(xùn)練;從報(bào)紙中找出所需信息;預(yù)算訓(xùn)練;假設(shè)問題的處理等),每個(gè)任務(wù) 4 min,中間休息2 min。②體感游戲訓(xùn)練,采用我院虛擬情景訓(xùn)練區(qū)的X-BOX體感游戲軟件進(jìn)行訓(xùn)練,包括投籃游戲;雪橇滑雪;擊打棒球游戲;駕駛?cè)〗饚庞螒虻?。每個(gè)小游戲歷時(shí)4 min,中間休息2 min。

治療組與對(duì)照組均每日1次,每星期6次,休息1 d,共干預(yù)5星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

執(zhí)行功能評(píng)價(jià)采用執(zhí)行缺陷綜合征行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)[12],包括規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)(RSCT)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)(KST)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(TJT)、動(dòng)物同分布圖測(cè)驗(yàn)(ZMT)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(APT)和修訂六元素測(cè)驗(yàn)(MSET),每項(xiàng)測(cè)試經(jīng)初步積分換算成標(biāo)準(zhǔn)分,單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分0～4分,總標(biāo)準(zhǔn)分0～24分,分值越低說明執(zhí)行功能越差;連線測(cè)驗(yàn)(Trail Making Test,TMT)包括數(shù)字連線(TMT-A)及字母連線(TMT-B)[13];改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)日常生活自理能力。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后,符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組患者治療前BADS、TMT、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05),治療組 BADS測(cè)驗(yàn)中RSCT、KST、TJT、ZMT、總標(biāo)準(zhǔn)分,TMT-A、MBI評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)(P＜0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組治療前后BADS評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后BADS評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 治療組(30例) 對(duì)照組(30例)治療前 治療后 治療前 治療后RSCT 1.13±0.75 1.92±0.521)2) 1.20±0.80 1.75±0.631)KST 1.24±0.74 1.78±0.741)2) 1.19±0.91 1.57±0.521)TJT 1.12±0.68 1.65±0.531)2) 1.17±0.57 1.33±0.791)APT 1.13±0.72 1.98±0.621) 1.18±0.79 1.93±0.491)ZMT 1.51±0.90 2.31±0.571)2) 1.52±0.84 2.12±0.751)MSET 1.21±0.67 1.91±0.841) 1.23±0.58 1.98±0.721)總標(biāo)準(zhǔn)分 7.24±3.15 11.65±4.751)2) 7.52±3.79 9.73±4.291)

表2 兩組治療前后TMT、MBl評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后TMT、MBl評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 治療組(30例) 對(duì)照組(30例)治療前 治療后 治療前 治療后TMT-A 68.24±34.50 45.35±29.441)2) 67.34±36.67 63.34±40.971)TMT-B 211.83±81.60 199.78±99.751) 217.54±88.38 220.34±86.521)MBI 34.87±17.76 64.74±19.751)2) 32.54±18.38 55.34±16.521)

4 討論

腦卒中后執(zhí)行功能障礙癥狀復(fù)雜,多表現(xiàn)為工作記憶、認(rèn)知靈活性、注意集中、注意轉(zhuǎn)移方面等障礙[14]。鑒于其發(fā)病率高,對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、生存質(zhì)量及整體認(rèn)知功能恢復(fù)的重要性,故促進(jìn)腦卒中后執(zhí)行功能恢復(fù)的治療方法是目前腦卒中康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)[15-16]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后執(zhí)行功能障礙早有表述?！毒霸廊珪るs證謨》：“癡呆證,凡平素?zé)o痰,而或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以疑惑,或以驚恐,而漸至癡呆。舉動(dòng)不經(jīng)、失用……”明確提出“舉動(dòng)不經(jīng)、失用”等。究其病機(jī)多為卒中后臟器功能失調(diào),使腦髓受損或虧虛,神機(jī)失養(yǎng)。針刺改善腦卒中后認(rèn)知障礙由來已久,多以調(diào)理神機(jī),醒腦開竅為主[17]。近年來,有學(xué)者對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的針刺療效研究進(jìn)行meta分析,肯定針刺對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能的積極影響[18-19]。

百會(huì)穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》,屬督脈,位居巔頂,為足三陽、督脈等經(jīng)脈的交會(huì)穴。因此,針刺百會(huì)有益氣升陽、填髓充腦、開竅益智之功效?，F(xiàn)代研究表明針刺百會(huì)可清除自由基、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減輕缺血區(qū)腦結(jié)構(gòu)破壞等。黃琴峰等[20]回顧1956—2007年針灸文獻(xiàn),計(jì)量分析發(fā)現(xiàn)督脈穴為改善認(rèn)知要穴,占各經(jīng)穴次之首,而百會(huì)、神庭使用頻率最高。張虹等[21]檢索1949年以來的針刺改善認(rèn)知功能的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)百會(huì)為臨床使用頻率最高的穴位。筆者前期研究同樣發(fā)現(xiàn),百會(huì)單穴針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練能起到1＋1＞2的效果[9-11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),執(zhí)行功能損害不僅涉及前額葉皮層,還與邊緣系、額葉背外側(cè)皮層、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)、小腦相關(guān),構(gòu)成相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[22]。人腦具有可塑性,通過功能網(wǎng)絡(luò)的重新整合有助于腦功能的恢復(fù)[23]。腦卒中后執(zhí)行功能障礙的康復(fù)主要通過反復(fù)視聽刺激來激發(fā)卒中認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的功能重組。本研究選擇的康復(fù)方法中執(zhí)行及解決問題的能力訓(xùn)練,通過反復(fù)多次的觀察并模擬相同的動(dòng)作,激活相關(guān)腦區(qū);體感游戲以模擬的現(xiàn)實(shí)環(huán)境進(jìn)一步強(qiáng)化增加視、聽刺激的強(qiáng)度及效果。而針刺則通過直接的軀體刺激,增強(qiáng)單純認(rèn)知訓(xùn)練僅通過聽覺、視覺途徑刺激的不足,增強(qiáng)神經(jīng)反射促進(jìn)功能重組[24]。因此,針刺與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合,預(yù)期能獲得理想的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn),針刺百會(huì)能夠有效改善腦卒中患者執(zhí)行功能,取穴簡便,便于推廣。接下來,筆者將運(yùn)用功能核磁共振進(jìn)一步研究針刺百會(huì)改善卒中后執(zhí)行障礙的中樞機(jī)制,為針刺的科學(xué)性提供客觀依據(jù)。

[1]Hill EL. Evaluating the theory of executive dysfunction in autism[J].Developmental R ev, 2004,24(2)：189-233.

[2]楊啟勝.早期康復(fù)鍛煉對(duì)額顳部位顱腦損傷患者執(zhí)行功能的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(4)：75-78.

[3]鄒淑怡,溫紅梅.執(zhí)行功能對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的影響及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(9)：1024-1027.

[4]Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL,et a l.Cognitive disorders in acute stroke: prevalence and clinical determinants[J].Cerebrovasc Dis, 2007,23(5-6)：408-416.

[5]王美娟,李淑杏,趙彩杰,等.合理用腦對(duì)缺血性腦卒中老年患者執(zhí)行功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,(10)：2848-2849.

[6]楊蕊,唐楠,高玉霞.腦卒中患者執(zhí)行功能測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2016,(4)：1018-1019.

[7]杜新,陳天勇.老年執(zhí)行功能的認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性[J].心理科學(xué)進(jìn)展,2010,18(9)：1471-1480.

[8]徐金獻(xiàn),陳長香.腦卒中執(zhí)行功能障礙康復(fù)技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(1)：50-52.

[9]林志誠,楊珊莉,薛偕華,等.針刺百會(huì)穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機(jī)制[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(2)：184-188.

[10]林志誠,陳立典,陶靜,等.電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽覺P300的影響[J].上海針灸雜志,2014,33(1)：14-17.

[11]林志誠,江一靜,陳阿貞,等.頭針百會(huì)配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏側(cè)忽略的影響[J].上海針灸雜志,2016,35(11)：1273-1275.

[12]Wilson BA, Alderman N, Burgess PW.Behavioral assessment of the Dysexecutive Syndmme(BADS)[M].Bury St Edmunds, UK: Thames Valley Test Company,1996：25-29.

[13]Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC,et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J].Stroke, 2006,37(9)：2220-2241.

[14]張慧麗,惲?xí)云?郭華珍,等.腦損傷患者的執(zhí)行功能損害[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(5)：504-507.

[15]Moro V, Condoleo MT, Valbusa V,et al. Cognitive stimulation of executive functions in mild cognitive impairment: specific efficacy and impact in memory[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2015,30(2)：153-164.

[16]Eskes GA, Lanct?t KL, Herrmann N,et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue Following Stroke practice guidelines,update 2015[J].Int J Stroke, 2015,10(7)：1130-1140.

[17]劉蘭群,李慧蘭,陳之罡.電針頭部“神”穴對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(5)：575-578.

[18]Liu F, Li ZM, Jiang YJ,et al. A meta-analysis of acupuncture use in the treatment of cognitive impairment after stroke[J].J Altern Complement Med,2014,20(7)：535-544.

[19]黃梓娜,黃泳,盧陽佳,等.針灸治療阿爾茨海默病取穴規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(9)：805-807.

[20]黃琴峰,劉婕.針灸治療癡呆的臨床規(guī)律探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2010,8(7)：799-801.

[21]張虹,朱蔓佳,楊玉龍.針灸治療血管性癡呆常用治法的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國臨床康復(fù),2005,9(9)：173.

[22]Gouveia PA, Brucki SM, Malheiros SM,et a l.Disorders in planning and strategy application in frontal lobe lesion patients[J].Brain Cogn, 2007,63(3)：240-246.

[23]Li G, Liu HL, Cheung RT,et al. An fMRI study comparing brain activation between word generation and electrical stimulation of language-implicated acupoints[J].Hum Brain Mapp, 2003,18(3)：233-238.

[24]楊珊莉.針刺結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響[D].福建中醫(yī)學(xué)院,2006.

Therapeutic Observation of Acupuncture at Baihui (GV20) in Improving Executive Dysfunction After Cerebral Stroke

LIN Z hi-cheng1,2,JIANG Yi-jing1,CHEN A-zhen2,YOU Yong-mei1,CHEN Deng-zhong1. 1.Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350003,China; 2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of acupuncture at Baihui (GV20) in treating post-stroke executive dysfunction.MethodFifty-six eligible patients with post-stroke executive dysfunction were randomized into a treatment group (30 cases) and a control group (26 cases). The treatment group was intervened by acupuncture at Baihui and the control group was intervened by ordinary acupuncture. Before and after the intervention, the Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) and Trail Making Test (TMT) were adopted to evaluate the executive function, and Modified Barthel Index (MBI) was used to estimate the activities of daily living (ADL).ResultBefore the intervention, there were no significant differences in comparing the BADS, TMT and MBI scores between the two groups (P＞0.05); after the treatment, each scale was improved significantly in both groups (P＜0.05). The scores of Rule Shift Cards Test (RSCT), Key Search Test (KST), Temporal Judgment Test (TJT), Zoo Map Test (ZMT)and total point of BADS, TMT-A and MBI scores in the treatment group were superior to those in the control group (P＜0.05).ConclusionAcupuncture at Baihui works effectively in improving the executive function of cerebral stroke patients.

Acupuncture; Point, Baihui (GV20); Executive function; Post-stroke syndrome; Cognitive dysfunction;Rehabilitation training

R246.6

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1164

1005-0957(2017)10-1164-04

福建省衛(wèi)生計(jì)生委中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2014-2-36);福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院課題(2015Y2001-43)

林志誠(1983—),男,講師