探討關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術(shù)后疼痛的影響因素

張小鈺，汪玉海，馬敬祖，溫 鵬

·論 著·

探討關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術(shù)后疼痛的影響因素

張小鈺，汪玉海，馬敬祖，溫 鵬

目的研究并探討關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效，并對(duì)導(dǎo)致其術(shù)后疼痛的影響因素進(jìn)行分析。方法回顧性分析2013年1月—2016年8月寧夏人民醫(yī)院骨科收治且隨訪成功的200例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者的臨床資料。男性86例，女性114例，年齡12～76歲，平均45.24歲。左側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷103例、右側(cè)97例，損傷類型均為圓盤狀；損傷分度依據(jù)MRI信號(hào)進(jìn)行劃分，Ⅰ度32例、Ⅱ度67例、Ⅲ度101例。所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，對(duì)其治療效果進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例，并分為疼痛組、無(wú)痛組，比較兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并對(duì)兩組患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行比較，對(duì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的影響因素進(jìn)行單因素、多因素Logistics回歸分析。結(jié)果經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，200例患者的療效評(píng)定結(jié)果為優(yōu)119例、良75例、可4例、差2例，優(yōu)良率為97.0%。術(shù)后56例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛發(fā)生率為28.0%。疼痛組患者手術(shù)后的Lysholm評(píng)分(67.62±12.21)分明顯低于無(wú)痛組(83.45±13.57)分(P<0.05)。經(jīng)單因素分析、多因素Logistics回歸分析后得出，導(dǎo)致術(shù)后疼痛的影響因素主要為患者年齡大、關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后過(guò)早負(fù)重、術(shù)后未接受冷敷。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效顯著，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床上應(yīng)針對(duì)術(shù)后疼痛發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行相應(yīng)的處理。

半月板損傷； 膝關(guān)節(jié)鏡； 關(guān)節(jié)； 疼痛

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病變，主要是指因膝關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)異常而導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的半月板發(fā)生撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙[1-2]。臨床上治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷多采取關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)治療，可對(duì)半月板結(jié)構(gòu)、功能予以最大限度的保留[3]。本研究對(duì)2013年1月—2016年8月寧夏人民醫(yī)院骨科收治且隨訪成功的200例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)其關(guān)節(jié)鏡治療的臨床療效進(jìn)行觀察，并對(duì)導(dǎo)致其術(shù)后疼痛的影響因素進(jìn)行分析。

臨床資料

1一般資料

200例患者中男性86例，女性114例，年齡12～76歲，平均45.24歲。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在12～80歲；(2)均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為單側(cè)膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷；(3)患者順應(yīng)性良好，配合研究；(4)患者及患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型關(guān)節(jié)損傷；(2)合并嚴(yán)重感染；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病以及慢性疾病；(5)信息不全。以上患者中左側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷103例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷97例，半月板損傷類型均為圓盤狀；損傷分度依據(jù)MRI信號(hào)進(jìn)行劃分，包括Ⅰ度損傷32例、Ⅱ度損傷67例、Ⅲ度損傷101例。所有患者的臨床資料(包括手術(shù)資料、術(shù)后隨訪資料)均保存完整，未出現(xiàn)缺失，且其治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷表現(xiàn)

2方法

2.1治療方法 所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，麻醉方式為硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)入路為標(biāo)準(zhǔn)膝前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，采用關(guān)節(jié)鏡依次對(duì)患者的髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間溝、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)間溝、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室進(jìn)行探查，對(duì)半月板損傷部位及程度進(jìn)行明確，根據(jù)破損類型、大小以及部位確定手術(shù)方式。對(duì)于損傷較輕、紅曲殘留部分較大以及穩(wěn)定性良好的損傷進(jìn)行部分切除修整術(shù)。具體方法為：在膝關(guān)節(jié)鏡下將手術(shù)器械經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入，患者擺放舒適體位，打開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，用籃鉗對(duì)半月板進(jìn)行修整，使其接近月牙形狀，如半月板無(wú)彈響，可采用離子冷凝刀將殘留的半月板邊緣磨平。對(duì)于穩(wěn)定性較差的半月板切除修整后進(jìn)行半月板固定術(shù)；對(duì)于損傷部位較大或累及周緣的進(jìn)行半月板全切術(shù)。手術(shù)后，將玻璃酸鈉注射液注入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使患者屈伸膝關(guān)節(jié)，促使玻璃酸鈉注射液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)[4]，并采用棉墊對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板表現(xiàn)

2.2研究方法 術(shù)前詳細(xì)記錄患者基本資料、聯(lián)系方式以及相關(guān)信息，術(shù)后對(duì)患者的關(guān)節(jié)鏡治療效果進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例。按照術(shù)后30d內(nèi)是否出現(xiàn)疼痛分為疼痛組、無(wú)痛組，比較兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并對(duì)兩組患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行比較。對(duì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的影響因素進(jìn)行單因素、多因素Logistics回歸分析，主要分析指標(biāo)為年齡、性別、損傷部位、半月板是否完全切除、是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后是否接受冷敷處理。其中隨訪方法主要為電話及通訊軟件隨訪，在第30天時(shí)詢問(wèn)患者是否有疼痛出現(xiàn)，必要時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判定根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]：優(yōu)，即患者癥狀、體征均消失，無(wú)痛感，活動(dòng)未受限；良，即患者癥狀、體征均消失，活動(dòng)時(shí)偶有痛感，活動(dòng)未受限；可，即患者癥狀、體征有所緩解，活動(dòng)時(shí)存在明顯疼痛，活動(dòng)輕微受限；差，即患者癥狀、體征均未得到改善，活動(dòng)時(shí)伴隨有劇烈疼痛，休息時(shí)也存在疼痛，活動(dòng)受限。優(yōu)良率取優(yōu)、良例數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括跛行(0～5分)、支撐(0～5分)、交鎖(0～15分)、不穩(wěn)定(0～25分)、疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)，總分為0～100分，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分作為計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩組患者的臨床資料作為計(jì)數(shù)資料進(jìn)行單因素分析(χ2檢驗(yàn))，將組間P<0.05的變量引入多因素Logistics線性回歸模型中進(jìn)行分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，根據(jù)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)做術(shù)前及隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。

1關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的療效判定結(jié)果

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，200例患者的療效評(píng)定結(jié)果為優(yōu)119例(59.5%)、良75例(37.5%)、可4例(2.0%)、差2例(1.0%)，優(yōu)良率為97.0%。

2術(shù)后疼痛發(fā)生情況

術(shù)后56例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛發(fā)生率為28.0%，其余144例患者未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛(72.0%)。

3兩組患者手術(shù)前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組患者的Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者的Lysholm評(píng)分明顯增高(P<0.05)，但疼痛組患者的Lysholm評(píng)分明顯低于無(wú)痛組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

4關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的單因素分析

經(jīng)單因素分析，兩組患者在年齡、關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后接受冷敷與否等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其性別、半月板切除與否、損傷部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的單因素分析(例)

5關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的多因素Logistics回歸分析

將單因素分析中P<0.05的變量納入線性回歸模型中，對(duì)其進(jìn)行多因素Logistics線性回歸分析后得出，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的影響因素主要為患者年齡大(≥60歲)、關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后過(guò)早負(fù)重、術(shù)后未接受冷敷等因素。見(jiàn)表3。

表3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的多因素Logistics回歸分析

討 論

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷是一種膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)變異，其發(fā)生率較高，約為10.9%，主要表現(xiàn)為半月板異常大、厚，體部呈盤狀，主要是由于軟骨形態(tài)異常、纖維規(guī)則排列雜亂，股骨髁運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸產(chǎn)生水平切力，導(dǎo)致半月板發(fā)生撕裂、損傷，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，不利于患者的日常生活和工作，且其發(fā)生率在近年來(lái)出現(xiàn)增高趨勢(shì)[7-9]，因此，臨床上應(yīng)針對(duì)膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷實(shí)施積極有效的治療。

目前，臨床上治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷多采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口入路較大，膝關(guān)節(jié)腔暴露時(shí)間長(zhǎng)、面積大，容易引發(fā)關(guān)節(jié)感染，預(yù)后效果不夠理想[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備不斷更新?lián)Q代，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的首選治療方法。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，可對(duì)損傷的半月板進(jìn)行良好修復(fù)，手術(shù)無(wú)需開(kāi)大切口使關(guān)節(jié)腔暴露，術(shù)中出血量較小，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，安全性較高[11-13]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，200例患者的療效評(píng)定結(jié)果為優(yōu)119例、良75例、可4例、差2例，優(yōu)良率為97.0%，證實(shí)了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的顯著效果。

術(shù)后疼痛是膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本次研究中患者的術(shù)后疼痛發(fā)生率為28.0%，疼痛組患者手術(shù)后的Lysholm評(píng)分明顯低于無(wú)痛組(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不利影響，故臨床上應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛采取合理的防范對(duì)策。明確術(shù)后疼痛出現(xiàn)的原因是制定合理防范對(duì)策的重要前提，本次研究對(duì)200例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，經(jīng)單因素分析、多因素Logistics回歸分析后得出，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的影響因素主要為年齡大、關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后過(guò)早負(fù)重、術(shù)后未接受冷敷等因素，提示在膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前，應(yīng)對(duì)其關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行有效處理，手術(shù)后盡可能給予患者冷敷處理，避免過(guò)早開(kāi)始負(fù)重，并對(duì)老年患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可采取鎮(zhèn)痛措施[14-15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效顯著，但針對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)因素，臨床上應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Toinvestigatetheclinicaleffectofarthroscopictreatmentofkneediscoidmeniscusinjuryandtheinfluencefactorsofpostoperativepain

ZHANGXiao-yu,WANGYu-hai,MAJing-zu,WENPeng

(Department of Orthopedics,Ningxia People’s Hospital,Yinchuan 750021,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of arthroscopy in the treatment of knee discoid meniscus injury,and to analyze the influencing factors of postoperative pain.MethodsThe clinical data of 200 patients with knee discoid meniscus injury who underwent orthopedic treatment from Jan. 2013 to Aug. 2016 in Ningxia People’s Hospital were retrospectively analyzed. There were 86 males and 114 females aged 12 to 76 (mean,45.24) years,with left knee meniscus injury in 103 cases and right knee meniscus injury in 97 cases,and all meniscus injury types were discoid. Injury degree was based on MRI signal,with Ⅰ degree injury in 32 cases,Ⅱ degree injury in 67 cases and Ⅲ degree injury in 101 cases. All patients underwent arthroscopic treatment. The treatment effect was observed and they were divided into pain group and painless group according to whether there was pain after surgery. The Lysholm knee function score and the clinical data were compared between the two groups,and the factors influencing the postoperative pain were analyzed by single factor and multivariate logistic regression analysis.ResultsAfter arthroscopic treatment,the efficacy of the 200 patients were excellent in 119 cases,good in 75 cases,fair in 4 cases and poor in 2 cases,and the excellent rate was 97.0%. A total of 56 patients after surgery developed knee pain,and the incidence was 28.0%. The Lysholm score (67.62±12.21) in the pain group was significantly lower than that in the painless group (83.45±13.57,P<0.05). The factors influencing postoperative pain were mainly age,articular cartilage injury,premature postoperative weight bearing and no cold compress after operation.ConclusionClinical efficacy of arthroscopic treatment for knee joint discoid meniscus injury is significant,but postoperative patients are prone to knee pain. Corresponding treatment should be based on related factors.

meniscus injury; knee arthroscopy; joint; pain

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.012

1009-4237(2017)10-0766-04

750021 銀川，寧夏人民醫(yī)院骨科

溫鵬，E-mail:wp61516@163.com

2016-12-06；

2017-02-07)