三種不同入路在肱骨髁間骨折治療中的應(yīng)用療效分析

羅偉淵，吳 松，鄧宇杰，范東東，方培雄

·論 著·

三種不同入路在肱骨髁間骨折治療中的應(yīng)用療效分析

羅偉淵，吳 松，鄧宇杰，范東東，方培雄

目的研究尺骨鷹嘴截骨入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、傳統(tǒng)肱三頭肌舌形瓣入路以及肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路治療肱骨髁間骨折的應(yīng)用情況。方法回顧分析2012年3月—2015年9月在東莞市鳳崗醫(yī)院骨二科接受鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的102例肱骨髁間骨折患者的病例資料，其中男性58例，女性54例；平均年齡 34.7 歲。根據(jù)手術(shù)入路不同分成三組均為34例，A組采用傳統(tǒng)肱三頭肌舌形瓣入路，B組采用尺骨鷹嘴截骨入路，C組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月依照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(MEPS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算治療有效率并比較結(jié)果。結(jié)果三組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(128.4±24.5)、(86.0±27.5)和(80.3±24.5)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后引流量分別為(380.8±31.8)、(350.8±32.4)和(286.9±26.4)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療有效率分別為61.8%、88.2%和88.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.35,P<0.05)。結(jié)論經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨髁間骨折療效顯著，能較大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，而且經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路能有效減少術(shù)后引流量。

肱骨髁間骨折； 入路； 鎖定鋼板； 內(nèi)固定

肱骨髁間骨折(intercondylar fracture of humerus)是由于直接或間接暴力導(dǎo)致的肘部三角關(guān)系改變，常呈粉碎性骨折，好發(fā)于青壯年[1]。根據(jù)AO骨折分類原則，屬于C3型(干骺端與髁間均為粉碎性)，有時(shí)會(huì)合并神經(jīng)血管損傷，閉合復(fù)位并不能取得令人滿意的效果。肘關(guān)節(jié)承擔(dān)著人體多種運(yùn)動(dòng)方式，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是治療的重點(diǎn)[2]，臨床中通常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)采用肱三頭肌舌形瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，近年來越來越廣泛地運(yùn)用于臨床中[3]，三種手術(shù)路徑均有不錯(cuò)的臨床效果。本次研究通過對(duì)比三種手術(shù)路徑對(duì)肱骨髁間骨折的治療效果，以期對(duì)臨床起到參考作用。

臨床資料

1一般資料

回顧分析2012年3月—2015年9月筆者醫(yī)院治療的102例肱骨髁間骨折患者的病例詳情,其中男性58例，女性54例；平均年齡34.7歲。根據(jù)手術(shù)實(shí)施情況分成三組各34例，A組采用肱三頭肌舌形瓣入路，B組采用尺骨鷹嘴截骨入路，C組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路。三組患者在性別、年齡等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為新鮮骨折，臨床癥狀及影像學(xué)檢查均符合肱骨髁間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

2方法

2.1術(shù)前處理 對(duì)于開放性骨折先進(jìn)行清創(chuàng)處理，在清創(chuàng)術(shù)后7～14d再行手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，標(biāo)記出尺骨鷹嘴、肱骨骨髁、神經(jīng)走形等體表定位。

2.2手術(shù)方法 患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取側(cè)臥位或仰臥位，患肢肘下用消毒布單墊起。

A組：在肘后正中位切開，逐層分離皮下組織，找到肱三頭肌，鈍性分離出尺神經(jīng)。在肌腱部作“V”形切開，“V”形的尖部在肘關(guān)節(jié)近端，而“V”形的寬部在內(nèi)外髁的連線上[4]。向下牽拉掀開肌肉，在肘后正中位打開關(guān)節(jié)囊，暴露出骨折部位。

B組：肘部后正中位切開，逐層分離軟組織至肱骨內(nèi)、外側(cè)髁，在內(nèi)上髁后方找到尺神經(jīng)，用橡皮條牽拉并保護(hù)尺神經(jīng)。從肱骨滑車與尺骨滑車切跡之間打開肘關(guān)節(jié)，暴露出尺骨鷹嘴，用確定截骨線、克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定鷹嘴截骨。用骨刀或骨鋸截骨，掀開鷹嘴截骨及肌腱并保持組織濕潤，顯露出肱骨髁間骨折部位。

C組：肘后正中位切開至筋膜層，分離出肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)緣，游離并使用皮筋牽拉尺神經(jīng)，緊貼肱骨骨膜剝離出肱三頭肌腱性部位，使用鹽水紗布牽拉肱三頭肌，屈肘60°暴露出骨折部位。經(jīng)三頭肌舌形瓣手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按肌腱縫合術(shù)后4～6周固定。三組均優(yōu)先使用對(duì)肱骨內(nèi)外髁的位移進(jìn)行復(fù)位，將髁間骨折變成髁上骨折，使用克氏針固定可靠后，再使用鎖定鋼板進(jìn)行髁上骨折復(fù)位，拔出臨時(shí)克氏針，檢查手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位情況后行X線檢查。若髁間骨折難以復(fù)位，可先將髁部骨折塊進(jìn)行復(fù)位、固定于髁上。如果內(nèi)固定物阻礙尺神經(jīng)或尺神經(jīng)已出現(xiàn)損傷，則行尺神經(jīng)前置。

2.3術(shù)后處理 三組患者術(shù)后予以預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后2d拔出引流管，之后逐漸加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。C3型骨折予以石膏固定4周。定期復(fù)查愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。1年后去除內(nèi)固定。

3觀察指標(biāo)

記錄三組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。術(shù)后3個(gè)月依照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score,MEPS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，≥90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，≤59分為差。治療有效率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

B組和C組的手術(shù)時(shí)間較A組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組的術(shù)后引流量較A組和B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2三組患者的MEPS評(píng)分

C組優(yōu)秀例數(shù)大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.77,P<0.05)；B組和C組的有效率大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.35,P<0.05)。見表2。

3三組患者并發(fā)癥的比較

A組患者中出現(xiàn)骨折延遲愈合1例，尺神經(jīng)麻痹2例，骨關(guān)節(jié)炎1例；B組患者中出現(xiàn)骨折延遲愈合1例，關(guān)節(jié)攣縮2例，骨關(guān)節(jié)炎1例；C組出現(xiàn)1例骨不連，1例骨折延遲愈合。三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～3。

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

表2 三組患者的MEPS評(píng)分比較[n(%)]

a b

圖1 患者男性，58歲，交通事故致右側(cè)肱骨髁間骨折，傷后4d行肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)后X線片示患者肘關(guān)節(jié)解剖基本恢復(fù)，鎖定鋼板穩(wěn)定可靠經(jīng)常發(fā)生。肘關(guān)節(jié)(elbow joint)由肱骨下端和尺骨、橈骨上端構(gòu)成，肱骨小頭與滑車之間的淺溝為薄弱結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)骨折。當(dāng)肘關(guān)節(jié)受到外力作用時(shí)，尺骨沖擊肱骨，導(dǎo)致肱骨內(nèi)外髁之間出現(xiàn)骨組織及周圍軟組織損傷。由于損傷復(fù)雜，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重位移或粉碎，一般會(huì)涉及到關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位往往很難恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療是最好的方法[5]，但是對(duì)于經(jīng)鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路以及肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路的選擇，仍然存在許多爭(zhēng)議，三種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。

a b

圖2 患者男性，71歲，右側(cè)肱骨髁間骨折，摔傷后5d行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路骨折內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片

討 論

肱骨髁間骨折多為外部暴力所致，近年來由于交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展及生活方式的變化，肱骨髁間骨折

a b

圖3 患者女性，58歲，跌倒致肱骨髁間骨折，行肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好

經(jīng)舌形瓣入路的優(yōu)點(diǎn)在于不需要額外的損傷骨組織，可以防止手術(shù)造成的尺骨骨折不愈合，但因?yàn)橐袛嚯湃^肌，只有等待肌肉功能恢復(fù)后才能開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能的鍛煉，即使肌纖維恢復(fù)也存在肱三頭肌萎縮的問題，給患者造成諸多不便，影響患者的生活質(zhì)量。此外離斷的肱三頭肌可能與周圍組織發(fā)生粘連[7]，術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮的可能性會(huì)有所增加。術(shù)中由于尺骨鷹嘴的存在，對(duì)手術(shù)的視野造成影響[8]，對(duì)損傷特別復(fù)雜的髁間骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位的難度加大。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路排除了鷹嘴對(duì)于視野的干擾，更適用于粉碎性骨折，它不需要離斷肌肉，避免出現(xiàn)軟組織的粘連，患者可以更早地進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能的鍛煉。但是其又增加了另一處骨折，理論上增加了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的可能性，但這仍需要進(jìn)一步研究論證。此外，鷹嘴的截?cái)鄷?huì)導(dǎo)致骨折的愈合延遲，甚至出現(xiàn)骨不連的情況。有研究顯示[9]，尺骨鷹嘴截骨入路較肱三頭肌舌形瓣入路時(shí)間短、術(shù)中出血少，更有利早期功能鍛煉。經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于損傷較小，軟組織及肌肉無血運(yùn)損傷，可以較早進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉，缺點(diǎn)在于手術(shù)視野較差，僅對(duì)于位移小的骨折療效較好。

本次研究中，B組和C組的手術(shù)時(shí)間較A組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組的術(shù)后引流量較A組和B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路的操作更方便，能縮短手術(shù)的時(shí)間；經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路能有效減少術(shù)后引流量。C組的優(yōu)秀例數(shù)大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.77,P<0.05)；B組和C組的有效率優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.35,P<0.05)，說明鷹嘴截骨入路與肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路較肱三頭肌舌形瓣入路的療效更為顯著。周敏等[10]在研究中并不使用外固定，而僅使用雙鋼板內(nèi)固定，加快了患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)度。本次研究中，患者均采用鎖定鋼板固定。相對(duì)于普通螺釘，鎖定鋼板的穩(wěn)定性更強(qiáng)，適用于干骺端以及粉碎性骨折。鎖定鋼板可以不與骨組織接觸，因此不會(huì)壓迫骨膜、影響骨組織的血運(yùn)，從而避免了愈合延遲的情況，在患有骨質(zhì)疏松及老年患者中具有更大的優(yōu)勢(shì)[11]。

根據(jù)三種手術(shù)路徑的特點(diǎn)，手術(shù)路徑的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所不同。三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)路徑的選取并無絕對(duì)的關(guān)聯(lián)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中的操作對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥有著很大的影響，手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)截骨位置為距離鷹嘴尖 2．5～3.0cm，出口位于滑車溝的裸露區(qū)，此處關(guān)節(jié)面最窄，對(duì)鷹嘴的損傷最小；(2)在進(jìn)行鷹嘴截骨時(shí)，可以用骨鋸切至軟骨下骨，再用骨刀完成截骨以避免出現(xiàn)軟骨損傷；(3)鷹嘴截骨以及肱三頭肌在術(shù)中應(yīng)用生理鹽水紗布保持濕潤；(4)在肘后正中位切開經(jīng)過鷹嘴時(shí)可以向外側(cè)彎曲，這樣可以避免經(jīng)常伏案工作出現(xiàn)摩擦瘢痕。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨髁間骨折療效顯著，能較大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，而且經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路能有效減少術(shù)后引流量。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparisonofthreedifferentapproachesinthetreatmentofintercondylarfractureofhumerus

LUOWei-yuan，WUSong，DENGYu-jie，F(xiàn)ANDong-dong，F(xiàn)ANGPei-xiong

(Department of Orthopedics，F(xiàn)enggang Hospital of Dongguan，Donguan,Guangdong 523690,China)

ObjectiveTo study the application of three different approaches in the treatment of intercondylar fracture of humerus.MethodsClinical data of 102 cases of intercondylar fracture of humerus in Dongguan City Fenggang Hospital was retrospectively analyzed. According to the surgical approach，they were divided into three groups，with 34 cases in each group.Group A used the traditional triceps tongue flap approach，group B used olecranon osteotomy approach and group C used medial and lateral triceps approach. The operative parameters and postoperative complications of the three groups were recorded. Three months after operation，the patients were scored according to the Mayo elbow function scoring system. The treatment efficiency was calculated and the results were compared.ResultsThe operation time of the three groups was (128.4±24.5)，(86.0±27.5) and (80.3±24.5) min，respectively，and the difference was statistically significant (P<0.05).Postoperative drainage was (380.8±31.8)，(350.8 ±32.4) and (286.9±26.4) mL，respectively，and there were significant differences among the three groups (P<0.05). The complication rate had no significant difference (P>0.05). The treatment efficiency was 61.8%，88.2% and 88.2%，respectively，and the difference was statistically significant (F=6.35，P<0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach and medial and lateral triceps approach for surgical treatment of intercondylar fracture of humerus had significant clinical effect，which can greatly recover the elbow joint function，and the triceps lateral approach can effectively reduce postoperative drainage.

intercondylar fracture of humerus; approach; locking plate; internal fixation

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.011

1009-4237(2017)10-0762-04

523690 廣東，東莞市鳳崗醫(yī)院骨二科

2016-11-21；

2017-03-24)