城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革對醫(yī)保個人支付影響探討

梁娟

2015年11月，江蘇省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革正式啟動，城市公立醫(yī)院藥品實行零差率銷售，降低部分檢驗檢查價格。減少的合理收入，主要通過提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格和增加政府財政投入進行補償，保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定，總體上不增加患者個人支付的費用負擔。市人力資源和社會保障局為聯(lián)合推進城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，出臺《南通市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革基本醫(yī)療保險的支付政策》，充分保障了參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。

醫(yī)藥價格綜合改革及基本醫(yī)療保險支付標準實行一年來，醫(yī)院運行及醫(yī)?；鹬Ц断鄬ζ椒€(wěn)，老百姓對醫(yī)療改革及醫(yī)保支付的認知度逐步提高。改革后醫(yī)保各類別、醫(yī)院各科室、各病種收費及基本醫(yī)療保險支付結構均有所改變。本文通過對我院醫(yī)改運行前后一年住院患者醫(yī)保數(shù)據(jù)的精細化對比與分析，研究醫(yī)改政策實施后對醫(yī)保個人支付影響程度。

本文以改革前（2014年11月至2015年10月）與改革后（2015年11月至2016年10月）本地區(qū)醫(yī)保（不含縣級農(nóng)保）出院人員相關數(shù)據(jù)為基礎，劃分職工、居民、離休、二等以上革命傷殘軍人、生育保險等5個類別，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等科室分別進行分析研究。

一、改革前后出院人次（見表1）

城市醫(yī)藥價格綜合改革實行后的一年中，醫(yī)院總計出院醫(yī)?；颊?9747人次，同比增長12.23%。其中：職工醫(yī)保同比增長12.83%，居民醫(yī)保增幅11.53%，生育保險增長17.57%。其居民醫(yī)保出院明細（見表2）：

居民醫(yī)保中，城市居民醫(yī)保同比增長13.75%，農(nóng)村合作醫(yī)療同比下降19.06%，大學生同比增長47.83%，中小學生同比增長28.30%。

二、改革前后醫(yī)保支付比例對比

醫(yī)改后藥品實行零差價銷售，降低了大型設備檢查費用及部分檢驗費用，提高了診察、護理、手術、治療等體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。醫(yī)保支付的政策基本保持不變。醫(yī)院為保證醫(yī)改的平穩(wěn)實施，對實行市場調(diào)節(jié)價的服務項目價格也保持不變。（見表3）

由于收費結構發(fā)生變化，各項醫(yī)保支付占比有小幅改變，個人及醫(yī)療賬戶支出比例略有上升。其中：統(tǒng)籌支付比例56.8%，同比下降1.41個百分點；而個人現(xiàn)金支付比27.69%，同比增加1.35個百分點；公務員補助支付2.53%，同比增加0.09個百分點；大病補助支付2.36%，同比增加0.32個百分點；自費補充保險支付3.26%，同比下降0.47個百分點；民政救助支付0.31%，同比持平；個人醫(yī)療賬戶支付2.5%，同比增加0.15個百分點；重癥救助支付4.53%，同比下降0.03個百分點。現(xiàn)金及個人醫(yī)療賬戶支付合計增加1.5%，醫(yī)改一年內(nèi)醫(yī)保住院人均費用16593元，平均每出院病人多支付248.90元。

各分類醫(yī)保支付比例變化情況如下：

（一）職工（含退休與在職）醫(yī)保支付比例對比

醫(yī)改實行一年中，醫(yī)保出院人數(shù)總計29747人次，其中職工醫(yī)保20149人次，占比67.74%。職工醫(yī)保支付比例的變化直接影響著醫(yī)?？傮w支付狀況，具體比例（見表4）：

職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例54.55%，同比下降0.57個百分點；而個人現(xiàn)金支付比25.92%，同比增加0.77個百分點；公務員補助支付3.54%，同比增加0.08個百分點；大病補助支付3.30%，同比增加0.4個百分點；自費補充保險支付4.56%，同比下降0.72個百分點；民政救助支付0.15%，同比增加0.04個百分點；個人醫(yī)療賬戶支付2.5%，同比增加0.15個百分點；重癥救助支付4.70%，同比下降0.19個百分點。

（二）居民醫(yī)保支付比例對比

醫(yī)改后一年中，居民醫(yī)保出院7238人次，占比24.33%。具體支付比例（見表5）：

居民醫(yī)保含城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、市區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)保、省屬大學生醫(yī)保、中小學生醫(yī)保。其統(tǒng)籌支付比例為55.11%，同比下降0.61個百分點；而個人現(xiàn)金支付比38.19%，同比增加0.57個百分點；民政救助支付1.02%，同比下降0.13個百分點；重癥救助支付5.70%，同比增加0.18個百分點。

（三）離休醫(yī)保支付比例對比

醫(yī)改后一年中，離休醫(yī)保出院總計734人次，占比2.47%。具體支付比例（見表6）：

離休醫(yī)保出院人次呈逐年下降趨勢，同比下降4.8%。其統(tǒng)籌支付占比94.94%，同比增加0.81個百分點；而個人現(xiàn)金支付比2.39%，同比下降1.26個百分點；個人醫(yī)療賬戶支付2.68%，同比增加0.45個百分點。

（四）生育保險醫(yī)保支付比例對比

醫(yī)改后一年中，生育保險出院總計1613人次，占比5.42%。具體支付比例（見表7）：

生育保險采用獨立的定額支付政策，因醫(yī)改政策實行后產(chǎn)科、婦科收費有明顯提高，而報銷定額保持不變。改革后統(tǒng)籌支付占比50.80%，同比下降6.98個百分點；而個人現(xiàn)金支付比49.2%，同比增加6.98個百分點；年度內(nèi)未發(fā)生大病救助；自費補充支付1.44%，同比下降1.46個百分點。

三、改革前后各科室醫(yī)保支付比例對比

我市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按照省統(tǒng)一的分類、編碼執(zhí)行，分為甲、乙、丙三類，即全部支付、部分支付、全部自理三種不同的支付方式。2016年4月，市人力資源和社會保障局出中《關于調(diào)整基本醫(yī)療保險部分診療項目、特殊醫(yī)用材料項目等級的通知》（通人社規(guī)【2016】7號），總計調(diào)整乙類項目188項，其中診療項目59項，特殊醫(yī)用耗材129項。一定程度上影響了住院費用的自理金額占比。

（一）醫(yī)改后各科室支付比例變化

《南通市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革基本醫(yī)療保險的支付政策》明確了診察費、床位費、新增項目及部分調(diào)整的乙類項目的基本醫(yī)療保險支付標準。本次價格改革涉及的護理費、治療費、手術費、檢查費、化驗費等診療項目提價部分，全部納入醫(yī)療保險支付范圍，醫(yī)療保險項目等級不變，其它未調(diào)整的診療項目、醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療保險支付政策也不變。從政策上保證了醫(yī)保個人支付比例的相對穩(wěn)定。

由于收費結構發(fā)生變化，住院各項醫(yī)保支付占比均有小幅改變，個人及醫(yī)療賬戶支出比例略有上升。其中：統(tǒng)籌支付比例56.8%，同比下降1.41個百分點；而個人現(xiàn)金支付比27.69%，同比增加1.35個百分點。

1、醫(yī)改后內(nèi)科各項支付比例變化（見表8）

內(nèi)科出院病人醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例59.51%，同比下降1.19個百分點；而個人現(xiàn)金支付比25.65%，同比增加0.54個百分點；公務員補助支付3.01%，同比增加0.13個百分點；大病補助支付2.1%，同比增加0.64個百分點；自費補充保險支付2.64%，同比下降0.62個百分點；民政救助支付0.38%，同比增加0.03個百分點；個人醫(yī)療賬戶支付2.66%，同比增加0.18個百分點；重癥救助支付4.05%，同比增加0.29個百分點?，F(xiàn)金及個人賬戶支付合計增加0.72%，內(nèi)科醫(yī)保出院人均費用16338元，每出院病人增加支付117.63元。

2、醫(yī)改后外科各項支付比例變化（見表9）

外科出院病人醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例54.75%，同比下降0.93個百分點；而個人現(xiàn)金支付比30.37%，同比增加1.49個百分點；公務員補助支付2.4%，同比增加0.16個百分點；大病補助支付0.94%，同比下降0.53個百分點；自費補充保險支付4.12%，同比下降0.22個百分點；民政救助支付0.18%，同比減少0.08個百分點；個人醫(yī)療賬戶支付2.63%，同比增加0.3個百分點；重癥救助支付4.62%，同比增加0.2個百分點。現(xiàn)金及個人賬戶支付合計增加1.79%，外科醫(yī)保出院人均費用20930元，每出院病人增加支出374.65元。

3、醫(yī)改后婦產(chǎn)科各項支付比例變化（見表10）

婦產(chǎn)科除生育保險外的醫(yī)保出院病人統(tǒng)籌支付比例55.47%，同比增加0.36個百分點；而個人現(xiàn)金支付比31.39%，同比增加0.2個百分點；公務員補助支付1.51%，同比增加0.07個百分點；大病補助支付0.05%，同比增加0.05個百分點；自費補充保險支付5.42%，同比下降0.4個百分點；民政救助支付0.15%，同比持平；個人醫(yī)療賬戶支付5.45%，同比減少0.31個百分點；重癥救助支付0.57%，同比增加0.03個百分點?，F(xiàn)金及個人賬戶支付合計減少0.11%，婦產(chǎn)科醫(yī)保出院人均費用11233元，每出院病人減少支付12.36元。

四、結束語

醫(yī)藥價格綜合改革及基本醫(yī)療保險支付標準實行一年來，醫(yī)院運行及醫(yī)?；鹬Ц断鄬ζ椒€(wěn)，老百姓對醫(yī)療改革及醫(yī)保支付的認知度逐步提高?；旧蠈崿F(xiàn)了“保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定，總體上不增加患者個人支付的費用負擔，充分保障了參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。”的醫(yī)改及醫(yī)保支付的政策目標。

（一）醫(yī)保自理金額占比略有提高

醫(yī)改實行一年以來，按甲、乙、丙三類進行支付的醫(yī)療費用個人自理金額比例略有上升。醫(yī)療費用中自理金額總占比18.4%，同比增加0.96個百分點。衛(wèi)生材料費用自理金額占比23.91%，同比增加5.48個百分點，增幅最大。其中介入、以內(nèi)、骨科等衛(wèi)生材料占比較大的科室自理金額比例增加明顯，介入科的衛(wèi)生材料自理金額占比為29.20%，同比增加9.17個百分點。藥品自理金額占比最大，為24.6%，同比增加1.5個百分點；檢查費用自理金額占比10.32%，同比增加1.57個百分點。

（二）醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例下降、個人現(xiàn)金支付比例上升

由于收費結構發(fā)生變化，住院各項醫(yī)保支付占比均有小幅改變，個人及醫(yī)療賬戶支出比例略有上升。其中：統(tǒng)籌支付比例56.8%，同比下降1.41個百分點；而個人現(xiàn)金及醫(yī)療賬戶支付比30.19%，同比增加1.5個百分點。除離休醫(yī)保個人支付略有下降以外，職工、居民、二等以上革命殘疾軍人、生育等醫(yī)保個人支付比均有不同程度的增長。

（三）生育保險個人支付比例明顯增加

自從二胎政策實行以來，醫(yī)院產(chǎn)科工作量明顯上升，由于婦科、產(chǎn)科藥品收入占比較低，醫(yī)改后平均收費水平明顯提高。改革后一年中，婦產(chǎn)科醫(yī)保出院病人平均費用9154元，同比增長19.36%。2016年2月起，本市生育保險繳費比例從由原來企業(yè)的0.8%、機關事業(yè)的0.4%統(tǒng)一調(diào)整為0.5%，生育保險基金總量有所減少。生育基金支付醫(yī)療費用一般按單元或病種限額支付，醫(yī)改實行一年中，生育保險個人支付比例為49.20%，同比增加6.98個百分點。

（四）醫(yī)保藥品自理比例小幅上升

醫(yī)改一年來，藥品自理金額占比24.6%，同比增加1.5個百分點。醫(yī)改后全院藥占比39.31%，住院藥占比下降4.85百分點，基本完成醫(yī)改初期目標，但與醫(yī)改要求的30%相比還有較大距離。隨著藥品流通領域“兩票制”的實施，藥品招標體制的不斷完善，降低藥品價格成為控制醫(yī)保個人支付、減輕老百姓就醫(yī)負擔的關鍵舉措。

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