采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)的相關(guān)因素及母兒結(jié)局的研究

張 敏，張?jiān)旅?，?文

(1.中央民族大學(xué)校醫(yī)院，北京 100081；2.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)的相關(guān)因素及母兒結(jié)局的研究

張 敏1，張?jiān)旅?，徐 文2

(1.中央民族大學(xué)校醫(yī)院，北京 100081；2.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

目的分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)鉗助產(chǎn)的相關(guān)因素及母兒結(jié)局的影響。方法采用回顧性研究的方法，選擇2008年和2015年北京市海淀區(qū)婦幼保健院因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦302例，其中2008年舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)99例，2015年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)203例，比較產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不同，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的相關(guān)因素和母嬰結(jié)局的差異。結(jié)果①舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，第二產(chǎn)程延長產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例為1.72%，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為2.55%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.73，P<0.05)；②新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)中肩難產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒Apgar評分和產(chǎn)后母親血紅蛋白下降值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，產(chǎn)鉗助產(chǎn)尿潴留的發(fā)生比例比舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)高出5倍(χ2=7.07，P=0.01)，但發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷(χ2=4.86，P=0.04)和新生兒并發(fā)癥的比例更低(χ2=10.43，P=0.00)，產(chǎn)后住院的時(shí)間也更短(t=3.33，P=0.00)。結(jié)論新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒部分并發(fā)癥可降低，但應(yīng)注意預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)；Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)；第二產(chǎn)程延長；產(chǎn)鉗助產(chǎn)

上世紀(jì)50年代中期，國外學(xué)者Friedman創(chuàng)立了產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，這一傳統(tǒng)產(chǎn)程進(jìn)展和處理的標(biāo)準(zhǔn)很快在全球范圍內(nèi)普遍使用。隨著循證醫(yī)學(xué)的研究，人們發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)可增加產(chǎn)科干預(yù)，包括人工破膜和縮宮素的廣泛使用、器械助產(chǎn)的濫用和剖宮產(chǎn)率的增加[1]。近年，由于分娩人群的特點(diǎn)和產(chǎn)程干預(yù)的措施發(fā)生變化，如孕婦年齡和胎兒體重增大、肥胖的孕婦增多、分娩鎮(zhèn)痛廣泛使用等，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已再不適用于臨床[2]。國內(nèi)外專家經(jīng)過理論與實(shí)踐的反復(fù)論證，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組正式發(fā)表“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”[3]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)即目前廣泛認(rèn)可的第二產(chǎn)程“4-3-3-2”標(biāo)準(zhǔn)，即采用分娩鎮(zhèn)痛(硬脊膜外阻滯)的初產(chǎn)婦4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦3小時(shí)；未行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦2小時(shí)。北京市海淀區(qū)婦幼保健院一直緊隨國內(nèi)外婦產(chǎn)科臨床研究新進(jìn)展，自2014年開始試用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，2015年臨床全部使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。本文選擇因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的302例產(chǎn)婦，比較新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，其相關(guān)因素及母兒結(jié)局是否存在差異，為今后的臨床研究工作提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

北京市海淀區(qū)婦幼保健院自2015年全部開始采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇2008年和2015年于該院因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的302例產(chǎn)婦為研究對象，均為單胎自然臨產(chǎn)。2008年1月至12月該院陰道分娩5 759例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)425例(占7.38%)，有99例按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)行產(chǎn)鉗術(shù)為對照組；2015年1月至12月該院陰道分娩7 959例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)914例(占11.48%)，有203例按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)為觀察組。對兩組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、經(jīng)產(chǎn)婦比例、新生兒體重、胎兒枕位進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察組新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014年)》，對照組產(chǎn)程舊標(biāo)準(zhǔn)參照2003年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG) 49號指南。

1.2.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)

排除病例標(biāo)準(zhǔn)參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)》：①第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫需行產(chǎn)鉗助產(chǎn)者；②孕婦患有各種合并癥和并發(fā)癥，需要縮短第二產(chǎn)程行產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，如嚴(yán)重感染、子癇前期(重度)、子癇、急性脂肪肝、哮喘、心肺功能不全者；③引產(chǎn)、有嚴(yán)重頭盆不稱、胎頭位置較高甚至未銜接、產(chǎn)道梗阻等不宜陰道分娩等情況。

1.2.3處理方法

分娩過程中發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)科醫(yī)生必須與產(chǎn)婦和家屬充分溝通治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，若無陰道分娩的禁忌癥，有產(chǎn)鉗助產(chǎn)的指征，產(chǎn)婦及家屬知曉并簽署規(guī)范的知情同意書后，方可實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)。均采用Simpson產(chǎn)鉗實(shí)施低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟進(jìn)行：產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單、導(dǎo)尿，后行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，酌情行會陰側(cè)切術(shù)。小心放置產(chǎn)鉗左右葉，待扣合后立即監(jiān)聽胎心，并檢查、確定產(chǎn)鉗的位置。試牽引以檢查產(chǎn)鉗是否會滑脫，確定無誤后進(jìn)行正常牽引，至胎頭著冠時(shí)將產(chǎn)鉗撤出。胎兒娩出之后，認(rèn)真檢查產(chǎn)婦宮頸及陰道情況，如有裂傷立即進(jìn)行縫合，最后縫合、消毒側(cè)切口。對新生兒進(jìn)行常規(guī)評分和檢查，若有并發(fā)癥，及時(shí)對癥治療或轉(zhuǎn)兒科處理。

1.2.4觀察指標(biāo)

翻閱病歷，收集產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、產(chǎn)次、新生兒體重，分析觀察組和對照組的可比性；對產(chǎn)鉗手術(shù)操作醫(yī)生級別和會陰側(cè)切的情況進(jìn)行比較；對母兒結(jié)局的指標(biāo)進(jìn)行分析，包括新生兒Apgar評分、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)后血紅蛋白下降值、產(chǎn)褥感染、尿潴留、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后住院天數(shù)等指標(biāo)，比較產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不同母兒結(jié)局的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

查閱病例選取相關(guān)數(shù)據(jù)，整理后錄入EXCEL 2007，采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的比較

2008年海淀區(qū)婦幼保健院陰道分娩總數(shù)為5 759例，按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，第二產(chǎn)程延長產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例為1.72%；2015年該院陰道分娩總數(shù)為7 959例，按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，第二產(chǎn)程延長產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例為2.55%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.73，P<0.05)。

2.2兩組產(chǎn)鉗手術(shù)操作醫(yī)生級別的比較

2008年產(chǎn)鉗手術(shù)操作者為主治及以下的醫(yī)生占62.63%，2015年該級別的醫(yī)生完成產(chǎn)鉗手術(shù)較7年前增加了近20%，達(dá)到了80.79%，觀察組和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)操作醫(yī)生級別比較[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)會陰側(cè)切情況的比較

對照組采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，且產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)常規(guī)進(jìn)行會陰側(cè)切術(shù)，隨著助產(chǎn)技術(shù)不斷提高，醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦的會陰情況酌情進(jìn)行會陰側(cè)切；觀察組在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，產(chǎn)鉗助產(chǎn)有82.76%的產(chǎn)婦行會陰側(cè)切，近20%未行側(cè)切術(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均無會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷發(fā)生，見表3。

表3 兩組產(chǎn)鉗手術(shù)會陰側(cè)切情況比較[n(%)]

2.4兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒結(jié)局的比較

對兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肩難產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒Apgar評分和產(chǎn)后血紅蛋白下降值兩組之間無顯著差異。所有研究對象有7例發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷，均為陰道壁裂傷，無宮頸裂傷發(fā)生；有5例新生兒發(fā)生并發(fā)癥，包括頭顱血腫2例，面部皮膚擦傷、輕度窒息和右鎖骨骨折各1例。兩組比較，對照組發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷、新生兒并發(fā)癥的比例較觀察組高，產(chǎn)后住院天數(shù)也較觀察組長，觀察組尿潴留的發(fā)生比例較對照組高出5倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒結(jié)局的比較

3討論

陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery)是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程，是處理頭位難產(chǎn)的重要手段[4]。在產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)中，低位產(chǎn)鉗術(shù)因產(chǎn)鉗放置方便、牽引阻力小、損傷胎頭風(fēng)險(xiǎn)低、對產(chǎn)道影響小等優(yōu)勢，成為產(chǎn)科有效助產(chǎn)手段之一[5]。近年，隨著剖宮產(chǎn)率不斷增高，各種并發(fā)癥和合并癥也隨之增高，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。正確處理產(chǎn)程是促進(jìn)陰道分娩的有效手段[6]。自新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生變化，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理第二產(chǎn)程延長的重要方法。那么新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是否會對第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的相關(guān)因素和母兒結(jié)局產(chǎn)生影響，本研究對2008年和2015年這兩年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比和分析。

3.1新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的比例仍高于舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)

余昕烊等[7]學(xué)者報(bào)道，排除孕婦和胎兒因素，在實(shí)施產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)后，因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的比例較實(shí)施前顯著下降，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素，可以降低其發(fā)生率。但本研究結(jié)果與此相反，考慮可能與北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)鉗助產(chǎn)率增高有關(guān)。2008年該院產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例為7.38%，而2015年達(dá)到11.48%，2015年產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例顯著高于2008年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析還發(fā)現(xiàn)，2008年產(chǎn)鉗手術(shù)操作者為主治及以下的醫(yī)生僅占62.63%，到2015年該級別的醫(yī)生完成產(chǎn)鉗術(shù)較7年前增加近20%，達(dá)到了80.79%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！瓣幍朗中g(shù)助產(chǎn)指南”中指出應(yīng)由高年資的醫(yī)生完成陰道手術(shù)助產(chǎn)[4]。過去該院產(chǎn)鉗手術(shù)基本由主治以上級別的醫(yī)生完成，隨著分娩量逐年增多，且低位產(chǎn)鉗術(shù)較剖宮產(chǎn)術(shù)能夠更早地娩出宮內(nèi)窘迫嬰兒，爭取搶救時(shí)間、降低新生兒窒息發(fā)生率具有積極意義[8]。如果大部分臨床醫(yī)生能熟練掌握該技術(shù)，必將顯著提高母兒安全，因此該院加強(qiáng)上級醫(yī)師帶教，更多的主治及高年資住院醫(yī)生掌握了產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，過去為搶救胎兒急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況可以通過產(chǎn)鉗助產(chǎn)解決?？紤]在此背景下，與7年前相比，2015年產(chǎn)鉗助產(chǎn)率顯著增加，第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的比例可能也隨之增加。增加的原因還有待進(jìn)一步探討。

3.2新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不同，產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒結(jié)局存在差異

對兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)母兒結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分和肩難產(chǎn)發(fā)生幾率兩組之間無顯著差異，這與一些文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符[7]。但舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷和新生兒并發(fā)癥的幾率更高，產(chǎn)后住院的時(shí)間也更長。有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)分娩進(jìn)程更緩慢使得宮頸得以充分地?cái)U(kuò)張，從而減少了宮頸裂傷的發(fā)生[7]。本文研究對象均未發(fā)生宮頸裂傷和會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)相比，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)有近20%的產(chǎn)婦未行側(cè)切術(shù)，其軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生比例更低，因此，與常規(guī)會陰側(cè)切相比，遵循產(chǎn)程的自然進(jìn)程，讓產(chǎn)道充分?jǐn)U張，在產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)給予恰當(dāng)?shù)臅幈Ｗo(hù)，更有利于減少軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生。同時(shí)，考慮新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，產(chǎn)道充分?jǐn)U張，胎兒位置較低，低位產(chǎn)鉗易于操作，新生兒發(fā)生皮膚擦傷、骨折和窒息等并發(fā)癥的幾率也降低。

有研究發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)比較，低位產(chǎn)鉗術(shù)尿潴留發(fā)生率低，因及時(shí)有效的低位產(chǎn)鉗術(shù)，能快速娩出胎兒，減少胎兒在產(chǎn)道中留滯的時(shí)間，同時(shí)避免了手術(shù)和其他不必要的損傷，因此降低尿潴留發(fā)生率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程實(shí)施后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生幾率顯著增加，觀察組尿潴留的發(fā)生比例比對照組高出5倍，考慮與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程時(shí)間長，壓迫膀胱所致。因此，在新產(chǎn)程實(shí)施后，還應(yīng)注意在充分試產(chǎn)和降低產(chǎn)后并發(fā)癥之間尋找平衡。

綜上，本研究顯示，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)相比，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，產(chǎn)后住院時(shí)間縮短，但尿潴留發(fā)生比例增加。但本研究樣本量小，且臨床研究對象可能存在選擇性偏倚等，尚需開展更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Relatedfactorsofforcepsdeliveryafternewcriteriaandmaternalandneonataloutcomes

ZHANG Min1, ZHANG Yue-mei2, XU Wen2

(1.HospitalofMinzuUniversityofChina,Beijing100081,China; 2.HaidianDistrictMaternalandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

ObjectiveTo explore the related factors of forceps delivery after use of new labor criteria and maternal and neonatal outcomes.MethodsA total of 302 women receiving forceps delivery because of prolonged second stage of labor were collected from 2008 and 2015 in Haidian District Maternal and Child Health Hospital with retrospective study method. There were 99 cases recruited with Friedman labor criteria and 203 cases with new labor criteria. Relevant factors and maternal and neonatal outcomes of forceps delivery with differnt labor criteria were compared.ResultsThe incidence of forceps delivery resulting from prolonged second stage increased after use of new labor criteria (2.55% vs 1.72%) with statsitical signficance (χ2=10.73,P<0.05). There was no significant difference in incidence of shoulder dystopia and puerperal infection, Agars score of newborn and postnatal hemoglobin descend value of woman between new labor criteria and Friedman labor criteria. With new labor criteria the incidence of urinary retention in forceps delivery was 5 times higher than that with Friedman labor criteria (χ2=7.07,P=0.01), but the incidence of soft birth canal laceration (χ2=4.86,P=0.04) and complications of newborns (χ2=10.43,P=0.00) was lower and postnatal hospital stay was shorter (t=3.33,P=0.00).ConclusionApplication of new labor criteria reduces the incidence of maternal and neonatal complications in forceps delivery, but measures should be taken to prevent urinary retention.

new labor criteria; Friedman labor criteria; prolonged second stage of labor; forceps delivery

R719

A

1673-5293(2017)10-1181-03

2017-02-23

張 敏(1977—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦幼保健工作。

徐 文，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.006