可視喉鏡引導(dǎo)下術(shù)中放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的應(yīng)用

趙艷春 趙 麗 陳志蘭 曹新穎

（徐州市中心醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221009）

可視喉鏡引導(dǎo)下術(shù)中放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的應(yīng)用

趙艷春 趙 麗 陳志蘭 曹新穎

（徐州市中心醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221009）

目的觀察全身麻醉術(shù)中可視喉鏡引導(dǎo)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)管放置與常規(guī)盲探營(yíng)養(yǎng)管放置優(yōu)勢(shì)性的比較。方法120例需放置營(yíng)養(yǎng)管的全身麻醉手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組，分別為盲插組、可視喉鏡組，每組60例，盲插組應(yīng)用常規(guī)方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管放置，可視喉鏡組應(yīng)用可視喉鏡引導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管放置，比較兩種方法插管時(shí)間、一次性成功率及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果可視喉鏡組可以縮短插管時(shí)間[（17.3±3.0）s VS.（22.5±2.8）s]，提高一次性成功率（93.33% VS.68.33%），減少黏膜損傷的發(fā)生（P＜0.05）。結(jié)論可視喉鏡引導(dǎo)下放置營(yíng)養(yǎng)較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)放置有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

全麻；營(yíng)養(yǎng)管；可視喉鏡

消化道腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式[1]。術(shù)后早期進(jìn)行空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，增加了患者熱能和蛋白質(zhì)的攝入，有助于維護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑通常選用鼻腸管或空腸造瘺管。其中，鼻腸管以其操作簡(jiǎn)單安全、便于長(zhǎng)時(shí)間留置等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床的普遍推廣。但在鼻腸管的放置和使用過(guò)程中常伴隨著一些護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，而相對(duì)于全身麻醉手術(shù)中的營(yíng)養(yǎng)管置入實(shí)施難度更高，實(shí)施全身麻醉后的患者在體位上和吞咽動(dòng)作上都無(wú)法配合實(shí)施者，也無(wú)法給與實(shí)施者有效的言語(yǔ)反饋，麻醉管道又阻擋會(huì)厭部，使?fàn)I養(yǎng)管更難通過(guò)，因此營(yíng)養(yǎng)管置入難度較大。隨著插管次數(shù)的增多，反復(fù)插管一是延長(zhǎng)送管及手術(shù)時(shí)間，二是容易給患者帶來(lái)痛苦加重喉頭水腫，引發(fā)黏膜出血，甚至致其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[3]。我院自2013年12月至2016年1月收集了120例全麻術(shù)中放置營(yíng)養(yǎng)管的病例，在取得患者參與臨床試驗(yàn)同意后，將其隨機(jī)分為盲插組和可視喉鏡組，用以比較盲探放置營(yíng)養(yǎng)管和可視喉鏡引導(dǎo)放置營(yíng)養(yǎng)管一次性成功率。

l 資料與方法

1.1 一般材料：2013年12月至2016年1月于徐州市中心醫(yī)院手術(shù)室在全身麻醉下需經(jīng)鼻行營(yíng)養(yǎng)管管置入的患者120例，其中男78例，女42例，年齡45～82歲。其中胃癌70例、賁門(mén)癌30例、胰腺癌20例。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～-Ⅳ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備：①用物準(zhǔn)備除按照營(yíng)養(yǎng)管置入的常規(guī)準(zhǔn)備用物外。備插管鉗l把，可視喉鏡1套，檢查可視喉鏡是否已安裝電池、處于備用狀態(tài)；②選擇帶有導(dǎo)絲的營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)約145 cm；③患者保持手術(shù)體位。低枕平臥，頭輕度后仰；④檢查鼻孔情況，并選擇一側(cè)鼻孔作清洗消毒；⑤將氣管導(dǎo)管向右側(cè)口角移位并妥善固定，暫不放置牙墊。兩組放置營(yíng)養(yǎng)管的時(shí)機(jī)要在全部吻合完畢后放置。

1.2.2 置管操作：①盲插組：操作者站在手術(shù)床床頭，帶無(wú)菌手套，潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)管前端。將患者的鼻翼輕輕向后推，暴露一側(cè)鼻孔。一手持紗布托住營(yíng)養(yǎng)管，一手持鑷子夾住營(yíng)養(yǎng)管前端，沿一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)咽喉部時(shí)（14～16 cm），略有阻力，此時(shí)輕柔旋轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)管使其通過(guò)咽喉部，緩慢插入營(yíng)養(yǎng)，術(shù)者要用手輔助鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)吻合口；通過(guò)吻合口之后，術(shù)者稍加壓在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管之上，以免營(yíng)養(yǎng)管在胃腔內(nèi)盤(pán)旋；待通過(guò)幽門(mén)后，術(shù)者用手輕握幽門(mén)處鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管保證其順利進(jìn)入小腸，直至送至屈氏韌帶以下30 cm（全胃切除術(shù)者將營(yíng)養(yǎng)管放至輸出襻遠(yuǎn)端30 cm即可）；這時(shí)術(shù)者同時(shí)握住空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管和胃腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，再讓護(hù)士拔營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲，整個(gè)操作過(guò)程中持續(xù)檢測(cè)患者血壓、心率、心電圖、脈氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，如血壓、心率波動(dòng)較大或脈氧飽和度下降，應(yīng)立即停止操作，待加深麻醉或糾正低氧后再次實(shí)施。②可視喉鏡組：如盲插組先將營(yíng)養(yǎng)管置入患者口腔，然后用右手食指、中指夾住營(yíng)養(yǎng)管稍加固定避免移位，右手拇指向前輕推患者下頜，擴(kuò)大患者口腔，左手持可視喉鏡經(jīng)左側(cè)口角輕柔滑入口腔，并向前推進(jìn)，向上提拉暴露聲門(mén)和食管入口以及空腔中的營(yíng)養(yǎng)管頭端，當(dāng)可視喉鏡屏幕出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管達(dá)食管入口時(shí)固定喉鏡，對(duì)準(zhǔn)食管入口即可準(zhǔn)確送入食道內(nèi)，如遇阻力可稍加旋轉(zhuǎn)再次送入，如營(yíng)養(yǎng)管較軟，可用鼻腔插管鉗協(xié)助放置。營(yíng)養(yǎng)管置入的位置及長(zhǎng)度同盲插組，營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入胃內(nèi)后也需要術(shù)者協(xié)助將營(yíng)養(yǎng)管放置到需要放置的部位，而后撤出導(dǎo)絲并妥善固定。整個(gè)操作過(guò)程中持續(xù)檢測(cè)患者血壓、心率、心電圖、脈氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，如血壓、心率波動(dòng)較大或脈氧飽和度下降，應(yīng)立即停止操作，待加深麻醉或糾正低氧后再次實(shí)施。

1.2.3 判斷指標(biāo)：鼻飼管一次到達(dá)吻合口為成功，未能一次到達(dá)為失?。挥^察兩組（咽痛，鼻黏膜損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥及術(shù)中平均插管所需時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：記錄兩組患者插管時(shí)間、一次性成功率及插管并發(fā)癥（咽痛、鼻黏膜損傷、聲音嘶?。┑葦?shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析和處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

120例患者中，可視喉鏡組插管時(shí)間較盲插組明顯縮短 (P＜0.05)，一次性成功率大幅度提高 (P＜0.05) (表1) ；比較兩組并發(fā)癥，可視喉鏡組可以減少黏膜損傷的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表2) 。

表1 兩組患者平均插管時(shí)間和一次性成功率比較

表1 兩組患者平均插管時(shí)間和一次性成功率比較

例數(shù)平均插管時(shí)間(秒)一次性成功率(%)盲插組6022.5±2.868.33可視喉鏡組6017.3±3.093.33P值-＜0.05＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

全身麻醉過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)管置入難度較高，麻醉管道又阻擋會(huì)厭部，影響營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入食道入口，使?fàn)I養(yǎng)管盤(pán)曲在口腔內(nèi)，而置管不順利會(huì)延誤手術(shù)進(jìn)程，造成患者口腔咽部黏膜損傷出血，且有研究表明反復(fù)置入營(yíng)養(yǎng)管時(shí)可出現(xiàn)不同程度的低氧血癥[4]。陳等研究表明，對(duì)于全身麻醉過(guò)程中胃管置入困難的患者應(yīng)用可視喉鏡科獲得較好的效果。本研究將傳統(tǒng)盲探放置營(yíng)養(yǎng)管和可視喉鏡引導(dǎo)下放置營(yíng)養(yǎng)管兩種放置營(yíng)養(yǎng)管方法的一次性成功率進(jìn)行了比較，可視喉鏡通過(guò)無(wú)線藍(lán)牙技術(shù)傳輸實(shí)時(shí)影像，提供即時(shí)可視的氣道、喉頭、食管入口的解剖，結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)的盲探放置營(yíng)養(yǎng)管，在可視喉鏡引導(dǎo)下放置營(yíng)養(yǎng)管的一次性成功率明顯高與盲探放置營(yíng)養(yǎng)管，且在放置的過(guò)程中，患者的生命體征較為平穩(wěn)，且在術(shù)后隨訪中也較少出現(xiàn)口腔咽喉黏膜破損出血等并發(fā)癥。

本研究區(qū)別于陳啟國(guó)的研究中經(jīng)右口角放置可視喉鏡的方法，將氣管導(dǎo)管固定在右側(cè)口角，經(jīng)左側(cè)口角放置喉鏡，右手中指、食指固定置入口腔的營(yíng)養(yǎng)管，并用拇指前推下頜，輔助可視喉鏡的放置，將陳啟國(guó)的兩人操作方法，節(jié)省為一人操作，方法更便捷，也更利于操作。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的盲探營(yíng)養(yǎng)管放置方法，對(duì)于全麻患者可視喉鏡引導(dǎo)下的營(yíng)養(yǎng)管放置擴(kuò)大了視野，增加了放置的空間，通過(guò)屏幕出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管適時(shí)到達(dá)的位置進(jìn)行不斷的調(diào)整入路，在看到食管的入口后，對(duì)準(zhǔn)食管的入口準(zhǔn)確的插入食道內(nèi)，對(duì)于不易通過(guò)會(huì)厭部的營(yíng)養(yǎng)管還可在可視下借助鼻腔插管鉗夾持營(yíng)養(yǎng)管往里送入，能夠很順利的通過(guò)食管入口，避免了盲探營(yíng)養(yǎng)管放置方法的缺陷，提高了一次性放置的成功率，且并發(fā)癥少，值得推廣。

由此可見(jiàn)，可視喉鏡引導(dǎo)下術(shù)中放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，是否能高質(zhì)量完成與護(hù)士嫻熟的操作密不可分，也對(duì)護(hù)士的臨床操作技能提出了更高的要求。

[1] 傅雙,王巧桂.兩種術(shù)中放置鼻腸管方法的效果比較[J].護(hù)理研究,2013,27(2):344-345.

[2] 陳遠(yuǎn)華,農(nóng)月稠,譚小燕,等.注射程序卡在使用胰島素筆患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(1):79-80.

[3] 朱霞.喉鏡下留置胃管的體會(huì)[J].護(hù)理研究,2005,19(12):276.

[4] 陳啟國(guó).全身麻醉術(shù)中經(jīng)可視喉鏡引導(dǎo)放置胃管的體會(huì)[J].臨床合理用藥,2013,6(31):69.

R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）27-0137-02