血液灌流不同預(yù)沖及抗凝法的臨床應(yīng)用比較

張文慧 張冰茹*

（江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

血液灌流不同預(yù)沖及抗凝法的臨床應(yīng)用比較

張文慧 張冰茹*

（江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

目的對血液灌流不同預(yù)充及抗凝法進(jìn)行比較。方法選擇30例120例次維持性血液透析患者，分為四組，采用不同的預(yù)充及抗凝法，找到最安全有效簡便的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良預(yù)充加低分子肝素抗凝法配合使用效果最好。結(jié)論改良預(yù)充加低分子肝素抗凝法配合使用血灌器凝血發(fā)生概率明顯降低，并能有效預(yù)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時提高了護(hù)理人員的工作效率，值得推廣。

血液灌流；預(yù)沖；抗凝

近年來的臨床研究表明，在透析患者的治療中，與單純血液透析治療的不足相比，采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療（HP+HD）的方式能夠改善患者的皮膚瘙癢、失眠、貧血、高磷血癥、高血壓、營養(yǎng)不良等[1-2]。本文以2013年1月至2016年12月采用 HD+HP治療的30例維持性透析患者為研究對象，對我血液凈化中心在HP+HD聯(lián)合治療時對不同預(yù)沖及抗凝法進(jìn)行了研究比較，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2016年12月采用 HD+HP治療的30例維持性透析患者為研究對象，采用不同的預(yù)充及抗凝法，每例患者每種方法各做一次，共120例次，分為A、B、C、D共4組，每組30例次。其中男17例，女13例，年齡29～72歲，平均年齡（45.4.±3.1）歲，原發(fā)病為糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎病13例，多囊腎1例，高血壓腎病6例，腎病綜合征1例，梗阻性腎病2例。4組患者的年齡、病種構(gòu)成差異在統(tǒng)計學(xué)上無意義。

1.2 材料：血液透析機采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK- 96型血透機、費森4008B或日機裝透析機，透析器為NIPRO醋酸膜纖維透析器，膜面積為1.5 m2，透析時間4 h，血流量200～240 mL/min，透析液流量500 mL/min。血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺。灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂HP器。透析液為碳酸鹽透析液。血液灌流過程中血流量均在200 mL/min，灌流時間均為2.5 h，灌流結(jié)束后撤下血灌器，繼續(xù)行血液透析1.5 h后結(jié)束治療。

1.3 方法：①預(yù)沖方法：a.傳統(tǒng)預(yù)沖：用含肝素10 mL的生理鹽水2500 mL以泵速為100 mL/min預(yù)沖血灌器和管路，再用含肝素100 mg的生理鹽水500 mL以50 mL/min的速度緩慢預(yù)沖，使灌流器內(nèi)空氣排盡，血灌器內(nèi)的樹脂顆粒表面附上肝素膜，血灌器實現(xiàn)充分肝素化。最后用500 mL的生理鹽水沖洗管路，排盡肝素液，進(jìn)行HP+HD聯(lián)合治療。b.改良預(yù)沖：用5 mL針筒抽取肝素液100 mg直接注入血灌器保存液中，上下輕輕轉(zhuǎn)動10次約20 s，靜置30 min，使血灌器達(dá)到充分肝素化，用2500 mL生理鹽水以100～170 mL/min速度進(jìn)行預(yù)沖，排盡血灌器內(nèi)肝素液及空氣，進(jìn)行HP+HD聯(lián)合治療。②抗凝方法：全身肝素化抗凝法：a.普通肝素，個體化給藥，首劑0.5～1.0 mg/kg，追加肝素劑量10～20 mg/h，透析治療結(jié)束前半小時停用。b.低分子肝素鈉，60～80 U/kg，首劑注入，個體化用藥，不追加普通肝素。③分組 A組：傳統(tǒng)預(yù)沖+普通肝素；B組：傳統(tǒng)預(yù)沖＋低分子肝素；C組：改良預(yù)沖+普通肝素；D組：改良預(yù)沖+低分子肝素。

1.4 觀察指標(biāo)：①凝血標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級為透析器與血灌器均無凝血；Ⅰ級為血灌器樹脂顆粒凝血＜10%和（或）透析器中纖維凝血＜10%；Ⅱ級為血灌器樹脂顆粒凝血＜50%和（或）透析器中纖維凝血＜50%；Ⅲ級為血灌器樹脂顆粒凝血＞50%和（或）透析器中纖維凝血＞50%。②灌流后患者出血情況[4]：輕度出血：出血量＜2 mL，牙齦出血、眼角膜充血，穿刺部位滲血；中度出血：出血量3～20 mL，穿刺部位滲血、眼內(nèi)黏膜出血；重度出血：大面積皮下出血、腦出血、消化道出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行t或卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過血灌器凝血情況比較發(fā)現(xiàn)：使用改良預(yù)沖法的兩組明顯優(yōu)于其他兩組，只發(fā)生血灌器輕微凝血，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。同時發(fā)現(xiàn)改良預(yù)沖加低分子肝素法灌流后只有一例牙齦出血和一例穿刺部位滲血，明顯低于其他三組，見表2。

表1 灌流器凝血情況比較

表2 灌流后患者出血情況

3 討 論

血液灌流的吸附劑中的人工合成的有機樹脂由于有較多的小孔，增大了與血液的接觸面積，能夠有效的吸附甲狀旁腺激素、胍類等大、中分子的毒素物質(zhì)，能夠發(fā)揮較強的吸附作用，提高了吸附效率，但是對于小分子毒素的吸附效果則較差[5]。而采用血液透析的治療方式能對肌酐、尿素等小分子物質(zhì)發(fā)揮較好的清除作用。采用HP+HD聯(lián)合治療的方法則可以吸附并清除血液中的腎素、血管緊張素及各種有害物質(zhì)，發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，從而有效緩解患者的皮膚瘙癢癥狀，降低血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

透析治療過程中，由于抗凝劑的使用及患者自身的原發(fā)病等因素，容易發(fā)生高凝或低凝狀態(tài)。而HP整個治療過程在體外進(jìn)行，必須采取一定措施防止發(fā)生體外凝血。如果在治療過程中血灌器發(fā)生凝血，樹脂顆粒將無法吸附中、大分子毒素，導(dǎo)致耗材的損失及患者失血，同時增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療效果將受到影響。老式血灌器內(nèi)是干性樹脂顆粒，傳統(tǒng)預(yù)沖法必須使干性樹脂顆粒濕化、吸水、膨脹，才能發(fā)揮最大效果。而如今的血灌器是濕膜，內(nèi)有保存液，改良預(yù)沖法直接在血灌器內(nèi)注入肝素注射液就能快速在樹脂粒上形成肝素膜，不再需要濕化、吸水、膨脹這個過程。本研究發(fā)現(xiàn)使用改良預(yù)沖法的C組和D組患者發(fā)生血灌器凝血情況明顯少于使用傳統(tǒng)預(yù)沖法的A、B組。目前HP+HD聯(lián)合治療是否需要追加以及如何追加低分子肝素并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在本研究通過C組和D組對比可以看出，預(yù)沖方法相同的情況下，與使用普通肝素比較，低分子肝素能明顯減少HP患者的出血風(fēng)險，且抗凝效果優(yōu)于普通肝素，更具安全性，同時未使用追加肝素，同樣達(dá)到了優(yōu)良的抗凝效果。

在本組實驗中我們發(fā)現(xiàn)改良預(yù)沖法及低分子肝素抗凝法優(yōu)勢明顯，血灌器凝血發(fā)生概率明顯降低，能有效預(yù)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時提高了護(hù)理人員的工作效率。綜上所述，HP改良預(yù)沖及低分子肝素抗凝法是一種安全、有效、簡單的方法，值得臨床推廣使用。

[1] 黃宇清.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥高血壓、皮膚瘙癢的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(22):157-158.

[2] 沈皓.血液灌流聯(lián)合血液透析在維持性血液透析患者皮膚瘙癢和頑固性貧血中的應(yīng)用價值[J].中國臨床研究,2013,26(2):129-130.

[3] 張小東.透析手冊[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:216.

[4] 史旭波,胡大一.肝素的抗凝機制及臨床相關(guān)問題[J].臨床薈萃,2007,22(18):1293-1295.

[5] 唐春苑,馮婉娜,葉曉青,等.血液灌流聯(lián)合血液透析的操作方法[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):345-346.

R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0096-02

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