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    闡述肝中靜脈解剖與臨床意義

    2017-10-15 13:03:31朱景鑫
    成長·讀寫月刊 2017年10期
    關(guān)鍵詞:走形臨床意義肝臟

    朱景鑫

    【摘 要】臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,使得我國醫(yī)療技術(shù)得到了巨大的進(jìn)步。面對(duì)當(dāng)前社會(huì)快速發(fā)展、進(jìn)步、完善的醫(yī)療模式,肝膽科醫(yī)生有必要做好肝臟脈管解剖研究、熟知肝膽脈管解剖結(jié)構(gòu),從而為我國肝膽脈管解剖學(xué)的研究、進(jìn)步、完善以及肝膽外科手術(shù)的發(fā)展、優(yōu)化、改善進(jìn)行建設(shè)性的研究,實(shí)現(xiàn)推動(dòng)肝膽外科手術(shù)健康發(fā)展的目的。通過結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、高新技術(shù)設(shè)備,本文將針對(duì)肝中靜脈的解剖進(jìn)行詳細(xì)的研究。

    【關(guān)鍵詞】肝臟;肝中靜脈;臨床意義;走形;引流區(qū)域

    隨著社會(huì)的快速發(fā)展,人們的生活質(zhì)量也在不斷的發(fā)生改變。但是,最近幾年國內(nèi)肝臟疾病患者數(shù)量不斷增加,這對(duì)患者的生命健康安全造成了嚴(yán)重威脅。因此,做好肝中靜脈解剖研究,有助于醫(yī)生在肝臟手術(shù)中對(duì)肝實(shí)質(zhì)離斷期間科學(xué)處置遇到的肝中靜脈主干與屬支,具有提高肝臟手術(shù)成功率的重要臨床價(jià)值。

    一、臨床資料

    選取某院2000年至2017年的肝臟手術(shù)臨床患者資料進(jìn)行研究,手術(shù)中,均對(duì)患者在肝膈面對(duì)肝中靜脈主干和肝鐮狀韌帶夾角進(jìn)行測量。然后,從肝中靜脈匯入下腔靜脈的匯入口處開始,測量肝中靜脈距離肝膈面的深度,再從肝膈面向深方沿肝中靜脈切除肝實(shí)質(zhì),直達(dá)肝中靜脈,觀察肝中靜脈主干與肝左靜脈的關(guān)系以及其主要屬支數(shù)目等。

    二、肝中靜脈的主干走形和屬支分布

    (一)主干走形

    肝中靜脈和肝左靜脈分開后一起匯入下腔靜脈占40%左右,二者共占主干59%;靜脈肝外長度為2.4~10.8mm之間,注入下腔靜脈直徑為6.8~18.8mm。

    (二)屬支分布

    直徑超過5mm是肝中靜脈屬支重建的標(biāo)準(zhǔn),所以掌握屬支數(shù)量、分布意義重大。

    直徑超過5mm肝中靜脈屬支在IV段里有6成患者占1支、2成占2支、0.3成占3支、0.3成占3支以上。在IV段里臍靜脈分支可見人群有71%,存在臍靜脈有利于IV段肝臟靜脈回流狀況改善;此時(shí),若肝中靜脈主干喪失,余下的左半肝都不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重淤血、

    V段里匯入肝中靜脈的肝靜脈占98%,靜脈分支1支占72.%、2支占15.4%、三只占7.7%、沒有占4.9%。

    VIII段里面匯入肝中靜脈的肝靜脈屬支,同時(shí)存在分支在肝右靜脈匯入的占16%、1分支為1支者占64%、2支者占30%、3支者與沒有分支者分別占3%,且超過5mm直徑屬支存在1支者占35%。

    三、肝中靜脈引流區(qū)域的體積分析

    基于全肝視角研究,肝右靜脈是優(yōu)勢(shì)引流者比例為85%、引流全肝體積是50%左右。

    肝中靜脈引流是優(yōu)勢(shì)者比例為15%,引流全肝體積為40%;

    肝左靜脈引流沒有優(yōu)勢(shì)患者出現(xiàn),引流體積為18%左右。

    通過對(duì)右半肝靜脈引流研究,其有優(yōu)勢(shì)者占90%,平均可以引流700ml體積,是右半肝體積的70%;

    肝中靜脈存在優(yōu)勢(shì)者占11%,平均引流552ml體積,占右半肝52%;

    對(duì)左半肝引流研究,肝左靜脈存在優(yōu)勢(shì)者占88%,平均引流325ml體積,是左半肝體積的60%;

    手術(shù)前掌握肝中靜脈引流體積數(shù)量,對(duì)肝臟的親體切取、移植時(shí)處理肝中靜脈問題具有重要幫助。

    四、肝中靜脈分型分析

    (一)以右半肝分析

    右半肝靜脈引流由肝有靜脈引流為主型和肝中靜脈引流為主型組成,這在臨床親體肝臟移植、切取中,對(duì)研究肝臟是否存在肝中靜脈的研究存在臨床參考價(jià)值。

    (二)以左半肝分析

    在IV段肝臟的肝靜脈分支情況研究中,可以用3D-CT分型。A型,肝中靜脈引流為主,占43.3%;B型,肝中靜脈引流為主,但是具有比較粗大的左內(nèi)葉上段屬支,占12.2%;C型,混合型,肝中靜脈和肝左靜脈同時(shí)引流IV段肝臟,占28%;D型,肝左靜脈為主型,占16.5%。在親體肝移植提供、切取手術(shù)中,要想降低肝移植手術(shù)后IV段發(fā)生淤血的概率,可以對(duì)供體供體左內(nèi)葉上段的肝靜脈引流保留。在肝中靜脈主干切除后,由于AC型若IV段肝靜脈屬支狹窄、多,不能對(duì)通向IV段屬支進(jìn)行保留,容易引發(fā)IV段淤血;若是B型,則左內(nèi)葉上段肝靜脈屬支能保留,不會(huì)出現(xiàn)IV斷嚴(yán)重淤血;若是D型,可進(jìn)行含肝中靜脈主干擴(kuò)大右半肝切取術(shù),且不用重建肝靜脈,也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重淤血情況。

    五、肝中靜脈的重建標(biāo)準(zhǔn)分析

    若V或VIII段肝靜脈分支直徑超過5mm,則應(yīng)該重建靜脈。

    首先,手術(shù)期間利用肝靜脈聯(lián)合肝動(dòng)脈組段能夠?qū)Ω闻K淤血狀況肉眼可見。然后,要利用超聲技術(shù)基于肝臟血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)肝臟淤血情況評(píng)估。將淤血肝臟體積排除,在切除術(shù)中,正常肝臟余留體積若是標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積30%左右,在移植期間,余留正常肝臟若是標(biāo)準(zhǔn)剛臟體積的40%左右,則必須重建肝中靜脈。

    六、選擇正確的半肝切除切面

    在左或右半肝切除及劈離式肝移植中,醫(yī)生只有掌握了半肝離斷面上肝中靜脈的狀況,才能選到血管稀少的切面。當(dāng)沿著Cantlie線進(jìn)行離斷時(shí),22%的肝臟斷面不會(huì)遇到直徑超過5mm的肝中靜脈主要屬支;在距離肝中靜脈主干右側(cè)1cm進(jìn)行離斷時(shí),有30%屬于乏血管的斷面,38%需要切斷一條肝中靜脈主要屬支,32%需要切斷兩條以上肝中靜脈主要屬支。經(jīng)研究,只有遵從半肝血流阻斷所形成的肝臟缺血線進(jìn)行垂直離斷的半肝切除術(shù)操作,才能降低出血量。所以,要以肝中靜脈為導(dǎo)向提高肝切除精準(zhǔn)度,在半肝切除中要將肝中靜脈完全暴露出來,通過以肝中靜脈為向?qū)?shí)施肝實(shí)質(zhì)離斷操作。若需要對(duì)下腔靜脈附近的第二肝門中的肝中靜脈及屬支進(jìn)行處理,必須仔細(xì)小心。

    七、對(duì)肝靜脈段和Couinaud肝臟的分段研究

    以肝靜脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)的有機(jī)協(xié)調(diào)、分析實(shí)現(xiàn)了Couinaud肝臟分段定義的闡述。不過,具體的Couinaud肝臟分段定義在醫(yī)學(xué)界尚存爭議。

    國外學(xué)者通過對(duì)Couinaud肝段肝靜脈引流研究,得出結(jié)論:V段引流靜脈變化較大,由肝中靜脈引流占38.6%~74%,最高達(dá)88.2%,由肝右靜脈引流占22.7%~52.4%。VIII段引流靜脈變化不大,由肝中靜脈和肝右靜脈各引流約50%。左內(nèi)葉下段約35%由肝左靜脈引流,約75%由肝中靜脈引流;左內(nèi)葉上段超過90%以上由肝中靜脈引流。

    八、結(jié)束語

    對(duì)肝中靜脈及相關(guān)屬支解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、清楚的認(rèn)識(shí),有助于肝臟切除及移植手術(shù)的操作,對(duì)肝臟醫(yī)學(xué)研究、發(fā)展具有重大的臨床影響及意義。

    參考文獻(xiàn):

    [1]肝中靜脈的多層螺旋CT研究[J].張琳,周庭永等.臨床放射學(xué)雜志.2011(01)endprint

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