公立醫(yī)院績(jī)效改革初探

王朝霞

【摘 要】隨著醫(yī)療價(jià)格機(jī)制改革地不斷深入，醫(yī)藥分開(kāi)，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進(jìn)，分級(jí)診療體系不斷深化的大市場(chǎng)背景下，公立醫(yī)院如何更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高工作效率，提升服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)機(jī)制，制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效分配方案則顯得至關(guān)重要?？梢?jiàn)，公立醫(yī)院績(jī)效改革已是時(shí)代的要求。

【關(guān)鍵詞】績(jī)效分配；工作量；RBRVS；CMI

績(jī)效分配是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要不斷地總結(jié)和完善。公平合理的分配機(jī)制、分配模式和分配辦法是現(xiàn)代管理水平高低的重要體現(xiàn)。

一、舊的績(jī)效分配模式及其利弊

1.按收入提成的績(jī)效分配模式

在20世紀(jì)90年代，由于政府部門對(duì)公立醫(yī)院采取了“給政策不給錢”的治理策略，各公立醫(yī)院充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，根據(jù)“各科室收入*提獎(jiǎng)比例=分配金額”的計(jì)算公式進(jìn)行分配。其優(yōu)點(diǎn)是大幅度激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，體現(xiàn)了多勞多得；缺點(diǎn)是缺乏成本控制，導(dǎo)致醫(yī)院浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，運(yùn)營(yíng)成本低下，不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.以成本核算的績(jī)效分配模式

在這種模式下，醫(yī)院采取以科室為單位，病房醫(yī)護(hù)合并計(jì)算，根據(jù)“[收入（扣除藥品收入）-支出]*提獎(jiǎng)比例=分配金額”的計(jì)算公式進(jìn)行分配，醫(yī)院雖在一定程度上控制了成本，但它無(wú)法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)的差異，難以反映實(shí)際的工作量與服務(wù)質(zhì)量，容易誤導(dǎo)公立醫(yī)院?jiǎn)渭兊刈非蠼?jīng)濟(jì)效益。

二、新績(jī)效分配模式

在了解新績(jī)效分配方案之前，需介紹兩個(gè)名詞。

PBRVS，全稱是Resource-based Relative Value Scale，即“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系”， PBRVS主要是通過(guò)比較醫(yī)院服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)疹療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)是它將績(jī)效與工作量進(jìn)行勾建，是衡量醫(yī)生們工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度的天平。

CMI，全稱是Case Mix Index，即“病種組合指數(shù)”，用于評(píng)估醫(yī)院收治患者疑難程度的指標(biāo)。在傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括平均住院天數(shù)、出院人次、病死率、治愈率、住院費(fèi)用的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院收治患者的病種、病情、年齡、性別等因素也進(jìn)行了量化。由于對(duì)病例的科學(xué)分組，使得不同醫(yī)院的CMI值具有可比性，準(zhǔn)確而全面地評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)績(jī)效，有利于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

1.設(shè)計(jì)理念

鑒于收支結(jié)余式的成本核算績(jī)效分配的局限性，再度改革績(jī)效方案也就實(shí)屬必然。采取醫(yī)、護(hù)、技單元分開(kāi)核算，參照美國(guó)RBRVS醫(yī)師費(fèi)率，把核算單元、核算項(xiàng)目及單元消耗成本進(jìn)行規(guī)范和量化，計(jì)算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的臨床工作勞務(wù)費(fèi)作為績(jī)效收入，同時(shí)細(xì)化區(qū)分科室消耗的固定成本與可控成本分別進(jìn)行核扣，達(dá)到既激勵(lì)員工積極性，又為醫(yī)院節(jié)約更多資源、為患者節(jié)約更多費(fèi)用、為社會(huì)創(chuàng)造更大價(jià)值的目的。

2.工作量核算基本原則

為深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，根據(jù)國(guó)務(wù)院近期公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》的精神，核算工作量的基本原則包括：向臨床傾斜，向責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難的崗位傾斜，同時(shí)兼顧院內(nèi)相對(duì)平衡 ；以工作量計(jì)酬為主，“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”和“兼顧公平”； 必須為科室親自操作的項(xiàng)目；藥品費(fèi)、材料費(fèi)和血費(fèi)等不納入績(jī)效核算；技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高，其分配比率亦高；以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低；花費(fèi)時(shí)間多者，分配比率高；設(shè)備依賴程度高的項(xiàng)目，其分配比例較低。

3.設(shè)計(jì)指導(dǎo)圖

4.具體分配方案

（1）臨床醫(yī)師績(jī)效

臨床醫(yī)師的績(jī)效分配模式用公式表示為：分配金額=醫(yī)師工作量獎(jiǎng)-醫(yī)師科室可控成本。其中：醫(yī)師工作量績(jī)效獎(jiǎng)=科室判讀費(fèi)+科室執(zhí)行費(fèi)+出院病人數(shù)*CMI*40-（病房不計(jì)價(jià)耗材成本+病房其他成本）*50%-門診分?jǐn)偝杀?平臺(tái)科室分?jǐn)偝杀?醫(yī)師人事成本。

（2）護(hù)理單元績(jī)效

護(hù)理單元的績(jī)效分配模式用公式表示為：分配金額=護(hù)理工作量獎(jiǎng)金-護(hù)理病區(qū)可控成本。其中：病區(qū)護(hù)理工作量獎(jiǎng)（含直接、間接工作量）=病區(qū)護(hù)理費(fèi)+病區(qū)治療費(fèi)+（病區(qū)月床日總量+病區(qū)月出入院人數(shù)*3）*病區(qū)護(hù)理時(shí)數(shù)+（病區(qū)材料收入-病區(qū)計(jì)價(jià)耗材成本）*5%-（病區(qū)不計(jì)價(jià)耗材成本+病區(qū)其他成本）*50%-護(hù)理人事成本。

（3）醫(yī)技單元績(jī)效

醫(yī)技單位績(jī)效分配模式用公式表示為：分配金額=醫(yī)技科室工作量獎(jiǎng)金-醫(yī)技科室可控成本。其中：醫(yī)技科室工作量獎(jiǎng)=科室執(zhí)行費(fèi)+KPI指標(biāo)激勵(lì)-科室不計(jì)價(jià)耗材成本-科室其他成本-試劑成本*10%-科室人事成本。

總體來(lái)說(shuō)，新績(jī)效分配模式，依據(jù)美國(guó)PBRVS模式核算，不與收入掛鉤，以工作量為主，CMI為輔，建立起高質(zhì)量、高效益、高報(bào)酬和低成本的分配機(jī)制，縮小了醫(yī)院與科室間管與被管矛盾，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分發(fā)揮績(jī)效考核的導(dǎo)向與激勵(lì)作用，從而調(diào)動(dòng)臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。當(dāng)然，新的績(jī)效分配模式還在探討，還有待商榷和完善。

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