皮膚交感反射和肛門括約肌肌電圖在帕金森病患者診斷中的價值

胡 凡 屈新輝 金光華 陳淑梅 柴 文 劉 芬 周鑫華 文 安

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

皮膚交感反射和肛門括約肌肌電圖在帕金森病患者診斷中的價值

胡 凡 屈新輝 金光華 陳淑梅 柴 文 劉 芬 周鑫華 文 安

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

目的探討皮膚交感反射(SSR)和肛門括約肌肌電圖(EAS-EMG)對帕金森病(PD)患者的診斷價值。方法45例PD患者作觀察組，另外選擇同期健康體檢者45例為對照組。兩組均采用PD自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)對神經(jīng)功能進行評估，并實施SSR和EAS-EMG檢測，分析SSR與EAS-EMG對PD患者的診斷價值。結(jié)果觀察組SCOPA-AUT得分≥1分31例，<1分14例，對照組SCOPA-AUT得分≥1分0例，<1分45例，觀察組SCOPA-AUT得分顯著高于對照組(P<0.05)。SSR顯示觀察組的上下肢潛伏期均明顯大于對照組，上下肢的波幅明顯少于對照組(P<0.05)。EAS-EMG檢測顯示觀察組存在自主神經(jīng)功能障礙患者平均時限及多相波百分比明顯高于無自主神經(jīng)功能障礙患者(P<0.05)，兩組平均波幅比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，觀察組的自主神經(jīng)功能障礙患者中SCOPA-AUT得分與上下肢的SSR波幅不相關(guān)(r=0.216，0.134;P=0.245，0.317)，與上下肢的SSR潛伏期呈正相關(guān)(r=0.487，0.551;P=0.023，0.016)。SCOPA-AUT得分與EAS-EMG的運動單位電位(MUAP)平均波幅不相關(guān)(r=0.234，P=0.224)，與MUAP的多相波百分比、平均時限呈正相關(guān)(r=0.514，0.547;P=0.013，0.011)。結(jié)論SSR及EAS-EMG可用于評估PD患者的自主神經(jīng)功能，能夠為PD患者的診斷提供依據(jù)。

皮膚交感反射；肛門括約肌肌電圖；帕金森病

帕金森病(PD)患者通常表現(xiàn)為運動功能障礙和非運動障礙，而自主神經(jīng)功能障礙是PD患者最常見的非運動障礙癥狀，在PD的各個時期均會出現(xiàn)〔1〕。皮膚交感反射(SSR)能反映交感神經(jīng)節(jié)后部的纖維上表層單位的功能狀態(tài)，研究顯示〔2〕，PD患者的SSR呈現(xiàn)異常表達，可通過檢測SSR的表達情況對PD進行診斷。肛門括約肌肌電圖(EAS-EMG)能反映患者的尿便及相關(guān)生殖反射通路的異常，可作為評估人體自主神經(jīng)功能障礙的有效方法〔3〕。目前臨床上對于PD的診斷主要依據(jù)典型的運動系統(tǒng)功能障礙進行，對于非運動障礙癥狀缺乏特異性的診斷方法〔4〕。通過SSR 和EAS-EMG可以有效評估PD患者自主神經(jīng)功能障礙情況，對PD的診斷和治療具有一定價值。本研究旨在探討SSR及EAS-EMG對于PD患者的診斷價值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇江西省人民醫(yī)院2014年4月至2017年1月收治的45例PD患者為觀察組，納入標準：患者均符合2016年制定的中國PD的診斷標準(2016版)中的相關(guān)規(guī)定〔5〕。排除標準：(1)患帕金森綜合征；(2)患PD疊加綜合征；(3)經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢測出有基底節(jié)或腦干病變者；(4)臨床資料不完整者。觀察組男32例，女13例；年齡48～70〔平均(61.2±2.6)〕歲；病程0.7～4年，平均(2.4±0.6)年。另選擇同期健康體檢者45例為對照組，男31例，女14例；年齡48～69〔平均(61.2±2.3)〕歲。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2研究方法 采用PD自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)〔6〕對兩組神經(jīng)功能進行評估，并實施SSR和EAS-EMG檢測。

1.2.1SCOPA-AUT評估 SCOPA-AUT包括胃腸道、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔活動和性功能6個方面，得分越高表明患者自主神經(jīng)功能障礙越嚴重。SCOPA-AUT得分<1分為無主神經(jīng)功能障礙，≥1分為存在主神經(jīng)功能障礙。根據(jù)SCOPA-AUT評分將觀察組分為自主神經(jīng)功能障礙31例和無自主神經(jīng)功能障礙14例。

1.2.2SSR檢測 采用丹麥維迪公司生產(chǎn)的Keypoint肌肉誘發(fā)電位儀對受試者實施SSR，檢測環(huán)境確保安靜，室內(nèi)的溫度控制在28℃～30℃，受測者皮膚的溫度維持在32℃～35℃，并保持放松的狀態(tài)。檢查前清潔受試者皮膚，把盤狀的記錄電極分別放在受測者的雙側(cè)手掌心及足心，參考的電極放置在受測者雙側(cè)的手背及足背位置，對腕部正中的神經(jīng)位置進行有效刺激，并重復(fù)進行兩次，間隔為60 s以上，對兩次SSR測試的平均起始潛伏時期及波峰的幅值進行記錄。

1.2.3EAS-EMG檢測 受試者采取左臥位，將髖部及膝蓋彎曲，兩臀分開，肌電圖儀放置在肛門括約肌最淺表部或深部和肛門進針相互平行，進入受試者肛門括約肌的最淺表層，調(diào)節(jié)針電極的位置直到發(fā)現(xiàn)連續(xù)性發(fā)放的張力性電活動，確保已進入肛門括約肌。使用標準的同心圓針電極，PD參數(shù)設(shè)置：濾波頻帶10～10 000 kHz，速度5 ms/d，肌電圖儀的靈敏度為100 μV/d，大力收縮時靈敏度為0.5 mV/L，速度為100 ms/d。對每個患者收取20個波，記錄受試者放松時自發(fā)電位、肛門括約肌輕微收縮時運動單位(MUAP)、波幅及多相波百分比。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組SCOPA-AUT評分比較 觀察組SCOPA-AUT得分≥1分31例，<1分14例，對照組SCOPA-AUT得分≥1分0例，<1分45例；觀察組SCOPA-AUT得分〔(29.42±5.43)分〕顯著高于對照組〔(0.78±0.22)分，t=5.142，P=0.000〕。

2.2兩組SSR潛伏期及波幅對比 觀察組上下肢潛伏期均明顯大于對照組，上下肢的波幅明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SSR潛伏期及波幅對比

2.3觀察組有無自主神經(jīng)功能障礙患者MUAP對比 EAS-EMG檢測顯示觀察組存在自主神經(jīng)功能障礙患者平均時限〔(7.33±1.37)ms〕及多相波百分比〔(39.2±18.3)%〕明顯高于無自主神經(jīng)功能障礙患者〔(5.71±1.41)ms、(15.7±10.4)%，t=2.928,3.489;均P=0.000〕，兩組平均波幅〔(342.7±205.3)μV vs(319.5±196.2)μV〕比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.548,P=0.585)。

2.4觀察組各診斷指標的相關(guān)性分析 觀察組存在自主神經(jīng)功能障礙患者中SCOPA-AUT得分與上下肢的SSR波幅不相關(guān)(r=0.216，0.134;P=0.245，0.317)，與上下肢的SSR潛伏期呈正相關(guān)(r=0.487，0.551;P=0.023，0.016)。SCOPA-AUT得分與EAS-EMG的MUAP平均波幅不相關(guān)(r=0.234，P=0.224)，與MUAP的多相波百分比、平均時限呈正相關(guān)(r=0.514，0.547;P=0.013，0.011)。

3 討 論

通常情況下PD患者以靜止性震顫、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙和肌強直等運動癥狀最為典型，也是診斷PD的主要依據(jù)。然而，其中有14%～80%的患者以非運動癥狀為主要表現(xiàn)，診斷較為困難〔7〕。PD自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為認知功能障礙、抑郁、精神癥狀、睡眠失調(diào)等，不僅嚴重影響PD患者的生活質(zhì)量，也給PD的常規(guī)治療帶來困難。目前，對于PD患者發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生機制仍不明確，研究發(fā)現(xiàn)PD患者的病變除黑質(zhì)-紋狀體外，還包括下丘腦、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，并推測PD自主神經(jīng)功能障礙與以上病變有關(guān)〔8〕。而SSR 和EAS-EMG可以有效評估自主神經(jīng)功能情況，從而對PD患者早期自主神經(jīng)功能情況進行量化診斷。

本研究證實PD患者除典型的運動癥狀外，還存在自主神經(jīng)功能障礙，這可能與PD患者下丘腦、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。研究報道〔9〕，PD患者下丘腦、腦干的內(nèi)臟神經(jīng)核團，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)病變相比于黑質(zhì)及中腦深部的核團受累發(fā)生的更早，較早發(fā)現(xiàn)有助于早期PD的有關(guān)診斷。然而對于自主神經(jīng)功能障礙的判定大多依靠患者的臨床表現(xiàn)，缺少早期的客觀量化的相關(guān)指標。SSR主要是測定人體交感神經(jīng)傳出纖維參加的汗腺同步活動電位，可以很好地反映自主神經(jīng)功能,而EAS-EMG是通過肛門括約肌的檢查反應(yīng)脊髓前角Onuf核的選擇性脫失情況，進而鑒別PD患者有無多系統(tǒng)萎縮和自主神經(jīng)核團的病變〔10〕。本研究結(jié)果顯示，以往認為EAS-EMG檢測可以有效反映髓核前角Onuf核的選擇性脫失現(xiàn)象，然而PD患者髓核前角Onuf核不會遭受破壞，EAS-EMG能夠作為對PD進行判斷的根據(jù)，然而這一點遭受越來越多研究者的質(zhì)疑〔11〕。然而EAS-EMG檢測位置較為特別及相關(guān)技術(shù)要求更高，缺乏較為統(tǒng)一的判定準則。PD患者發(fā)生EAS-EMG異常的因素現(xiàn)如今尚不十分清楚，有推測表明PD患者Onuf核受累，隨著患者的病程加長，Onuf核受累現(xiàn)象越顯著〔11〕。本研究還說明SSR可以較為客觀地對PD患者的自主神經(jīng)功能進行評估。除此之外，一些PD患者在臨床相關(guān)的自主神經(jīng)癥狀發(fā)生之前SSR就會發(fā)生異常，因此SSR也有利于發(fā)現(xiàn)PD患者的亞臨床病變，在為患者的早期診治提供有效的依據(jù)。

1逄紫千,葉玉琴,王可人,等.交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)在帕金森病中的應(yīng)用〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015;32(6):535-7.

2吳興華,王志傳,戚曉昆,等.電生理檢測在多系統(tǒng)萎縮與帕金森病診斷及鑒別診斷中的研究進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2016;18(12):1337-9.

3Martin-Bastida A,Ward RJ,Newbould R,etal.Brain iron chelation by deferiprone in a phase 2 randomised double-blinded placebo controlled clinical trial in Parkinson′s disease〔J〕.Sci Rep,2017;7(1):1398.

4鄭能慆,田書娟,李慎軍,等.多發(fā)性硬化患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度與自主神經(jīng)癥狀量表評分和交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)異常率的關(guān)系〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2016;29(2):143-5.

5中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專業(yè).中國帕金森病的診斷標準(2016版)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2016;49(4):268-71.

6戚飛騰,章小微,童洋萍,等.帕金森病初診患者自主神經(jīng)功能障礙臨床研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2014;17(9):1001-4.

7何小明,吳 靖,常麗英,等.腔隙性腦梗死與輕度帕金森樣體征、血管性帕金森綜合征的相關(guān)性分析〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015;44(2):209-12.

8劉愛華,智屹忠,常蕾蕾,等.交感皮膚反應(yīng)、肛門括約肌肌電圖檢查在 PD自主神經(jīng)功能障礙判斷中的作用〔J〕.山東醫(yī)藥,2017;57(4):90-2.

9李 政.帕金森病病因及發(fā)病機制的進展研究〔J〕.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014;41(4):345-8.

10張 淼,陳 曦,張惠紅,等.帕金森疊加綜合征神經(jīng)精神癥狀及PET影像學(xué)特征〔J〕.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2017;17(1):39-45.

11趙 蕾,崔麗英,杜 華,等.健康人肛門括約肌肌電圖參考值及影響因素〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2016;49(12):942-6.

〔2017-08-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R749

A

1005-9202(2017)19-4776-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.037

江西省科技計劃項目(No.20132BBG70066)；江西省衛(wèi)計委普通科技計劃(No.20155043)；江西省衛(wèi)生計生委2017年度科技計劃(No.20175020)

屈新輝(1970-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事生物醫(yī)學(xué)工程研究。

胡 凡(1980-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)病學(xué)研究。