國家和28?。▍^(qū)、市）醫(yī)保藥品目錄復(fù)合藥收載情況分析

張鵬霄，梅丹（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京100730）

國家和28省（區(qū)、市）醫(yī)保藥品目錄復(fù)合藥收載情況分析

張鵬霄＊，梅丹#（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京100730）

目的：為復(fù)合藥的遴選及管理提供參考。方法：對國家醫(yī)保藥品目錄和各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保藥品目錄增補品種所收載的復(fù)合藥的品種數(shù)和收錄頻次進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Spearman檢驗法對品種數(shù)和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：國家醫(yī)保藥品目錄共收載復(fù)合藥126個品種，涵蓋了19個藥物類別；發(fā)布了乙類醫(yī)保藥品目錄的28?。▍^(qū)、市）基本醫(yī)保乙類藥品增補品種目錄中，復(fù)合藥增補品種從19種到50種不等，發(fā)布了復(fù)合藥增補品種或異名庫的24?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種從12種到117種不等；接近50%的藥品僅被單個?。▍^(qū)、市）收載，絕大部分復(fù)合藥納入各省（區(qū)、市）為1～4頻次。增補的復(fù)合藥品種數(shù)同本?。▍^(qū)、市）人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）水平無關(guān)（P＞0.05，r＝－0.180）。結(jié)論：各地區(qū)復(fù)合藥增補品種數(shù)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平關(guān)系不大；復(fù)合藥收載工作進(jìn)度不一、數(shù)量差異較大且分散度高。建議在國家層面明確復(fù)合藥概念，制定統(tǒng)一管理政策，規(guī)范復(fù)合藥的遴選標(biāo)準(zhǔn)，保障患者的臨床用藥需求。

復(fù)合藥；國家醫(yī)保藥品目錄；省級醫(yī)保藥品目錄；收載

2009年11月，國家人力資源與社會保障部（以下簡稱“人社部”）發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》），其中提到了“復(fù)合藥”的概念及其管理政策：對于未列入《藥品目錄》但由目錄內(nèi)西藥品種組成的復(fù)合藥（包括部分含藥大輸液），如果其價格不高于所組成藥品價格之和，可視同乙類藥品按規(guī)定予以支付，具體管理辦法由各地制定[1]。但國家藥典委員會頒布的《中國藥品通用名稱命名原則》（以下簡稱《命名原則》）中未提及“復(fù)合藥”這一概念，僅在“制劑命名”中提到2個品種或多個品種有效成分組成的制劑均可稱為復(fù)方制劑[2]。而在國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）網(wǎng)站以“復(fù)合”為關(guān)鍵詞在國產(chǎn)化學(xué)藥品中進(jìn)行搜索，檢索出復(fù)合維生素B片、注射用復(fù)合輔酶等藥品，根據(jù)《命名原則》的舉例分析，這些藥物應(yīng)屬于復(fù)方制劑[3]。同時，已公布的各?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種中收載藥品主要為2個品種或2個品種以上西藥成分組成的復(fù)方制劑或含藥大輸液。綜上，《藥品目錄》中的“復(fù)合藥”本質(zhì)上應(yīng)該是西藥復(fù)方制劑的一個泛稱（包括含藥大輸液）。

因復(fù)合藥概念模糊，管理仍存在混亂現(xiàn)象，筆者擬對2009年版《藥品目錄》和各?。▍^(qū)、市）基本醫(yī)療保險乙類藥品調(diào)整品種的審核意見（以下簡稱增補品種）中西藥增補品種和各?。▍^(qū)、市）的復(fù)合藥增補品種中的復(fù)合藥收載情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，明確復(fù)合藥概念，并為我國醫(yī)保藥品目錄中復(fù)合藥管理政策的制定、藥品遴選及監(jiān)管提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 國家醫(yī)保藥品目錄復(fù)合藥

國家醫(yī)保藥品目錄復(fù)合藥資料來源于國家人社部頒布的2009年版《藥品目錄》[4]。

1.2 各省（區(qū)、市）增補品種藥品目錄復(fù)合藥

28?。▍^(qū)、市）增補的乙類醫(yī)保藥品目錄可在國家人社部頒布的各?。▍^(qū)、市）增補品種[5]中查詢，其中除青海省數(shù)據(jù)為2010年的外，其余各省市數(shù)據(jù)均為2016年發(fā)布。但因各省（區(qū)、市）已于2010年完成本地醫(yī)保乙類藥品增補工作，且比較發(fā)現(xiàn)2016年和2010年數(shù)據(jù)一致，因此青海省數(shù)據(jù)亦納入本研究。20?。▍^(qū)、市）在各?。▍^(qū)、市）的人力資源和社會保障局（廳）中發(fā)布了復(fù)合藥增補品種，其中山東省青島市作為獨立個體進(jìn)行了復(fù)合藥目錄增補。山東省、湖南省、云南省和北京市以異名庫形式進(jìn)行了申報，未公布具體增補品種；另有7省（區(qū)、市）未開展復(fù)合藥增補工作。各?。▍^(qū)、市）人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）來自國家統(tǒng)計局網(wǎng)站。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2007軟件。采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Spearman檢驗法進(jìn)行相關(guān)性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 國家《藥品目錄》復(fù)合藥收載情況分析

國家《藥品目錄》共收錄西藥1 164個品種，其中復(fù)合藥126個品種（120個通用名），涵蓋了19個藥物類別，在西藥品種中占比為10.82%（同一通用名藥品在《藥品目錄》中口服常釋劑型歸為甲類，注射劑歸為乙類，在統(tǒng)計時視為2個品種；同一通用名若有多種劑型，報銷類別相同則計為1個品種）。復(fù)合藥中品種數(shù)最多的為抗微生物藥物和?？疲ㄆつw科外用、眼科、耳鼻喉科、口腔科和婦產(chǎn)科）特殊用藥物，均為21個品種，各占16.67%；其次為消化系統(tǒng)用藥，合計17個品種，占比為13.49%。復(fù)合藥報銷類型以乙類為主，占比為86.51%。全部復(fù)合藥中有40.48%限定了支付范圍。

2.2 28?。▍^(qū)、市）增補品種復(fù)合藥收載情況

因各?。▍^(qū)、市）對相同藥品分類不盡相同，無法對其類別進(jìn)行統(tǒng)計分析。因此，筆者以通用名（同一通用名計為1個品種）進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)不同區(qū)域的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，劃分為東部、中部、西部和東北四大地區(qū)，分類依據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站[6]。28省（區(qū)、市）醫(yī)保目錄乙類藥品增補品種中復(fù)合藥收載情況詳見表1。

表1 28?。▍^(qū)、市）醫(yī)保目錄乙類藥品增補品種中復(fù)合藥收載情況Tab 1 Loading situation of compound drugs in class B supplementary varieties of health insurance lists in 28 provinces（regions and municipalities）

關(guān)于組合包裝藥品，國際衛(wèi)生組織（WHO）頒布的《固定劑量復(fù)方制劑注冊指導(dǎo)原則》（Guidelines for Registration of Fixed-dose Combination Medicinal Products）中對其的定義為：將2個或更多獨立的藥品的最終制劑組成一個藥品包裝，以組合包裝的形式向患者提供的藥品[7]；原國家食品藥品監(jiān)督管理局在2004年發(fā)布的《關(guān)于加強藥品組合包裝管理的通知》中，將藥品組合包裝定義為2種或者2種以上具有獨立的適應(yīng)證和用法用量的藥物制劑組成的包裝[8]。在《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（2009年版，以下簡稱《通知》）中對復(fù)合藥的概念沒有明確的定義，28省（區(qū)、市）中共有12?。▍^(qū)、市）在增補品種中收載了組合包裝藥品，20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種中有19省（區(qū)、市）含組合包裝藥品，因此筆者將組合包裝藥品歸入復(fù)合藥的統(tǒng)計范疇內(nèi)。增補品種收載的4種組合包裝藥品分別為戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮（收載目錄：11個），注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素（收載目錄：1個），枸櫞酸鉍鉀/替硝唑/克拉霉素（收載目錄：1個），脂肪乳氨基酸（18）注射液（收載目錄：1個）。

28?。▍^(qū)、市）共增補基本醫(yī)保乙類藥品中的西藥3 369頻次，復(fù)合藥952頻次，平均每個?。▍^(qū)、市）增補復(fù)合藥34頻次，復(fù)合藥增補品種從19種到50種不等。增補復(fù)合藥品種最多的是河南省和廣西壯族自治區(qū)，均為45種，在增補品種的占比分別為28.30%、34.62%；增補復(fù)合藥品種最少的是山東省，有19種，占比為15.20%。東部、中部、西部及東北地區(qū)各?。▍^(qū)、市）平均增補品種分別為31、38、35、33種，增補復(fù)合藥品種數(shù)無明顯的地區(qū)優(yōu)勢，提示增補品種中的復(fù)合藥的增補品種數(shù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無顯著關(guān)系。28?。▍^(qū)、市）增補品種中復(fù)合藥收錄頻次分布見表2。

由表2可知，28?。▍^(qū)、市）增補品種所收載的復(fù)合藥頻次集中度低，較為分散。3種復(fù)合藥被至少21個?。▍^(qū)、市）收錄，占增補化學(xué)藥總數(shù)的1.20%；139種復(fù)合藥僅被單個?。▍^(qū)、市）收錄，占增補化學(xué)藥總數(shù)的47.44%。

2.3 20省（區(qū)、市）復(fù)合藥增補品種分析

2.3.1 各?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥申報標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行進(jìn)度 《通知》中將復(fù)合藥增補審核的權(quán)力歸至各?。▍^(qū)、市），且未對各地執(zhí)行時間和進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一限定。24省（區(qū)、市）復(fù)合藥政策執(zhí)行情況見表3（表中包括發(fā)布了異名庫的4個省市，但無法查到具體增補的復(fù)合藥品種和政策執(zhí)行時間）。

表3 24省（區(qū)、市）復(fù)合藥政策執(zhí)行情況Tab 3 Execution progress of compound drug policy in 24 provinces（ regions and municipalities）

各省（區(qū)、市）的復(fù)合藥申報標(biāo)準(zhǔn)、政策執(zhí)行時間進(jìn)度不一。各省在申報標(biāo)準(zhǔn)基于國家人社部對復(fù)合藥的規(guī)定，根據(jù)各地區(qū)情況進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定。①組成品種限制：北京市規(guī)定復(fù)合藥由2個品種的化學(xué)藥組成，安徽省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、遼寧省、山西省、四川省標(biāo)注復(fù)合藥組成品種為2個或2個品種以上。②劑型限定：安徽省、上海市、江蘇省、浙江省、山東?。ê鄭u市）、山西省、四川省規(guī)定復(fù)合藥中各獨立成分劑型需已列入本省（區(qū)、市）的藥品目錄中。③北京市和福建省規(guī)定復(fù)合藥品的價格（中標(biāo)價格或零售指導(dǎo)價）不高于其所組成的同類同質(zhì)量層次藥品的價格（中標(biāo)價格或零售指導(dǎo)價）之和。④東部共9省市（青島市計入山東?。╅_展了復(fù)合藥目錄的增補工作，占該地區(qū)90.00%；西部共6?。▍^(qū)）開展了復(fù)合藥目錄的增補工作，占該地區(qū)50.00%；中部共5省開展了復(fù)合藥目錄的增補工作，占該地區(qū)的83.33%；東北3省全部公布了復(fù)合藥增補品種。可見東部?。▍^(qū)、市）開展復(fù)合藥增補工作的?。▍^(qū)、市）數(shù)量較西部地區(qū)更多，提示復(fù)合藥增補工作可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系。

2.3.2 各?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種情況分析 20省（區(qū)、市）共增補復(fù)合藥1 267頻次，以通用名計為690次（其中同一有效成分不同溶劑的含藥大輸液計為1個品種）。20?。▍^(qū)、市）增補復(fù)合藥品種數(shù)（通用名）詳見表4。

表4 20?。▍^(qū)、市）增補復(fù)合藥品種數(shù)Tab 4 Varieties of supplementary compound drugs in 20 provinces（ regions and municipalities）

由表4可知，20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補的品種從12種到117種不等，其中，增補復(fù)合藥品種最多的是浙江省，有117種（包括含藥大輸液61種）；增補品種最少的是福建省和湖北省，僅為12種。除陜西省外，各省均增補有組合包裝藥品，最多的是浙江省，收載了5種。20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種中的組合包裝藥品組成詳見表5（此外，青島市增補了1種多腔袋藥物，即脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）。20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補頻次分布統(tǒng)計詳見表6（以通用名計）。

表5 20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種中的組合包裝藥品Tab 5 Co-packaged medicines in supplementary compound drugs of 20 provinces（regions and municipalities）

由表6可知，20?。▍^(qū)、市）共增補復(fù)合藥品種（以通用名計）209種，其頻次分布集中度低、較為分散。6種復(fù)合藥被至少16?。▍^(qū)、市）收錄，占所有增補西藥總數(shù)的2.87%；98種復(fù)合藥僅被單個?。▍^(qū)、市）收錄，占所有增補西藥總數(shù)的46.89%，絕大部分復(fù)合藥納入各省（區(qū)、市）為1～4頻次，占總復(fù)合藥增補數(shù)量的85.17%。

表6 20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補頻次分布Tab 6 Frequency distributions of supplementary compound drugs in 20 provinces（regions and municipalities）

圖1 20?。▍^(qū)、市）增補復(fù)合藥品種數(shù)與人均GDP分布散點圖Fig 1 Distribution scatter plot of the varieties of supplementary compound drugs with per capita GDP in 20 provinces（regions and municipalities）

2.2.3 20?。▍^(qū)、市）增補的復(fù)合藥品種數(shù)與人均GDP相關(guān)性分析 20?。▍^(qū)、市）增補的復(fù)合藥品數(shù)量與各?。▍^(qū)、市）的人均GDP分布散點圖見圖1。由圖1可知，增補的復(fù)合藥品種數(shù)同本省（區(qū)、市）人均GDP水平無關(guān)（經(jīng)計算P＞0.05，r＝－0.180）。這說明各省（區(qū)、市）復(fù)合藥的遴選與各?。▍^(qū)、市）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等關(guān)系不大。

3 討論與建議

固定劑量復(fù)方治療（FDCs）的發(fā)展，在保障公眾健康方面發(fā)揮了日益重要的作用，在很多疾病的治療過程中都需要FDCs[7]。對于特定的患者群體而言，劑量比例固定的活性成分聯(lián)合使用是安全有效的，且每個活性成分對整體治療效果都是有益的，在這種情況下使用復(fù)合藥物治療具有很大優(yōu)勢。其治療的優(yōu)勢有：（1）簡化對疾病的治療過程；（2）改善患者服藥的依從性；（3）可能會增加藥品的有效性和/或降低單藥的不良反應(yīng)，減少同時使用幾種藥品的費用，并簡化了藥品的流通環(huán)節(jié)。

目前我國的復(fù)合藥的管理仍存在混亂現(xiàn)象，在國家層面未明確規(guī)定復(fù)合藥概念，僅提出了籠統(tǒng)的歸屬范圍。復(fù)合藥收載、審核權(quán)力歸至各?。▍^(qū)、市），且未對各地執(zhí)行時間和進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一限定，致使各地區(qū)對復(fù)合藥的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不一，執(zhí)行程度、調(diào)整數(shù)量差異大。我國31?。▍^(qū)、市）中，共28?。▍^(qū)、市）進(jìn)行了復(fù)合藥增補工作，時間跨度從2010年到2016年不等，20?。▍^(qū)、市）復(fù)合藥增補品種則從12種到117種（不包括發(fā)布異名庫的4個省市）不等，整體工作差距較大；藥品集中度較差，無論是各?。▍^(qū)、市）增補品種還是各?。▍^(qū)、市）的復(fù)合藥增補品種，接近半數(shù)的藥品僅被單個?。▍^(qū)、市）收載；此外還存在含有相同有效治療成分的藥品在不同?。▍^(qū)、市）醫(yī)保目錄中歸入不同治療類別的現(xiàn)象，例如氯雷偽麻緩釋片，在不同?。ㄊ校┓謩e被歸為呼吸系統(tǒng)藥物、解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥物和抗變態(tài)反應(yīng)藥物。由此可見我國的復(fù)合藥亟待規(guī)范管理。

在本次復(fù)合藥數(shù)據(jù)整理過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些缺乏科學(xué)依據(jù)的不合理藥品配伍現(xiàn)象。例如頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉，頭孢曲松對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，且兩種藥物半衰期相差很大，難以起到協(xié)同作用，卻收錄進(jìn)了23?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保藥品目錄；頭孢氨芐/甲氧芐啶，兩藥作用機制不同且無協(xié)同作用，配伍缺乏理論基礎(chǔ)，卻被2?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保藥品目錄收錄。一些新的復(fù)合藥的開發(fā)、審批及收載進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄的行為值得商榷。

筆者建議，無論是由國家統(tǒng)一審核收載還是各地區(qū)單獨復(fù)核，首先應(yīng)在國家層面明確復(fù)合藥的概念，完善其注冊及上市后監(jiān)管等有關(guān)政策，規(guī)范其納入醫(yī)保藥品目錄的準(zhǔn)入條件。目前我國正在積極進(jìn)行醫(yī)保支付方式的改革，推進(jìn)基本醫(yī)保的全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。鑒于我國仿制藥眾多，各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保藥品目錄、報銷比例及支付限定范圍不盡相同，建議對醫(yī)保目錄進(jìn)行動態(tài)管理，對于治療必需且臨床療效明確、在各?。▍^(qū)、市）普遍增補的類別和頻次較高的藥品，優(yōu)先考慮納入國家《藥品目錄》，保障患者的基本用藥需求；同時建立全面系統(tǒng)的循證評價體系，為今后國家《藥品目錄》及各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保藥品目錄的遴選調(diào)整工作提供具體建議和科學(xué)依據(jù)。

[1] 國家人力資源和社會保障部.關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知[EB/OL].[2016-10-10].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/sygjjbbxml/yaopinminglu2009/tongzhi/.

[2] 國家藥典委員會.中國藥品通用名稱命名原則[S].2010-08-26.

[3] 王寬，韓晟，管曉東，等.復(fù)方制劑的相關(guān)概念探討[J].中國藥房，2013，24（41）：3934-3936.

[4] 國家人力資源和社會保障部.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄[S].2009-11-27.

[5] 國家人力資源和社會保障部.人力資源和社會保障部對各?。▍^(qū)、市）基本醫(yī)療保險藥品目錄增補品種的審核意見 [EB/OL].[2016-10-10].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/sygjjbbxml/jbylbxypmltzpzshyj/.

[6] 國家統(tǒng)計局.東西中部和東北地區(qū)劃分方法[EB/OL].[2016-10-10].http：//www.stats.gov.cn/ztjc/zthd/sjtjr/dejtjkfr/tjkp/201106/t20110613_71947.htm.

[7] WHO.Guidelines for registration of fixed-dose combination medicinal products[S].2016-10-10.

[8] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關(guān)于加強藥品組合包裝管理的通知[EB/OL].[2016-08-10].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/10105.html.

（編輯：劉明偉）

Analysis of Compound Drugs Recorded in the National Drug Reimbursement List and Provincial Drug Reimbursement Lists in 28 Provinces（Regions and Municipalities）of China

ZHANG Pengxiao，MEI Dan（Dept.of Pharmacy，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the selection and management of compound drugs.METHODS：The varieties and frequency of compound drugs recorded in the national drug reimbursement list and drug reimbursement list supplementary varieties in provinces（regions and municipalities）were statistically analyzed，and Spearman test method was used to conduct the correlation analysis for the variety and local economic development level.RESULTS：There were totally 126 varieties of compound drugs recorded in the national drug reimbursement list，covering 19 categories.The varieties of compound drugs in class B supplementary drug lists of 28 provinces（regions and municipalities）ranged from 19 to 50；for the supplementary lists of compound drugs in 24 provinces（regions and municipalities），the varieties ranged from 12 to 117.Almost 50%of the compound drugs were recorded in only 1 province（region and municipality），and most compound drugs recorded 1-4 time（s）in provinces（regions and municipalities）.There was no significant relationship between the varieties number of supplementary compound drugs and the per capita GDP in a province（region and municipality）（P＞0.05，r＝－0.180）.CONCLUSIONS：The supplementary variety of compound drugs in a region has little relationship with the local economic development level.The work progress of recoding the compound drugs varies a lot，with large differences in number and high dispersion.It is necessary to clarify the definition of compound drug at a national level，develop unified management policies，standardize the selection criteria for compound drugs and guarantee the clinical medication requirements of patients.

Compound drug；National drug reimbursement list；Provincial drug reimbursement list；Record

R95

A

1001-0408（2017）28-3896-05

2016-12-06

2017-07-20）

＊藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：010-69156537。E-mail：zpx.1986@hotmail.com

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：010-69156527。E-mail：meidanpumch@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.28.03