無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植在修復(fù)兒童腭裂中的臨床研究

龐雪晶，張玉萍，蘭柳萍，王 璐

(云南省昆明市兒童醫(yī)院口腔科 650000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植在修復(fù)兒童腭裂中的臨床研究

龐雪晶，張玉萍，蘭柳萍，王 璐

(云南省昆明市兒童醫(yī)院口腔科 650000)

目的探討無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣處理兒童腭裂修復(fù)手術(shù)中松弛切口的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2010年5月至2012年7月于該院就診時(shí)被收治研的患兒共40例，在腭裂修復(fù)手術(shù)中分別采取無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植(研究組，n=20)和碘仿紗條填充(對(duì)照組，n=20)處理松弛切口，比較術(shù)后腭瘺和發(fā)熱等并發(fā)癥。隨訪4年評(píng)估上頜骨發(fā)育。結(jié)果研究組18例患兒術(shù)后創(chuàng)口均達(dá)一期愈合，有效率為90%；對(duì)照組12例患兒創(chuàng)面愈合良好，有效率為60%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周觀察患兒創(chuàng)面，研究組2例(10%)創(chuàng)面血；對(duì)照組4例(20%)創(chuàng)面滲血，2例(10%)創(chuàng)面穿孔和2例(10%)腭瘺。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，研究組患兒持續(xù)發(fā)熱時(shí)間較對(duì)照組更短(P<0.05)，研究組術(shù)后患兒血清hs-CRP水平比對(duì)照組低(P<0.05)。術(shù)后隨訪4年，研究組患兒上頜骨發(fā)育較對(duì)照組明顯改善。結(jié)論應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣處理兒童腭裂修復(fù)手術(shù)中松弛切口可改善術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患兒上頜骨發(fā)育。

腭裂；義齒，覆蓋；腭裂修復(fù)手術(shù)；松弛切口；無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣；碘仿紗條；上頜骨

腭裂是臨床較為常見的口腔頜面部先天畸形[1]。傳統(tǒng)的腭成形術(shù)中，用碘仿紗條處理松弛切口時(shí)，會(huì)引起疼痛、發(fā)熱、感染和進(jìn)食不便等不良反應(yīng)[2-3]，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)后兒童上頜骨發(fā)育不良[4]。近些年，口腔臨床治療中已應(yīng)用帶蒂頰脂墊成功修復(fù)了多種口腔缺損[5]。本研究對(duì)本院2010年5月至2012年7月應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植及碘仿紗條療法處理腭裂修復(fù)術(shù)松弛切口的兒童患者的預(yù)后特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣處理兒童腭裂修復(fù)手術(shù)中松弛切口的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月至2012年7月于本院就診的患兒共40例，男22例，女18例，年齡3～4歲?；純悍譃檠芯拷M和對(duì)照組，各20例，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒術(shù)前術(shù)后都沒有接受正畸，齒槽或正頜治療?；純杭覍倩颊邔?duì)治療知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 對(duì)照組采用碘仿紗條填塞并包裝固定松弛切口，研究組采用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣填塞并包裝固定松弛切口進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。常規(guī)準(zhǔn)備包括術(shù)前4 h禁哺乳；術(shù)前30 min靜脈注射適量抗生素預(yù)防術(shù)中感染。雙側(cè)腭裂采用兩瓣法聯(lián)合梨骨瓣法，單側(cè)腭裂采用兩瓣后退或蘭式法修復(fù)術(shù)。插管并全身麻醉后行腭裂修復(fù)手術(shù)，常規(guī)作松弛切口。分層縫合裂隙后，于上頜骨顴突后方松弛切口側(cè)做制取頰脂墊的切口，切口內(nèi)用止血鉗做鈍性分離，即刻可見頰脂墊疝入口腔。分離過程中注意保護(hù)蒂頰脂墊和蒂部不受壓。在松弛切口處，將輕輕分離出的帶蒂頰脂墊瓣無張力地完全覆蓋在切口骨膜上做縫合固定。所有的操作都是由同一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行的，以確保使用相同的手術(shù)方法。

1.2.2療效判斷 術(shù)后隨訪4年，前6個(gè)月每周觀察患者的創(chuàng)面愈合情況，有無出血、穿孔及腭瘺等發(fā)生，隨后半年每4周檢測(cè)1次。術(shù)后1個(gè)月每天監(jiān)測(cè)患者的體溫和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)以觀察患兒術(shù)后是否出現(xiàn)感染。4年后測(cè)量上頜牙弓后段寬(e-f)、牙弓前段寬(c-d)及牙弓長(zhǎng)(a-b)以評(píng)估患兒上頜骨發(fā)育(圖1)。根據(jù)上述記錄情況判斷手術(shù)的有效率，若患兒臨床癥狀明顯改善，創(chuàng)面較好，無相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)判為有效。

圖1 上頜牙測(cè)量標(biāo)志線

2 結(jié) 果

2.1療效判斷 研究組18例患兒術(shù)后創(chuàng)口均達(dá)一期愈合，其中2例發(fā)生出血，創(chuàng)面愈合不佳，有效率為90%；對(duì)照組12例患兒創(chuàng)面愈合良好，8例創(chuàng)面愈合不佳，有效率為60%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥觀察 術(shù)后1周觀察患兒創(chuàng)面，研究組2例(10%)創(chuàng)面血；對(duì)照組4例(20%)創(chuàng)面滲血，2例(10%)創(chuàng)面穿孔和2例(10%)腭瘺。兩組并發(fā)癥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3臨床指標(biāo)觀察 術(shù)后1個(gè)月，研究組患兒持續(xù)發(fā)熱時(shí)間較對(duì)照組更短(P<0.05)。研究組術(shù)后患兒血清hs-CRP水平比對(duì)照組低(P<0.05)，且對(duì)照組部分患兒血清hs-CRP的水平超過正常水平，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)變化

2.4上頜牙觀察 術(shù)后隨訪4年分別測(cè)量對(duì)照組和研究組上頜牙弓長(zhǎng)、牙弓前段寬及牙弓后段寬，綜合分析后發(fā)現(xiàn)研究組患兒上頜骨發(fā)育較對(duì)照組明顯改善，見表5。

表2 4年之后兩組患病兒童上頜牙發(fā)育的比較

3 討 論

腭裂修復(fù)手術(shù)時(shí)作松弛切口，可有效分離黏骨膜瓣，提高中線無張力縫合效果。目前臨床主要采用填充碘仿紗條處理松弛切口，達(dá)到保持創(chuàng)面干燥和刺激肉芽組織再生的目的。然而，由于碘仿紗條發(fā)揮作用時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)由創(chuàng)面吸收時(shí)會(huì)引起感染、全身中毒癥狀等多種不良反應(yīng)[2-3]。劉慧等[2]比較了腭裂修復(fù)術(shù)松弛切口的不同處理方法，發(fā)現(xiàn)與止血紗布及無填塞處理等方法相比，碘仿紗條填充治療后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯增高。另外有研究報(bào)道稱，刺激后產(chǎn)生的肉芽組織及瘢痕組織會(huì)限制上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，最終導(dǎo)致牙槽突和牙齒內(nèi)向傾斜及面部畸形[4,6]。因此國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者建議選用更適合的松弛切口處理方法以減少瘢痕形成及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

帶蒂頰脂墊是修復(fù)口腔軟組織缺損的理想自體材料。頰間隙、顳下間隙內(nèi)和翼腭窩由頰脂墊填充其內(nèi)部，可在嬰幼兒吮吸時(shí)增強(qiáng)肌肉間的運(yùn)動(dòng)，隨后該功能退化[7]。頰脂墊作為一種富于順應(yīng)性和半流動(dòng)性的特殊的脂肪組織，可用于填充多種缺損(直徑小于5 cm)，當(dāng)口腔內(nèi)缺損較大時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用雙側(cè)頰脂墊進(jìn)行修復(fù)[8]。此外，個(gè)體面部外形不會(huì)因頰脂墊移除而發(fā)生太大改變，口腔功能亦不會(huì)受影響。由于供區(qū)和受區(qū)十分臨近，分離頰脂墊后在相同操作區(qū)即可進(jìn)行移植[9]。

采用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植處理松弛切口，也可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于頰脂墊血液供應(yīng)豐富，擁有廣泛吻合的血管網(wǎng)，移植之后極少發(fā)生壞死或自溶[10]，其自身還擁有強(qiáng)大的抗感染能力及修復(fù)潛能。此前研究發(fā)現(xiàn)，松弛切口用帶蒂頰脂墊瓣覆蓋治療，可顯著改善臨床癥狀，相比于碘仿紗條填充的方法其并發(fā)癥發(fā)生率降低了50%[11]。此次研究的結(jié)果相似，應(yīng)用帶蒂頰脂墊瓣覆蓋處理后，排除發(fā)生創(chuàng)面滲血的2例之后，其余均未出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，而碘仿紗條填充處理后出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、穿孔及腭瘺等并發(fā)癥。與對(duì)照組相比，研究組患兒術(shù)后發(fā)熱時(shí)間明顯減少，其hs-CRP水平亦明顯降低，提示應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植處理腭裂修復(fù)術(shù)的松弛切口確實(shí)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)過對(duì)患兒術(shù)后4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，采用兩種不同方法處理松弛切口的患兒上頜骨發(fā)育有明顯差異，其中應(yīng)用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣移植治療的患兒其上頜骨發(fā)育明顯改善，本研究結(jié)果與張敏等[12]研究的5年隨訪結(jié)果相符。樊立潔等[13]對(duì)頰脂墊愈合創(chuàng)口的過程進(jìn)行了組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)頰脂墊的上皮形成除了周圍正常黏膜上皮爬行替代之外，在缺損的中心區(qū)亦可見新生的上皮形成，可能與脂肪細(xì)胞的多分化潛能有關(guān)。蘇江凌等[14]對(duì)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，用無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣修復(fù)口腔缺損，術(shù)后6個(gè)月時(shí)移植區(qū)與正常黏膜的外觀無明顯差別，其色澤、光滑度和彈性相似，表明了頰脂墊愈合創(chuàng)口的過程并非瘢痕愈合，避免了瘢痕組織形成所產(chǎn)生的張力，為術(shù)后上頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育提供了良好的條件[15]。

綜上所述，頰脂墊因其所處部位及獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，可應(yīng)用于腭裂修復(fù)手術(shù)的松弛切口處理，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還可以改善患病兒童上頜骨的發(fā)育。

[1]韓瑾，甄理，潘敏，等．三種三維超聲成像方法在胎兒唇腭裂診斷中的比較[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11(1)：65-71．

[2]劉慧，龔忠誠(chéng)，扈梅，等．腭裂松弛切口不同處理方法的臨床觀察比較[J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(9)：1297-1300．

[3]倪進(jìn)兵，王向榮，袁晟．醫(yī)用即溶止血紗布在小兒腭裂手術(shù)中的應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2014(9)：1208-1210．

[4]Zhang M,Zhang XJ,Zheng CS.Application of buccal fat pads in pack palate relaxing incisions on maxillary growth:a clinical study[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(2):2689-2692.

[5]Ceran C,Demirseren ME,Sarici MA,et al.Tongue flap as a reconstructive option in intraoral defects[J].J Cran Surg,2013,24(3):972-974.

[6]Mohan S,Kankariya H,Harjani B.The use of the buccal fat pad for reconstruction of oral defects:review of the literature and report of cases[J].J Maxillofac Oral Surg,2012,11(2):128-131.

[7]Jung BK,Song SY,Kim SH,et al.Lateral oropharyngeal wall coverage with buccinator myomucosal and buccal fat pad flaps[J].Arch Plast Surg,2015,42(4):453-460.

[8]Prashanth R,Nandini GD,Balakrishna R.Evaluation of versatility and effectiveness of pedicled buccal fat pad used in the reconstruction of intra oral defects[J].J Maxillofac Oral Surg,2013,12(2):152-159.

[9]張紅闖，萬延俊，張揚(yáng)，等．Sommerlad腭帆提肌重建聯(lián)合帶蒂頰脂墊瓣在完全性腭裂修復(fù)中的應(yīng)用[J]．組織工程與重建外科雜志，2015，11(4)：252-254．

[10]Desai RM,Prakash VJ,Chauhan R,et al.Buccal fat pad for the closure of oro-antral fistula[J].J Health Res Rev,2014,1(3):74.

[11]龐雪晶，唐春麗，蘭柳萍，等．無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣在兒童腭裂修復(fù)手術(shù)松弛切口中的臨床運(yùn)用[J]．中外醫(yī)療，2014，33(31)：8-9．

[12]張敏，劉莉霞，鄭蒼尚．頰脂墊瓣填塞腭裂松弛切口對(duì)上頜骨發(fā)育的臨床研究[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(2)：98-100．

[13]樊立潔，陳關(guān)福，胡濟(jì)安．帶蒂頰脂墊移植的臨床應(yīng)用及組織學(xué)研究[J]．口腔醫(yī)學(xué)，2001，21(4)：180-182．

[14]蘇江凌，蔡世雄，黃少明．無覆蓋帶蒂頰脂墊瓣在修復(fù)口腔缺損中的應(yīng)用[J]．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(11)：1621-1622．

[15]Diah E,Lo LJ,Huang CS,et al.Maxillary growth of adult patients with unoperated cleft:answers to the debates[J].J Plast Reconst Aesthet Surg,2007,60(4):407-413.

R782.2

B

1671-8348(2017)26-3714-03

2017-02-22

2017-06-10)

龐雪晶(1971-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事兒童唇腭裂手術(shù)修復(fù)及序列治療方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.042