亞胺培南治療72例卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效分析

張淑江，康 婕，李作孝△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州 646000；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 617067)

論著·臨床研究

亞胺培南治療72例卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效分析

張淑江1，康 婕2，李作孝1△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州 646000；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 617067)

目的評(píng)價(jià)亞胺培南對(duì)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的臨床療效。方法選擇2014年1月至2016年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的SAP患者72例。在給予患者卒中相關(guān)治療及對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上給予亞胺培南1.0 g+0.9%生理鹽水100 mL，每8小時(shí)注射1次，觀察治療過程中患者病情變化，比較治療2周前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部CT變化，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析。結(jié)果治療期間死亡病例12例，存活60例。給予亞胺培南治療后2周體溫逐漸降至正常，治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白均較治療前降低，血?dú)夥治鲲@示氧分壓氧合指數(shù)均較治療前升高，胸部CT顯示炎性滲出病灶及滲出胸水較治療前吸收好轉(zhuǎn)，72例患者痊愈55例，顯效5例，無效12例，總效率83.33%。危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析提示吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作病史均與療效呈負(fù)關(guān)聯(lián)。結(jié)論亞胺培南治療SAP效果滿意。

亞胺培南；卒中；卒中相關(guān)性肺炎

腦卒中是目前危害人類生命健康的最主要疾病之一，而住院期間并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是最常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致腦卒中患者病死率及致殘率增加[1-2]。因SAP病死的患者占腦卒中后30 d內(nèi)病死患者總數(shù)的20.0%～26.9%[3]。在住院期間SAP的發(fā)生率為5%～10%[4-5],據(jù)統(tǒng)計(jì)，患SAP的卒中患者病死率較無感染患者增加約3倍。亞胺培南是SAP診治中國(guó)專家共識(shí)組推薦使用藥物之一[6]，可用于SAP的治療，本研究采用回顧性分析72例SAP患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)亞胺培南治療SAP的臨床療效及分析療效差異的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的SAP患者72例。其中，女40例，男32例，年齡62～83歲，平均74.4歲。72例患者均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中，其中繼發(fā)于缺血性卒中57例(大面積腦梗死12例)，繼發(fā)于出血性卒中15例(腦出血9例，腦出血破入腦室2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例)；入院時(shí)有意識(shí)障礙者14例(中-深昏迷9例，淺昏迷1例，昏睡3例，嗜睡1例)；有吞咽功能障礙者15例；既往有慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)病史者20例。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新或進(jìn)展性病變，同時(shí)合并兩個(gè)或以上臨床癥狀[7-8]：(1)發(fā)熱，體溫大于或等于38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×109/L或者小于或等于4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除肺結(jié)核和肺癌等其他類似疾病。本研究屬于回顧性分析既往患者住院資料，使用亞胺培南為臨床醫(yī)師根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)使用，非前瞻性研究試驗(yàn)，故無單位倫理審查委員會(huì)評(píng)估及知情同意書。

1.2方法

表1 存活患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

1.2.1治療方法 所有患者均予以腦卒中相關(guān)治療(如腦梗死者給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊，腦出血者予以腦保護(hù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血者防止腦血管痙攣等)。按SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者確診為SAP立即開始使用亞胺培南為研究起點(diǎn)，療程為2周(或患者死亡為研究終點(diǎn))，給予吸氧、化痰等處理，以及機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。使用亞胺培南前所有患者均已行痰培養(yǎng)和藥敏，并在治療2周后再次復(fù)查。所有患者按照藥敏結(jié)果和病情不同選擇直接使用亞胺培南，或在使用β-內(nèi)酰胺類、頭孢類、喹諾酮類等抗生素?zé)o效或效果不佳后使用。給藥方法：亞胺培南1 g+0.9%生理鹽水100 mL，每8小時(shí)1次,記錄所有患者的咳嗽、咳痰、肺部干濕羅音等癥狀體征變化，并觀察心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫和患者精神狀態(tài)變化。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1體溫 體溫標(biāo)準(zhǔn)：低熱37.4～<38.1 ℃，中熱38.1～<39.1 ℃,高熱39.1～41.0 ℃,超高熱為大于41.0 ℃。所有患者體溫均在每天的同一節(jié)點(diǎn)測(cè)定，取6次體溫的平均值，時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為00:00,4:00，8:00,12:00,16:00,20:00。

1.2.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)；血?dú)夥治?氧分壓、二氧化碳分壓)。胸部CT：炎性病癥吸收情況，觀察是否有胸水及胸水量的變化。

1.2.2.3美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分 在使用亞胺培南前后進(jìn)行NIHSS評(píng)分。

1.2.2.4痰培養(yǎng) 清除：治療中及停藥后第1天痰培養(yǎng)無病原菌生長(zhǎng)；未清除:療程結(jié)束后病原菌依然存在；替換：療程結(jié)束后原病原菌清除，但培養(yǎng)出新病原菌。

1.2.2.5臨床療效 參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]，分為以下4級(jí)。(1)痊愈：患者體溫降至正常，痰培養(yǎng)病原菌清除，精神狀態(tài)完全恢復(fù)，肺部炎性病灶吸收大于或等于50%；(2)顯效：患者體溫有所下降，痰培養(yǎng)病原菌部分清除或替換，精神狀態(tài)明顯改善，肺部炎性病灶吸收小于50%；(3)無效：患者病情無好轉(zhuǎn)或加重，體溫不退或升高，痰培養(yǎng)病原菌未清除，精神狀態(tài)未改善，肺部炎性病灶較治療前增大。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1病情變化 72例患者在治療期間死亡12例(大面積腦梗死10例,腦出血破入腦室1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例)，病情好轉(zhuǎn)60例。存活的60例患者在使用亞胺培南后肺部干濕羅音較治療前減少，生命體征等趨于平穩(wěn)。

2.2體溫變化 72例患者在治療前均有發(fā)熱，中熱32例，高熱37例，超高熱3例。12例死亡患者中4例患者在使用亞胺培南后體溫有下降，但隨后又上升；8例患者使用后體溫體溫變化不明顯；60例存活患者在使用亞胺培南后體溫均下降。

2.3實(shí)驗(yàn)室及胸部CT變化 60例存活患者復(fù)查胸部CT示炎性病灶及胸水較使用前吸收。

2.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 存活的60例患者治療后白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，CRP較治療前數(shù)值降低，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)較治療前數(shù)值升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3.2NIHSS評(píng)分 腦梗死、腦出血(包括破入腦室)、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在治療后NIHSS評(píng)分均較治療前降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 存活患者治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.4痰培養(yǎng) 共培養(yǎng)出病原菌85株，其中革蘭陰性菌50株(58.82%)，革蘭陽性菌16株(18.82%)，真菌19株(22.35%)，清除率為90.9%(60/66)，見表3。

表3 72例患者痰培養(yǎng)結(jié)果(n)

續(xù)表3 72例患者痰培養(yǎng)結(jié)果(n)

2.5臨床療效 72例患者痊愈55例，有效5例，無效12例，總有效率83.33%。伴有吞咽功能障礙、意識(shí)障礙及AECOPD病史的患者有效率均較無吞咽功能障礙、意識(shí)障礙的患者明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.6相關(guān)因素分析 吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、AECOPD病史均與療效呈負(fù)關(guān)聯(lián)，見表5。

表4 所有患者臨床療效

吞咽功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)采用洼田飲水試驗(yàn)在我國(guó)，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[10]。感染是患者住院期間最常見的并發(fā)癥之一，特別是SAP[11]，隨著年齡的增加，SAP的發(fā)病率增高[12-13]，這與老年人特殊的肺部生理改變及年齡相關(guān)性免疫缺陷有關(guān)[14-15]。研究表明，SAP是腦梗死患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16-17]，感染導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，使住院患者的醫(yī)療費(fèi)用大大增加[18]，SAP與普通肺炎不同，與卒中后機(jī)體特殊的免疫功能障礙有關(guān)，卒中患者因肢體功能障礙長(zhǎng)期臥床，且腦卒中多見于老年患者，常合并糖尿病、高血壓、冠心病等全身基礎(chǔ)疾病，致病菌往往是多種病菌混合感染，在病程中致病菌可能會(huì)改變，對(duì)藥物反應(yīng)差，不良反應(yīng)多等是臨床上常見問題，治療難度較普通肺炎大，故如何有效治療SAP患者，成為神經(jīng)科醫(yī)師共同面臨的難題。亞胺培南作為第2代碳青霉烯類抗菌藥物，對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶有高度的穩(wěn)定性，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有強(qiáng)大的殺菌作用，臨床上常作為重癥感染、混合感染的首選抗菌藥物之一。研究結(jié)果表明，亞胺培南對(duì)革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性。

表5 Logistic回歸模型變量

3 討 論

使用亞胺培南2周后SAP患者NIHSS評(píng)分較治療前降低，神經(jīng)功能缺損程度減輕，可能與治療后患者治療后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能恢復(fù)有關(guān)，且隨著體溫下降、低氧血癥的改善及支持治療，患者內(nèi)環(huán)境趨于正常，神經(jīng)損傷逐漸修復(fù)，另治療2周后患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，影響意識(shí)水平判斷一欄評(píng)分亦是其中一個(gè)原因。

吞咽功能障礙是SAP的高危因素之一[19]，在腦卒中患者中非常常見。本研究比較伴有吞咽功能障礙患者與不伴有吞咽功能障礙患者之間療效的差異，從結(jié)果看出，伴有吞咽功能障礙患者療效差，這也間接反映了吞咽功能障礙與SAP發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可能與吞咽功能障礙患者有誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎有關(guān)，且臨床上有吞咽功能障礙的患者常使用鼻飼，因鼻飼影響了食管上下括約肌的解剖關(guān)系，并刺激咽部分泌物的增加及引起食物反流，增加SAP的患病率[20-21]；入院時(shí)伴有意識(shí)障礙、既往有AECOPDE病史的患者較意識(shí)清醒、無呼吸系統(tǒng)疾病的患者效果差，這與意識(shí)障礙患者易誤吸，顱內(nèi)高壓致嘔吐，長(zhǎng)期臥床致使分泌物不易排出，喂養(yǎng)方式不當(dāng)有關(guān)[22]，這也與既往有關(guān)SAP高危因素的研究結(jié)果一致[19，23]；既往有AECOPDE的患者肺部基礎(chǔ)情況差，支氣管黏液腺肥大，纖毛運(yùn)動(dòng)減退，巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。以上因素均是影響患者預(yù)后的重要因素，采用Logistic回歸結(jié)果亦證實(shí)吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、AECOPD病史均與療效呈負(fù)關(guān)聯(lián)。有效率的差異除了與以上因素有關(guān)，還與感染菌的組成有關(guān)，造成了對(duì)抗菌藥物敏感度不同。

SAP并非是新的疾病種類，而是強(qiáng)調(diào)此肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系[24]，如何降低SAP院內(nèi)病死率、提高治愈率是亟待解決的問題，在治療過程中更應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整藥物用量，必要時(shí)需多學(xué)科之間協(xié)助才能提高療效。綜上，亞胺培南對(duì)治療SAP療效佳，值得臨床上推廣。

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Analysisonclinicalefficacyofimipenemintreating72casesofstrokeassociatedpneumonia

ZhangShujiang1,KangJie2,LiZuoxiao1△

(1.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofNeurology,PanzhihuaMunicipalCentralHospital,Panzhihua,Sichuan617067,China)

ObjectiveTo evaluate the curative effect of imipenem on stroke associated pneumonia(SAP).MethodsSeventy-two inpatients with SAP in ICU of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January 2014 to January 2016 were selected.The patients were given the stroke associated treatment and symptomatic treatment.On this basis imipenem 1.0 g+0.9% normal saline 100 mL was injected,once per 8 h.The disease condition change during treatment process was observed.The laboratory test results and chest CT changes were compared between before and after 2-week treatment.And the correlation analysis of risk factors was performed.ResultsTwelve cases died during treatment,60 cases were survival.The body temperature was declined to normal at 2 weeks after using imipenem.The NIHSS score,white blood cell(WBC) count,neutrophil count and C-reactive protein level after treatment were decreased compared with before treatment,the blood gas analysis showed that the arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index were elevated compared with before treatment.The chest CT showed that pulmonary inflammatory exudation lesions and hydrothorax were absorbed and improved compared with before treatment.Among 72 cases,55 cases were cured,5 cases were remarkably effective,12 cases were ineffective,the total effective rate was 83.3%.The risk factors correlation analysis indicated that swallowing dysfunction,consciousness disturbance and acute attack history of chronic obstructive pulmonary disease were negatively correlated with the curative effect.ConclusionImipenem has satisfactory effect in treating SAP.

imipenem;stroke;stroke associated pneumonia

R743.33

A

1671-8348(2017)26-3651-04

2017-02-21

2017-06-16)

張淑江(1989-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病及神經(jīng)免疫性疾病方面研究?！?/p>

，E-mail:lzx3235@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.018