微波止血分離器聯(lián)合微波消融在腹腔鏡外生型血管瘤治療中的應(yīng)用*

唐 勇,閔小波,儲(chǔ)鴻鵬,萬(wàn)赤丹,熊 俊,張維康

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，武漢 430000)

論著·臨床研究

微波止血分離器聯(lián)合微波消融在腹腔鏡外生型血管瘤治療中的應(yīng)用*

唐 勇,閔小波,儲(chǔ)鴻鵬,萬(wàn)赤丹,熊 俊,張維康△

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，武漢 430000)

目的探討微波止血分離器在腹腔鏡外生型血管瘤微波消融中應(yīng)用的療效和安全性。方法回顧性分析2015年5月至2017年5月在該院進(jìn)行微波消融的62例外生型血管瘤患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中治療方式的不同分為微波止血分離器聯(lián)合微波消融組(聯(lián)合組，29例)和單純微波消融組(微波組，33例)，微波組在腹腔鏡下直接行肝血管瘤微波消融，聯(lián)合組在腹腔鏡下先使用微波止血分離器行血管瘤表面固化，再行微波消融。觀(guān)察患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果所有患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，聯(lián)合組微波消融時(shí)間[(10.69±3.54)min]低于微波組[(13.18±4.31)min,P<0.05]。聯(lián)合組[(48.79±20.30)mL]低于微波組[(95.76±90.16)mL,P<0.05]。兩組患者術(shù)后均順利恢復(fù)，無(wú)腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥。結(jié)論肝外生型血管瘤進(jìn)行微波穿刺消融前，使用微波止血分離器進(jìn)行瘤體表面固化，可提高手術(shù)安全性，減少消融所需時(shí)間，避免穿刺引起的瘤體出血。

腹腔鏡；肝腫瘤；微波；止血技術(shù)；微波止血分離器；肝血管瘤；微波消融

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，其中以海綿狀血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)最為常見(jiàn)。目前學(xué)界主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，針對(duì)較小的血管瘤且沒(méi)有臨床癥狀的可以隨訪(fǎng)觀(guān)察；對(duì)于大于或等于5 cm的大血管瘤且增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯或者有臨床癥狀的血管瘤，建議手術(shù)治療[1-3]。近年來(lái)微波消融技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于肝臟手術(shù)中，多數(shù)研究表明5～10 cm的肝血管瘤進(jìn)行腹腔鏡下微波消融術(shù)是安全可行的[4-8]。但對(duì)于外生突出于肝臟表面的肝血管瘤，由于表面張力較大且瘤體血供豐富，消融電極直接進(jìn)行穿刺或者對(duì)其進(jìn)行游離搬動(dòng)時(shí)容易出血。對(duì)于此種情況，本研究采用在進(jìn)行消融之前聯(lián)合使用微波止血分離器先對(duì)血管瘤表面進(jìn)行熱凝固化，使得血管瘤如同穿上了一層“盔甲”，有效預(yù)防術(shù)中出血，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月至2017年5月于本院接受腹腔鏡微波消融術(shù)的外生型肝血管瘤患者的臨床資料，所有患者均術(shù)前告知手術(shù)方式并簽署手術(shù)同意書(shū)。本研究共62例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)中治療方式的不同可分為微波止血分離器聯(lián)合微波消融組(聯(lián)合組，29例)和單純微波消融組(微波組，33例)。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)CT或磁共振成像(MRI)診斷為肝血管瘤；(2)血管瘤直徑大于5 cm，同時(shí)屬于外生型；(3)患者有與肝血管瘤相關(guān)的臨床癥狀或者肝血管瘤逐漸增大(每年增長(zhǎng)大于或等于2 cm)；(4)術(shù)前檢查無(wú)明顯心、肺、腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腹部手術(shù)史粘連嚴(yán)重而無(wú)法建立氣腹者；(2)合并有其他懷疑惡性肝臟腫瘤患者；(3)不能耐受氣腹的患者。該研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，并且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。臍部下緣作1 cm橫弧形切口，置入10 mm Trocar建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，放置30°腹腔鏡，根據(jù)血管瘤的位置調(diào)整患者體位，并根據(jù)血管瘤的位置選擇操作孔的位置。探查腹腔，明確肝血管瘤所在位置，然后使用腹腔鏡超聲探查了解病灶的大小范圍及其與門(mén)靜脈、肝靜脈系統(tǒng)和周?chē)K器的關(guān)系。進(jìn)行微波穿刺消融之前，采用微波止血分離器(SurgiNeer M120,北京恒福思特科技發(fā)展有限公司)將瘤體表面預(yù)處理，使之表面組織凝固，在瘤體表面猶如形成一層“盔甲”。必要時(shí)行第一肝門(mén)阻斷或者選擇性肝葉阻斷，以減少進(jìn)入瘤體的血流。隨后在腹腔鏡直視下或腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將單根微波電極經(jīng)腹壁穿刺入病灶(圖1)。采用“先邊緣，后中心”多點(diǎn)布針的消融方式，在腹腔鏡直視及術(shù)中超聲檢測(cè)下調(diào)整穿刺部位及進(jìn)針深度進(jìn)行消融，根據(jù)病灶大小及術(shù)中消融情況，重復(fù)消融數(shù)次。可在消融同時(shí)采用腔鏡紗條壓迫瘤體，增強(qiáng)熱傳導(dǎo)性。拔出電極后可再次使用微波止血分離器進(jìn)行凝固來(lái)控制穿刺孔的出血。當(dāng)術(shù)中可見(jiàn)瘤體明顯凝固壞死，瘤體縮小，腹腔鏡下超聲見(jiàn)瘤體完全變?yōu)閺?qiáng)回聲時(shí)，結(jié)束消融治療。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前指標(biāo)：根據(jù)腹部B超或上腹部CT測(cè)量的病灶最大長(zhǎng)徑。術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)總時(shí)間、消融時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、中轉(zhuǎn)率。術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后第1天(POD1)與術(shù)后第3天(POD3)肝功能[即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)] 、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。

圖1 腹腔鏡微波止血圖

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中聯(lián)合組手術(shù)總時(shí)間較微波組更短，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.073，P>0.05)。聯(lián)合組微波消融時(shí)間、術(shù)中出血量均低于微波組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組所有患者均未輸血，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后住院時(shí)間、ALT和AST水平、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后兩組均無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

3 討 論

手術(shù)切除曾經(jīng)是肝血管瘤最有效的治療手段[1-3]，但肝血管瘤血供豐富，手術(shù)切除出血風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)切除創(chuàng)傷大。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝血管瘤微波消融已經(jīng)成為肝血管瘤的主要治療方式[4-8]。此方法微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、療效確切，但是仍有一些相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，如出血、膽漏、重要臟器穿刺傷和熱損傷、急性腎功能損傷等[9-11]。術(shù)中出血是影響手術(shù)操作及手術(shù)安全性的一個(gè)重要因素，而在肝血管瘤微波消融時(shí)電極穿刺瘤體有可能造成術(shù)中的大出血，甚至可能危及患者生命。針對(duì)此種風(fēng)險(xiǎn)，本院在除了腹腔鏡直視下對(duì)血管瘤進(jìn)行消融之外，在消融之前預(yù)使用微波止血分離器固化瘤體表面，有效地規(guī)避了此風(fēng)險(xiǎn)。

微波止血分離器能有效降低肝血管瘤瘤體的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。微波止血分離器是一種較新型的手術(shù)器械，工作時(shí)刀頭尖端有一個(gè)小型無(wú)線(xiàn)電磁波場(chǎng)，組織細(xì)胞的水分子在電磁波的作用下，劇烈地運(yùn)動(dòng)并摩擦產(chǎn)熱，使組織內(nèi)的蛋白質(zhì)變性凝固。而之前微波止血分離器主要應(yīng)用于肝臟切除手術(shù)中，其能夠很好地止血、分離肝臟組織，安全可靠，且具有損傷小、高效快速止血等優(yōu)點(diǎn)[12-15]。本研究利用其相關(guān)優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于肝血管瘤消融之前的對(duì)瘤體表面進(jìn)行固化，從而達(dá)到避免穿刺或游離搬動(dòng)造成出血的效果，且其扁鏟型的刀頭易于貼合瘤體表面進(jìn)行操作。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的出血顯著少于微波組，表明微波止血分離器對(duì)于減少血管瘤消融術(shù)中的出血確有益處。

微波止血分離器的應(yīng)用還可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間。研究結(jié)果表明，雖然聯(lián)合組增加了微波止血器固化瘤體表面這一過(guò)程，延長(zhǎng)了一部分時(shí)間，但將兩組數(shù)據(jù)比較后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間反而短于微波組。分析具體原因應(yīng)該在于，聯(lián)合組的瘤體表面預(yù)先使用微波止血分離器進(jìn)行固化后，瘤體的外層已達(dá)到變性凝固的效果，且所形成的固化“外套”在消融時(shí)起到了一個(gè)類(lèi)似的保溫隔絕作用，使得瘤體內(nèi)更易于達(dá)到高溫完成對(duì)瘤體的凝固壞死處理。

此外，使用微波止血分離器并不會(huì)影響治療效果。患者兩組均采用微創(chuàng)的方式順利完成手術(shù)，住院時(shí)間方面、肝功能指標(biāo)及疼痛評(píng)分方面均無(wú)明顯差異?？梢钥闯觯⒉ㄖ寡蛛x器對(duì)瘤體表面的預(yù)處理，并不會(huì)干擾對(duì)瘤體的消融效果。

綜上所述，微波止血分離器在腹腔鏡下肝血管瘤微波消融中對(duì)瘤體表面的預(yù)處理能夠安全有效地規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的安全性，同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間和瘤體消融時(shí)間，且能保證手術(shù)療效。為肝血管瘤提供了一種新的治療策略，值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究和推廣使用。

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Applicationofmicrowavehemostaticdevicecombinedwithlaparoscopicmicrowaveablationinexogenichepatichemagioma*

TangYong，MinXiaobo,ChuHongpeng,WanChidan,XiongJun,ZhangWeikang△

(DepartmentofGeneralSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan，Hubei430000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of microwave hemostatic device in laparoscopic microwave ablation for exogenic hepatic hemagioma.MethodsThe clinic data of 62 patients with exogenic hepatic hemagioma who performed with laparoscopic microwave ablation between May 2015 and May 2017 were retrospectively analyzed.According to the different surgical technique,the patients were assigned into microwave hemostatic device combined with microwave ablation group (combination group,29 patients) and microwave ablation group (microwave group,33 patients).The microwave group was performed laparoscopic microwave ablation,and the combination group was pretreated the surface of hemagioma with microwave hemostatic device before laparoscopic microwave ablation.The intraoperative and postoperative conditions of the patients were recorded and analyzed.ResultsAll patients were performed successfully under laparoscope without conversion to laparotomy.The average time of microwave ablation was significantly shorter in combination group than in microwave group [(10.69±3.54) minvs.(13.18±4.31) min,P<0.05].Compared with microwave group,the average bleeding amount of operation was significantly lower in combination group[(48.79±20.30) mLvs.(95.76±90.16) mL,P<0.05].All patients from both groups recovered uneventfully without any complications such as abdominal bleeding or bile leakage.ConclusionFor exogenic hepatic hemagioma,the microwave hemostatic device is used to solidify the surface of hemagioma before microwave ablation,which can improve the safety of the operation,reduce the time of microwave ablation,and avoid tumor hemorrhage caused by puncture.

laparoscopes；liver neoplasms；microwaves；hemostatic techniques；microwave hemostatic device;hepatic hemagioma;microwave ablation

A

1671-8348(2017)26-3638-03

2017-02-28

2017-06-03)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.013

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81672919)。

唐勇(1981-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胰疾病及門(mén)脈高壓癥的診治及微創(chuàng)手術(shù)方面研究。△

，E-mail：weikangzhang11@163.com。