腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)知訓(xùn)練治療

張 會(huì) 王海合 趙 迪

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

·論著臨床診治·

腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)知訓(xùn)練治療

張 會(huì) 王海合 趙 迪

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

目的分析腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)知訓(xùn)練治療效果。方法以2014-01—2017-03新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的82例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組僅應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，而觀察組在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)增加認(rèn)知訓(xùn)練治療，經(jīng)過(guò)3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月治療后，評(píng)價(jià)2組MMSE、ADL評(píng)分情況。結(jié)果治療后，觀察組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的MMSE和ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦卒中吞咽障礙患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中增加認(rèn)知訓(xùn)練后，可以明顯改善患者的認(rèn)知功能，使患者病情進(jìn)展得到有效控制，從而提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

腦卒中；吞咽障礙；認(rèn)知訓(xùn)練

我國(guó)老齡化人口的加劇，生活方式的改變，導(dǎo)致心腦血管疾病患者逐年上升，尤其是卒中患者發(fā)病后很容易遺留吞咽障礙等后遺癥，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[1]。有45%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，其中一半會(huì)發(fā)生誤吸，進(jìn)展成肺炎，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。有些患者記憶力、定向能力、抽象思維能力等會(huì)逐步喪失，從而出現(xiàn)社會(huì)生活功能障礙，而且其病癥并無(wú)有效的治療方式，只能通過(guò)護(hù)理干預(yù)方式才能改善患者的生活質(zhì)量[3]。本次研究運(yùn)用康復(fù)治療同時(shí)配合認(rèn)知訓(xùn)練療效更為理想。

1 資料與方法

1．1一般資料以2014-01—2017-03新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的82例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱CT或MRI檢查確診為腦卒中，均首次發(fā)病，病灶為單側(cè)，排除嚴(yán)重肝腎臟器疾病，無(wú)認(rèn)知障礙患者，精神病史患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男23例，女18例；年齡48～72(56.8±9.6)歲；文化程度：初中以下7例，高中18例，大專12例，本科4例；卒中類型：缺血性卒中28例，出血性卒中13例。觀察組男22例，女19例；年齡47～72(55.1±9.9)歲；文化程度：初中以下6例，高中17例，大專13例，本科5例；卒中類型：缺血性卒中27例，出血性卒中14例；2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，指導(dǎo)患者在發(fā)病初期保持良側(cè)肢臥位，按摩偏癱的肢體，按摩方向由遠(yuǎn)至近，在患者不痛基礎(chǔ)上幫助患肢進(jìn)行被動(dòng)的活動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)發(fā)病中期患者指導(dǎo)偏癱肢體進(jìn)行分離運(yùn)動(dòng)，練習(xí)膝手爬行，通過(guò)神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)減少肌張力，練習(xí)患肢單腿搭橋，練習(xí)體位轉(zhuǎn)換和坐、立平衡等動(dòng)作；對(duì)恢復(fù)期患者指導(dǎo)四肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練，通過(guò)步行、上下樓梯、騎自行車(chē)等方式進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上增加認(rèn)知訓(xùn)練，其中包括對(duì)患者注意力、記憶力及計(jì)算力等方面的訓(xùn)練，具體認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容如：(1)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中增加認(rèn)知訓(xùn)練。針對(duì)患者個(gè)人情況，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，適當(dāng)增加注意廣度、維持和警覺(jué)、選擇性等內(nèi)容，以此提高對(duì)注意力控制能力，保持完善、深刻的注意。表象訓(xùn)練無(wú)需外部刺激對(duì)患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)進(jìn)行重構(gòu)，利于患者及早學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技能，以視覺(jué)表象逐步向動(dòng)覺(jué)表象進(jìn)行過(guò)渡，以準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單練語(yǔ)言輔助患者完成表象訓(xùn)練，訓(xùn)練由簡(jiǎn)至難逐步完成動(dòng)作訓(xùn)練。通過(guò)簡(jiǎn)單的語(yǔ)言陳述，提示患者動(dòng)作訓(xùn)練的組合序列，使患者掌握運(yùn)動(dòng)技能關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者通過(guò)自我提示逐步完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員以鼓勵(lì)的語(yǔ)言幫助患者建立信心，及早擺脫不良情緒，使患者可以充滿信心面對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為患者選擇合適難度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)興趣，盡量選擇日常生活中實(shí)用性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)方式。(2)個(gè)體化認(rèn)知訓(xùn)練。注意力障礙患者在認(rèn)知訓(xùn)練過(guò)程中要在安靜環(huán)境下，每一項(xiàng)訓(xùn)練指導(dǎo)，都要由患者跟著口述一遍，通這口述逐漸轉(zhuǎn)變成內(nèi)心的自我提示，訓(xùn)練指導(dǎo)項(xiàng)目包涵著患者的注意反應(yīng)、穩(wěn)定性、選擇性等方面的訓(xùn)練。對(duì)記憶障礙患者要先選擇合適儲(chǔ)存工具，如錄音筆、手機(jī)、報(bào)時(shí)器等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的訓(xùn)練指導(dǎo)進(jìn)行錄制后以便患者自行完成復(fù)述和練習(xí)。對(duì)兩個(gè)物品進(jìn)行比較后，分析兩個(gè)物品的相似和區(qū)別后指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。指導(dǎo)軀體構(gòu)圖障礙患者學(xué)習(xí)觸覺(jué)刺激法，對(duì)身體部位進(jìn)行確認(rèn)和命名，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練中的語(yǔ)言配合，完成軀體構(gòu)圖障礙的學(xué)習(xí)。指導(dǎo)失認(rèn)癥患者學(xué)習(xí)色卡，以觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等方式對(duì)人、物等進(jìn)行辨識(shí)，同時(shí)學(xué)會(huì)辨識(shí)發(fā)聲體。指導(dǎo)失用癥患者學(xué)習(xí)排序法，對(duì)感覺(jué)進(jìn)行整合訓(xùn)練，每日在醫(yī)護(hù)人員陪同下行40 min左右的訓(xùn)練，每日至少訓(xùn)練2次，其他訓(xùn)練時(shí)間均由患者家屬陪同完成[4]。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行定向力訓(xùn)練，將常出入的病房、廁所等場(chǎng)所門(mén)上粘貼圖案標(biāo)志，使患者可以根據(jù)圖案標(biāo)志找到自己要去場(chǎng)所，對(duì)患者進(jìn)行日期記憶訓(xùn)練，日?；顒?dòng)時(shí)間訓(xùn)練，使患者可以建立時(shí)間觀念安排好日?；顒?dòng)。指導(dǎo)患者基本生活進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)記憶力的反復(fù)提取、儲(chǔ)存訓(xùn)練，可以有效降低患者的記憶遺忘速度，要求每日至少訓(xùn)練1次，而每次訓(xùn)練時(shí)間至少要保證10 min，逐步學(xué)習(xí)圖片記憶、短時(shí)記憶及長(zhǎng)時(shí)記憶等訓(xùn)練，其中圖片記憶是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)分辨顏色鮮艷蔬菜和水果，家庭合照等圖片，學(xué)習(xí)圖片后把圖片拿走，時(shí)隔幾分鐘再拿回來(lái)讓患者回憶這些蔬菜、水果名稱或家庭合照中成員的名字。而短時(shí)記憶指為患者拿來(lái)生活用品、食物或身上常用物品等指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)，再將所有物品收起，詢問(wèn)患者剛才物品的名稱、數(shù)目等，逐步增加記憶內(nèi)容。長(zhǎng)時(shí)記憶是指導(dǎo)患者逐步回憶家中地址、家里成員、親戚名字等內(nèi)容，使患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)記憶的訓(xùn)練。語(yǔ)言能力訓(xùn)練是根據(jù)患者個(gè)人性格、學(xué)歷等情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，訓(xùn)練每日至少10 min，可以為患者提供一首歌、一首詩(shī)詞或一張圖片，激發(fā)患者長(zhǎng)時(shí)記憶，以此提高殘存記憶，利于患者提高學(xué)習(xí)樂(lè)趣。定期組織集體活動(dòng)使患者間互相交流名字、子女情況等，對(duì)可以完全完成講解的患者，醫(yī)護(hù)人員與其他患者要給予掌聲支持，醫(yī)護(hù)人員可以講小故事、講笑話的方式，緩解患者壓力與負(fù)面情緒。同時(shí)，鼓勵(lì)患者間互相提問(wèn)和回答，對(duì)回答完成度高的患者給予語(yǔ)言鼓勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員也可以上臺(tái)提問(wèn)，使患者自行解答問(wèn)題，通過(guò)語(yǔ)言交流的方式與病友分享喜悅[5]。(4)思維能力的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者練習(xí)邏輯聯(lián)想能力、綜合能力、計(jì)算能力等方面的訓(xùn)練，每日至少訓(xùn)練10 min，為患者提供智力玩具，進(jìn)行思維靈活訓(xùn)練，如可以根據(jù)圖紙對(duì)積木進(jìn)行搭建，拼拼圖等。通過(guò)圖片訓(xùn)練的方式指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)分類生活用品，進(jìn)行計(jì)算能力訓(xùn)練。通過(guò)調(diào)查表格，了解患者的興趣和愛(ài)好，以此培養(yǎng)患者的生活情趣，提高患者的記憶能力，控制患者注意力衰退情況，使患者感受到他人的尊重，樂(lè)于參與到各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)中。每周至少為患者訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練時(shí)間不超過(guò)20 min。醫(yī)護(hù)人員可以為患者播放音樂(lè)或電影，舒緩患者的緊張心情，以此減輕負(fù)面壓力，但播放影音文件時(shí)要控制音量，避免患者產(chǎn)生煩躁的情緒。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)棋類、撲克類的娛樂(lè)活動(dòng)，再結(jié)合患者的文化程度和愛(ài)好選擇娛樂(lè)項(xiàng)目，結(jié)合患者的個(gè)人興趣，可以更好的開(kāi)展訓(xùn)練。

1．3觀察指標(biāo)根據(jù)MMSE、ADL量表對(duì)2組患者認(rèn)知訓(xùn)練治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中MMSE是簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，可以通過(guò)定向、語(yǔ)言、長(zhǎng)短程記憶、閱讀理解等項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，了解2組患者的評(píng)分情況；ADL是日常生活能力量表，對(duì)患者軀體、生活、日常等能力進(jìn)行評(píng)分。2組均以得分低為受損嚴(yán)重，以得分高為訓(xùn)練療效良好[6]。

2 結(jié)果

治療后，觀察組3、6、9、12個(gè)月的MMSE和ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者訓(xùn)練后MMSE、ADL評(píng)分比較

3 討論

吞咽障礙是引起腦卒中后死亡與預(yù)后的重要因素，完整吞咽是需要認(rèn)知功能、行為功能等共同參與完成的，腦卒中后發(fā)生吞咽障礙概率較大，當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制功能出現(xiàn)障礙時(shí)會(huì)引起吞咽困難，使食物從口腔到咽部的運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生障礙，而卒中后認(rèn)知功能障礙會(huì)導(dǎo)致食物殘留或誤吸，引起吞咽障礙。所以，腦卒中后吞咽障礙在開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練治療過(guò)程中增加認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于臨床具有重要作用[7]。吞咽是人們經(jīng)過(guò)認(rèn)知了解食物溫度、硬度和味道等情況后，確定的進(jìn)食量和進(jìn)食速度，對(duì)口腔食物處理進(jìn)行預(yù)估，對(duì)進(jìn)食行程序的編定，認(rèn)知是對(duì)外周的視覺(jué)刺激與嗅覺(jué)刺激，結(jié)合腦部中樞刺激后，對(duì)腦干吞咽中樞起到激活作用。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者認(rèn)知期進(jìn)食困難發(fā)生率極高，臨床治療中容易被忽視，所以，要加強(qiáng)患者認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練，可以保持患者正常吞咽功能，維持患者的進(jìn)食興趣，提供充足食物到口腔，使患者保持充分的進(jìn)食注意力將食物全部完成咀嚼。進(jìn)食上的認(rèn)知障礙包括失認(rèn)癥或失用癥、口腔啟動(dòng)困難等癥狀表現(xiàn)，會(huì)引起患者咽部反應(yīng)功能減弱，降低呼吸道的保護(hù)功能。吞咽功能障礙還會(huì)引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等情況。本次研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的MMSE和ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)，通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練治療的反復(fù)刺激，可以提高患者大腦皮質(zhì)信息的傳入，利于患者吞咽功能重組，增厚大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生軸突與細(xì)胞體，增加患者的神經(jīng)元體積與密度，促進(jìn)患者認(rèn)知功能及早康復(fù)。吞咽障礙會(huì)使患者生活質(zhì)量受到影響，引起不良情緒，心理干預(yù)可及時(shí)消除不良情緒，為患者提供心理支持。

腦卒中吞咽障礙患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中增加認(rèn)知訓(xùn)練后，可以明顯改善患者的認(rèn)知功能，使患者病情進(jìn)展得到有效控制，從而提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[1] 楊海芳，李小霞，王婷．電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的電視熒光透視研究[J]．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(3)：239-242．

[2] 紀(jì)蓉，王琪娜，姚世媛，等．VitalStim生物電刺激儀配合認(rèn)知訓(xùn)練治療老年腦卒中后吞咽障礙臨床療效分析[J]．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2015，31(2)：87-89．

[3] 董力微，周敏，王勤儉，等．認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，34(11)：845．

[4] 張芳，程曉榮．認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(12)：961-962．

[5] 何秀花，張麗萍，張春玲．Vitalstim電刺激配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(8)：1 055-1 056．

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[7] 李飛．針灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦出血伴吞咽障礙51例[J]．西部中醫(yī)藥，2013，26(3)：109-110．

(收稿2017-05-26)

責(zé)任編輯：王喜梅

Effectofcognitivetrainingtreatmentinpost-strokedysphagia

ZhangHui，WangHaihe，ZhaoDi

DepartmentofNeurology，theFirstPeople'sHospitalofXinxiang，Xinxiang453000，China

ObjectiveTo analyze effect of cognitive training treatment in post-stroke dysphagia．Methods82 patients with post-stroke dysphagia in our hospital from January 2014 to March 2017 were randomly enrolled as study members．According to the random number table method，the patients were divided into two groups: control group and observation group．The control group was treated with routine rehabilitation training，while the observation group was treated with additional cognitive training after rehabilitation training．After 3 months，6 months，9 months and 12 months of treatment，the MMSE and ADL scores in the two groups were evaluated．ResultsAfter treatment of 3 months，6 months，9 months and 12 months，the MMSE and ADL scores of the observation group were significantly better than those of the control group after (P<0.05)．ConclusionIn the process of routine rehabilitation training，additional cognitive training can significantly improve the clinical neurological symptoms，help to control the disease progression and increase the life quality in patients with post-stroke dysphagia．It is worthy of popularization and application．

Stroke；Dysphagia；Congnitive training

R743.3

A

1673-5110(2017)18-0050-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.015

張會(huì)(1969—)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：腦血管疾病。Email：xzhao7758@163.com