睡眠-覺醒形成對(duì)長期昏迷預(yù)后評(píng)估的臨床研究

申天喜 郭成軍 胡 剛 方有傳 胡 愿 郭 彪 林丙來

1)馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊(duì)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

·論著科研之窗·

睡眠-覺醒形成對(duì)長期昏迷預(yù)后評(píng)估的臨床研究

申天喜1)2)3)郭成軍2)△胡 剛2)方有傳2)胡 愿2)郭 彪2)林丙來2)

1)馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊(duì)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

目的探討睡眠-覺醒形成對(duì)長期昏迷患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法回顧1984-08-2016-08住院患者，分析長期昏迷患者睡眠-覺醒形成的時(shí)間、周期規(guī)律與存活、好轉(zhuǎn)、預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果對(duì)119例患者對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，睡眠-覺醒形成的時(shí)間越早，生存率越高，約占87.4%。周期規(guī)律越接近正常人24 h生物鐘，存活率越高，約81.5%，病情越穩(wěn)定?；颊哌M(jìn)入長期昏迷病程，40～50 d形成睡眠-覺醒周期，各組間PVS腦復(fù)蘇評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)VS患者形成睡眠-覺醒周期時(shí)間越早，存活率越高，病情越穩(wěn)定，腦復(fù)蘇評(píng)分越高。

長期昏迷；睡眠-覺醒；生存率

我國目前長期昏迷(Persistent vegetable state，PVS)患者每年都以一定的數(shù)量增長，且PVS患者每年的治療費(fèi)用也是昂貴的，雖然偶有報(bào)道PVS患者蘇醒的病例，但大多數(shù)患者仍處于植物狀態(tài)，為了探索PVS患者預(yù)后的臨床評(píng)估，本文展開了睡眠-覺醒周期對(duì)PVS患者預(yù)后的評(píng)估臨床觀察。

1 方法與資料

1．1一般資料1984-08-2016-08安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、安徽馬鞍山市中心醫(yī)院、武警8690部隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的119例患者，男76例，女43例，年齡18～86(44.5±13.3)歲，其中急診入院開顱術(shù)71例，轉(zhuǎn)入48例。均符合我國持續(xù)性植物狀態(tài)(persistant vegetable state，PVS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1．2臨床資料119例PVS患者，創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)和多發(fā)性創(chuàng)傷61例，自發(fā)性腦出血43例包括高血壓、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形(AVM)，各類中毒6例，其他因素9例。40～50 d發(fā)生覺醒睡眠周期97例，60 d以上發(fā)生覺醒-睡眠周期7例，未見發(fā)生睡眠-覺醒狀態(tài)15例，在3個(gè)月內(nèi)，因發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)5例。1．3方法收入住院患者均按符合我國南京會(huì)議PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)病歷記錄產(chǎn)生覺醒-睡眠狀態(tài)時(shí)間作為診斷和記錄標(biāo)準(zhǔn)。特征觀察，所有住院患者超過1個(gè)月，記錄睡眠-覺醒產(chǎn)生時(shí)間，填寫入院病情及治療后病情評(píng)估[2](表1)。對(duì)評(píng)分結(jié)果運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，運(yùn)用χ2和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

119例患者分析對(duì)照發(fā)現(xiàn)，睡眠-覺醒形成的時(shí)間越早，生存率越高占87.4%。周期和規(guī)律越接近正常人24 h生物鐘，成活率越高，病情越穩(wěn)定占81.5%?；颊哌M(jìn)入長期昏迷病情40～50 d形成睡眠—覺醒周期。各時(shí)間段PVS腦復(fù)蘇評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，睡眠-覺醒周期形成的患者(104例)3個(gè)月內(nèi)存活情況良好，無1例癲癇發(fā)作，而無睡眠-覺醒周期的患者(15例)，3個(gè)月死亡10例，存活5例均有癲癇發(fā)作。見表2。

表1 PVS腦復(fù)蘇評(píng)分

表2 睡眠-覺醒周期出現(xiàn)時(shí)間及PVS評(píng)分

3 討論

長期昏迷(植物狀態(tài))主要源于致傷因素對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)彌散性損傷后?；颊叱霈F(xiàn)認(rèn)識(shí)、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個(gè)月以上稱為PVS[3]。生物鐘周期性地向睡眠誘導(dǎo)區(qū)(如孤束核、中縫核)和覺醒誘導(dǎo)區(qū)(如藍(lán)斑頭部)開啟，并通過上行抑制系統(tǒng)(由孤束核、中縫核及鄰近神經(jīng)元組成)或激勵(lì)系統(tǒng)利用特殊的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化，從而形成睡眠-覺醒變化，臂旁核(parabrachial nucleus，PB)是環(huán)繞在腦橋結(jié)合臂周圍的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要由谷氨酸、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和腦啡肽神經(jīng)元組成。PB與下丘腦、基底前腦等覺醒核團(tuán)有著廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系，特異性損毀PB引起動(dòng)物昏迷[4-5]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)睡眠神經(jīng)元位于腹外側(cè)視交叉前區(qū)域(ventrolateral preoptic area，VLPO)及中間視交叉前核(meidan preoptic nucleus，MnPO)。促進(jìn)覺醒的系統(tǒng)有兩條主要的激活途徑，第一條是由腦干被蓋背外側(cè)核(laterodorsal tegmental nucleus，LDT)和腦橋被蓋網(wǎng)狀核(pedunculopontine nucleus，PPT)通過乙酞膽堿激活丘腦中繼核和網(wǎng)狀核，繼而將信號(hào)傳遞到大腦皮質(zhì)。第二條是由來自不同神經(jīng)核團(tuán)的信號(hào)首先激活外側(cè)下丘腦和基底前腦，然后激活大腦皮質(zhì)[6]。一旦丘腦、大腦皮層、中腦上行網(wǎng)激活系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)、灌注、代謝信息綜合功能嚴(yán)重受損，神經(jīng)環(huán)路破壞患者就會(huì)進(jìn)入PVS，損傷程度決定形成睡眠-覺醒時(shí)間早晚[7]。在睡眠覺醒周期轉(zhuǎn)換過程中，中腦部位的多巴胺神經(jīng)元變化的是放電模式而不是頻率。在覺醒期，多巴胺神經(jīng)元脈沖式放電活動(dòng)增多，且VTA、伏隔核(NAC)和前腦一些部位的多巴胺釋放增加[8]。多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)主要分為上行多巴胺神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)和下行多巴胺神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)以及導(dǎo)水管和室周的多巴胺局部神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)[9]，本文通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)形成睡眠-覺醒周期的PVS患者病情比未形成睡眠-覺醒周期的穩(wěn)定，PVS評(píng)分明顯提高，但睡眠-覺醒周期的機(jī)制及其對(duì)PVS患者預(yù)后價(jià)值的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。

[1] 王培東，王一鏜，張緒中，等．昏迷與植物狀態(tài)診斷治療學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：236-238．

[2] 徐如祥，肖華．現(xiàn)代臨床昏迷學(xué)[M]．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：152-166．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組．顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治中國專家共識(shí)[J]．中華神經(jīng)外科志，2015，31(8)：757-760．

[4] 趙敏銳，王典茹．臂旁核神經(jīng)元調(diào)節(jié)睡眠覺醒的研究進(jìn)展[J]．中國藥理學(xué)通報(bào)，2016，32(6)：764-767．

[5] Anaclet C，F(xiàn)errari L，Arrigoni E，et al．The GAB Aergic parafacial zone is a medullary slow wave sleep-promoting center[J]．Nat Neuro，Sci，2014，17(9)：1 217-1 224．

[6] 丁芳，羅濤，鄭利民．睡眠覺醒環(huán)路與全身麻醉機(jī)制研究進(jìn)展[J]．國際底醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37(4)：368-371．

[7] Jones BE．Basic mechanisms of sleep-wake states[M]//Kryger MH，Roth T，Dement WC，eds．Principles and practice of sleep medicine．4th ed．New York：Saunders WB Company，2004：137-153．

[8] Monti M，Monti D．The involvement of dopamine in the modulation of sleep and waking[J]．Sleep Med Rev，2007，11(2)：113-133．

[9] 李麗，余瓊，梁偉民．多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)睡眠一覺醒和認(rèn)知的調(diào)控作用[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(36)：7 172-7 174．

(收稿2017-06-10)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Clinicalstudyoftheformationofsleep-awakeningtoprognosticassessmentofpersistentvegetablestatepatients

ShenTianxi*，GuoChengjun，HuGang，F(xiàn)angYouchuan，HuYuan，GuoBiao，LinBinglai

*TheCentralHospitalofMaanshanCity，Maanshan243000，China

ObjectiveTo explore the value of sleep-awakening circadian to assess the condition and prognosis of persistent vegetable state patients．MethodsClinical data of the patients from August 1984 to August 2016 were reviewed，and the relationships among the time，regulation of formation of sleep-awakening of wakefulness and the state of survival，improvement and prognosis of patients in persistent vegetable state were analyzed．ResultsThe earlier the sleep-awakening formation，the higher the survival rate，which is about 87.4%．The more normal the circadian rhythm is，the more likely it is to have a 24 hour clock，the higher the survival rate，which is about 81.5%，and the more stable condition．The patient entered a long coma course，and formed a sleep wake cycle after 40～50 days，there were statistically significant differences on the PVS scores among the groups (P<0.05)．ConclusionThe patients who have earlier sleep-awakening circadian have higher survival rate，and more stable condition and higher PVS scores．

Persistent vegetable state；Sleep-awakening；Survival rate

R741.041

A

1673-5110(2017)18-0030-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.009

蕪湖市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)2014hm22)

△通信作者：郭成軍(1981—)，研究生，主治醫(yī)師。研究方向：顱腦損傷，長期昏迷康復(fù)。Email：chjg_2011@163．com