單腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者單肺通氣中的探究

高學(xué)超，閆小強，安 靜，劉鐘珊

開封市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 開封 475000

單腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者單肺通氣中的探究

高學(xué)超，閆小強，安 靜，劉鐘珊

開封市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 開封 475000

〔目的〕 探討單腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者單肺通氣中的可行性?！卜椒ā?60例擇期例行右側(cè)胸科手術(shù)患者，體重指數(shù)25～50，隨機分為單腔氣管導(dǎo)管組(Ⅰ組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(Ⅱ組)。Ⅰ組通過單腔氣管導(dǎo)管實現(xiàn)單肺通氣，Ⅱ組通過插入雙腔支氣管導(dǎo)管實現(xiàn)單肺通氣。觀察兩組插管時血流動力學(xué)變化，插管時間、定位時間、氣道峰壓、外科術(shù)野暴露程度、胸膜打開后40分鐘血氣分析、術(shù)中吸引分泌物時間，拔管后用纖支鏡觀察聲帶損傷情況和聲音嘶啞情況，隨訪肺不張，肺部感染和住院天數(shù)?！步Y(jié)果〕 Ⅰ組插管時間、聲音嘶啞和聲帶損傷發(fā)生率，明顯短于Ⅱ組(P<0.05)。Ⅰ組術(shù)中吸引分泌物時間大于Ⅱ組(P<0.05)。兩組定位時間、氣道峰壓，外科術(shù)野暴露程度，血氣分析，術(shù)后并發(fā)癥和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?！步Y(jié)論〕單腔氣管導(dǎo)管和雙腔支氣管導(dǎo)管均能應(yīng)用胸科手術(shù)單肺通氣中，在肥胖患者中應(yīng)用單腔氣管插管可縮短插管時間及減少患者術(shù)后聲帶損傷和聲音嘶啞的發(fā)生。

單肺通氣；單腔氣管導(dǎo)管；雙腔支氣管導(dǎo)管

Abstract: 〔Objective〕To explore the feasibility of single lumen endotracheal tube for one lung ventilation．〔Methods〕sixty patients undergoing right thoracic surgery were randomized dividedinto two groups ,groupⅠreceived single lumen endotracheal tube and groupⅡreceived double-lumen bronchial tube.Hemodynamic changes during intubation , the time of intubation and tube localization were recorded. Surgical satisfaction,airway pressures ,the arterial blood gases 40min after pleural opening, the time of suction secretions ,postoperative hoarseness were assessed at 24 and vocal cord lesions were examined by bronchoscopy immediately after surgery In the two groups.Follow up of pulmonary atelectasis, pulmonary infection and hospitalization days.〔Results〕Compared with group Ⅱ,the time of intubation and tube localization was shorter in the group (P<0.05). Postoperative occurred of hoarseness and vocal cord lesions was lower in the groupⅠ(P<0.05). There were no significant diffefences in surgical satisfaction,pulmonary atelectasis, pulmonary infection and hospitalization days between the two groups.〔Conclusion〕One-lung ventilation can be achieved via single lumen endotracheal tube or double-lumen bronchial tube .However, The application of single lumen endotracheal tube can shorten the time of intubation and localization and reduced the incidence of vocal cord injuries, postoperative hoarseness.

Keywords: one lung ventilation； single lumen endotracheal tube； One lung ventilation.

為了便于手術(shù)操作，增加手術(shù)的安全性，開胸手術(shù)需要行單肺通氣。目前為止單肺通氣的方法主流上以雙腔氣管插管和支氣管封堵器為主，并各有千秋。支氣管封堵器能減輕對氣道的損傷，滿足手術(shù)要求，對右側(cè)肺封堵效果不好，并且對患側(cè)進行吸痰沖洗不便，如果在健側(cè)通氣時對患側(cè)進行沖洗無法進行。而雙腔氣管插管有這方面優(yōu)勢，可以在單肺通氣時對患側(cè)進行氣管內(nèi)操作[1]。術(shù)后造成肺部感染幾率和肺不張的幾率低于支氣管封堵器，但由于其管徑較粗對氣道損傷較大，特別是肥胖患者，聲門暴露困難，插入雙腔氣管導(dǎo)管難度更大，反復(fù)操作，增加風(fēng)險和并發(fā)癥。我們對單腔管特殊利用達到單肺通氣的目的，趨利避害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擇期行胸科手術(shù)患者，年齡18～70歲，體重指數(shù)25～50，身高<175 cm，ASA Ⅰ-Ⅲ級。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，隨機均分為單腔氣管導(dǎo)管組(Ⅰ組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(Ⅱ組)，每組30例。所有患者術(shù)前均沒有聲音嘶啞、咽喉痛和咳嗽等情況，排除手術(shù)時間超過3 h者。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術(shù)室后均靜脈給予鹽酸戊乙奎醚1 mg，建立心電、脈搏血氧飽和度監(jiān)測、經(jīng)橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈測壓、術(shù)中呼末二氧化碳監(jiān)測和腦電監(jiān)測(BIS)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖0.06 mg/kg、1分鐘后靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、2分鐘后靜注依托咪酯0.03 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。過度通氣3分鐘后插管。繼靜脈微量泵注射瑞芬太尼0.05 μg/(kg/h)～0.25 μg/(kg/h)，和丙泊酚4 mg/(kg/h)～6 mg/(kg/h)，并間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨麻醉維持，使患者BIS值維持在42-55之間，呼末二氧化碳(37～40) mmHg之間。氣管插管均由同一麻醉副主任醫(yī)師完成操作，Ⅰ組患者插入ID8.0 mm的單腔氣管導(dǎo)管，Ⅱ組患者插入37F的雙腔支氣管導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管在纖維支氣管鏡下精確定位，導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓均小于3.99 kPa?；颊邤[好手術(shù)體位并固定好頭部后兩組均用纖維支氣管鏡確認(rèn)單腔氣管導(dǎo)管或雙腔支氣管導(dǎo)管的位置。手術(shù)結(jié)束后患者均在手術(shù)室拔管，避免雙腔支氣管導(dǎo)管更換單腔氣管導(dǎo)管對氣道進行二次損傷，影響觀察結(jié)果。拔出氣管導(dǎo)管后給予10 g/L丁卡因噴霧麻醉，立即用纖維支氣管鏡檢查主支氣管和聲帶損傷情況。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 分別于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、氣管插管后記錄患者平均動脈壓和心率。

1.3.2 氣管插管過程的觀察指標(biāo)插管時間(從持喉鏡開始至成功插管)及定位時間(用纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位的時間) 氣道峰壓值，不知分組情況外科醫(yī)生對手術(shù)暴露情況的評估：優(yōu)、肺完全萎陷且手術(shù)暴露完全；良，肺大體萎陷，但肺內(nèi)還有殘存氣體；差，肺沒有萎陷或外科手術(shù)暴露有關(guān)的部分萎陷； 胸膜打開后40分鐘動脈血氣分析。

1.3.3 手術(shù)后氣道損傷的評估 拔除氣管導(dǎo)管后給予10 g/L丁卡因噴霧麻醉，立即對所有患者用纖維支氣管鏡檢查主支氣管和聲帶損傷情況。聲帶的損傷程度均分為，紅；腫脹；血腫[2]。聲音質(zhì)量不同于手術(shù)前為聲音嘶啞，不知分組情況的調(diào)查者在全身麻醉清醒拔管后立即對患者進行問卷調(diào)查，從而對其進行評分，聲音嘶啞評分：無；輕度：患者自己注意到聲音嘶啞的存在；中度：觀察者明顯感覺到聲音嘶啞的存在；重度：不能發(fā)音[3]。3 d后對上述指標(biāo)重新評估。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般情況、性別、體重、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(n=60)

注：a表示t檢驗，ub表示秩和檢驗。

2.2 兩組患者插管前后心率血壓變化

兩組患者誘導(dǎo)及插管過程中血流動力學(xué)變化，誘導(dǎo)及插管過程中， 兩組患者平均血壓和心率無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表2。

表2 插管前后心率血壓情況

2.3 兩組患者插管前后導(dǎo)管數(shù)據(jù)變化

Ⅰ組第一次插管失敗次數(shù)、插管時間明和插管后定位時間、吸引分泌物時間大于Ⅱ組，其差異性有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；氣道峰壓、外科術(shù)野暴露程度和住院時間其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表3。

表3 插入單腔氣管導(dǎo)管和雙腔支氣管導(dǎo)管數(shù)據(jù)對比

注：與Ⅱ組比較，cP<0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

Ⅰ組術(shù)后24 h聲音嘶啞例數(shù)和聲帶損傷例數(shù)少于Ⅱ組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；術(shù)后72 h聲音嘶啞、聲帶損傷、肺不張和肺部感染兩組沒有明顯差別，其差異性無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)對比

注：ub表示秩和檢驗，與Ⅱ組比較，dP<0.05。

3 討論

我們對單腔氣管插管進行特殊利用達到單肺通氣的目的。雙肺通氣時把氣管插管定位到主氣管，行單肺通氣時在纖支鏡的引導(dǎo)下進入一側(cè)支氣管。自上切牙到氣管隆嵴的距離成年男性約為(26-28) cm，成年女性約為(24-26) cm，嬰兒約為10cm[2]。而普通氣管插管ID7.5-8.0之間的管子刻度在28 cm，到末端約5 cm，因而單腔氣管插管共長33 cm左右，進入一側(cè)支氣管其長度大多夠用，但是單腔氣管插管前端2 cm處是套囊，其長度4 cm 左右，可能會出現(xiàn)套囊無法完全進入一側(cè)支氣管，實驗證明套囊有略大于1/2的長度在在一側(cè)支氣管就可滿足單肺通氣，如果套囊在一側(cè)支氣管不到1/2充氣后會退到主氣管，在行單肺通氣時會有部分氣體反流到患者肺。左主支氣管長度約為4.7 cm，右支氣管較短，右上肺開口距隆嵴僅(1.5-2) cm[3-4]。如果是小兒一般選擇正常經(jīng)口氣管插管小一號的導(dǎo)管。單腔管進入右主支氣管較多時容易造成右上肺不能通氣，進入過淺，套囊充氣后容易退到氣管內(nèi)，通氣時會造成部分氣體反流到患者肺，至于有部分反流氣體是否影響手術(shù)的安全性還沒有定論，需要加大樣本量進一步研究。因此我們實驗僅選擇右側(cè)胸科手術(shù)。

肥胖患者氣道條件相度較差，聲門暴露欠佳，使雙腔氣管導(dǎo)管插入困難，并發(fā)癥多，在插管時單腔氣管插管一次性成功率高于雙腔氣管插管，而行雙腔氣管插管時聲門暴露欠佳，插管會比較困難，有時會造成嚴(yán)重氣道損傷，門齒脫落等后果，必須在纖支鏡的引導(dǎo)下才能成功[5-6]，并且術(shù)后需要保留氣管插管時需要更換單腔氣管導(dǎo)管。對于一些條件不足的基層醫(yī)院，并不是每個麻醉科都有纖支鏡，雙腔支氣管導(dǎo)管會增加插管風(fēng)險。特別是兒童肺部手術(shù)，沒有合適的雙腔導(dǎo)管，即使有對氣道損傷很大，經(jīng)過臨床試驗單腔氣管導(dǎo)管可以滿足手術(shù)要求，很大程度上減輕了氣道損傷[7-8]。

進行單肺通氣時非通氣側(cè)完全萎陷，但仍有部分接受來自右心的心輸出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流，在通氣側(cè)由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量，盡管通氣側(cè)肺的通氣量和肺血流灌注均增加，但不可能使肺通氣/灌流比例完全正常，因此術(shù)中需監(jiān)測血氣，單肺通氣的潮氣量為(8-10) mL/kg，如果PaCO2過高，需調(diào)整頻率使PaCO2維持在(37-40) mmHg，避免過度通氣和高二氧化碳血癥[9]。因此術(shù)中需監(jiān)測血氣和呼末二氧化碳監(jiān)測，以免術(shù)中臟器缺血缺氧。

在單肺通氣時，一般認(rèn)為PaO2(67.5-70) mmHg是可接受的低限。如果出現(xiàn)PaO2下降或者低氧血癥，應(yīng)改善上肺(非通氣側(cè)肺)的肺通氣/灌流比值，增加PEEP(<5 cmH2O)。如低氧血癥持續(xù)存在，需通知術(shù)者行雙肺通氣，情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷，必要時間斷、定時雙肺通氣，處理原則是減少非通氣側(cè)的肺血流(減少肺內(nèi)分流)和避免通氣肺的肺不張或肺泡順應(yīng)性減低[10]。

對氣道損傷的隨訪發(fā)現(xiàn)雙腔氣管插管對氣道損傷較重，其聲帶和氣道損傷幾率較高，但3 d后隨訪大多都能恢復(fù)，不增加住院天數(shù)，因此雙腔管有一定的優(yōu)勢。但從圍術(shù)期的舒適程度來講，在安全性相同的情況下單腔氣管插管術(shù)后更舒適，其應(yīng)用更靈活。

綜上所述，對于有右側(cè)肺單肺通氣手術(shù)的肥胖患者，單腔氣管導(dǎo)管具有和雙腔支氣管導(dǎo)管同樣的安全性，其具有并發(fā)癥少，費用低，病人負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點，是一種可以應(yīng)用的單肺通氣技術(shù)。只要我們掌握好適應(yīng)癥，我們完全可以趨利避害，保證安全性的前提下增加病人的舒適度。特別適合一些急診探查手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)需要單肺通氣，不需要更換氣管導(dǎo)管。為基層醫(yī)院提供一種可行的通氣方法。

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[責(zé)任編輯李武營]

Theinquiryofthesinglelumenendotrachealtubeduringonelungventilation

GAO Xuechao, YAN Xiaoqiang, AN Jing, LIU Zhongshan

Department of Anesthesiology, The centrol hospital of kaifeng, Henan Kaifeng 475000, China

R614.2

A

1672-7606(2017)03-0212-04

2017-04-17

高學(xué)超(1968-)，男，河南開封人，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。