Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流與單腔引流管單純引流治療高血壓腦出血的療效比較

孫繼鋒

開封市隴海醫(yī)院 神經(jīng)科，河南 開封 475002

Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流與單腔引流管單純引流治療高血壓腦出血的療效比較

孫繼鋒

開封市隴海醫(yī)院 神經(jīng)科，河南 開封 475002

〔目的〕 比較Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流與單腔引流管單純引流治療高血壓腦出血的療效。〔方法〕 將收治的62例接受治療的高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組與單腔引流管單純引流組，其中Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組31例，單腔引流管單純引流組31例。比較2組血腫排出所需時(shí)間及預(yù)后?！步Y(jié)果〕Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組血腫排出所需時(shí)間為3.9±0.5 d，單腔引流管單純引流組血腫排出所需時(shí)間為6.7±0.7 d，2組有顯著性差異。Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組遠(yuǎn)、近期療效也較單腔引流管單純引流組好?！步Y(jié)論〕Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流治療高血壓腦出血安全可靠，方法簡便易行。

高血壓腦出血；引流；療效

Abstract: 〔Objective〕To investigate the efficacy of Y-shaped double-lumen drainage tube combined with continuous suction drainage versus single-lumen drainage tube alone in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.〔Methods〕A total of 62 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent surgical treatment were randomly divided into Y-shaped double-lumen drainage tube plus continuous suction drainage group (31 patients) and single lumen drainage tube group (31 patients). the time for the removal of the hematoma,nerve function flaw meter and ADL score were compared between two groups. 〔Results〕In the treatment group, the time for removal of the hematoma was 3.9±0.5 days; in the control group, the time for the removal of the hematoma was 6.7±0.7 days. The time for removal of the hematoma showed significant differences between the two groups (P <0.05).nerve function flaw meter and ADL score were showed significant differences between the two groups too.〔Conclusion〕Y-shaped double-lumen drainage tube combined with continuous suction drainage is a safe, simple, and reliable method for hypertensive intracerebral hemorrhages.

Keywords: hypertensive intracerebral hemorrhage; drainage; curative effect

高血壓腦出血是危害患者生命的疾病之一，穿刺引流成為不具備開顱手術(shù)條件的老年患者的急救措施。但是，目前穿刺引流系統(tǒng)排出血腫需要較長時(shí)間，高顱壓狀態(tài)不能短時(shí)間內(nèi)解除。另外反復(fù)開放引流系統(tǒng)注射尿激酶也易導(dǎo)致較高的顱內(nèi)感染率。2013年1月至2016年5月，我院共收治62例老年高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為 Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)組與單腔引流管單純引流組。治療結(jié)果表明，Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組優(yōu)于單腔引流管單純引流組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例患者，其中男38例，女24例。年齡65～98歲，平均75.6歲。所有患者入院后即刻行頭顱CT檢查排除腦干出血及小腦出血，血管重建排除血管畸形。入院后2 h復(fù)查頭顱CT,排除血腫繼續(xù)擴(kuò)大病例。所有患者均有高血壓病史，合并糖尿病史11例，冠心病史19例，腦梗死病史12例。均為急性發(fā)病，入院后神志清醒4例，嗜睡21例，淺昏迷27例，深昏迷10例。出血部位:基底節(jié)區(qū)出血52例(破入腦室7例)。腦葉出血10例，其中額葉出血2例，顳葉出血2例，枕葉出血6例。出血量利用CT自帶CAD軟件測量， 30～60 mL 46例，60～80 mL 16例。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間:<6 h 44例，6～24 h 17例，24～72 h 1例。將患者隨機(jī)分為Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組31例，單腔引流管單純引流組31例。

1.2 引流系統(tǒng)

由 Y-型雙腔引流管(專利號(hào)ZL2015 2 0658741.9)及全程負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)(專利號(hào)ZL2015 2 0929598.2),包括：①緩沖球(容積100 mL，負(fù)壓0～15 kpa)；②引流袋600 mL；③預(yù)置負(fù)壓瓶600 mL(最大負(fù)壓-50 kpa)構(gòu)成。該裝置所有接頭均有防逆流閥，確保引流液單向流動(dòng)，整套引流系統(tǒng)展開全長約2 m。

1.3 手術(shù)方法

Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果，選擇血腫量最大的層面作為穿刺層面。目前，穿刺引流靶點(diǎn)以血腫最大層面的中心點(diǎn)為穿刺引流靶點(diǎn)，易導(dǎo)致引流靶點(diǎn)遠(yuǎn)端的血腫排出困難，延長了置管時(shí)間。我們采用引流管前端盡可能達(dá)到血腫邊緣，可以保證引流管橫穿整個(gè)血腫。隨著血腫體積的變小，逐漸拔出引流管，這樣可以使引流管的引流口一直處于血腫處，有利于液化的血腫排出。穿刺入路根據(jù)血腫形狀及位置而定，腎型或仿錘型基底節(jié)區(qū)較大血腫，從額部入路實(shí)施穿刺。基底節(jié)區(qū)較小血腫或類球形近顳葉，皮質(zhì)者，從顳部穿刺。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，尖刀切開頭皮1 cm，使用專用骨鉆(專利號(hào)ZL2012 1 0383808.3)鉆透顱骨，此時(shí)有明顯落空感。刺透硬腦膜，將帶芯Y-型雙腔引流管置入血腫腔，拔除導(dǎo)絲，可見暗紅色血液流出。穿刺點(diǎn)周圍消毒包扎，Y-型雙腔引流管引流端接持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)引流。先打開負(fù)壓瓶的保險(xiǎn)卡扣，讓負(fù)壓進(jìn)入引流袋及緩沖球。再利用流量調(diào)節(jié)器將緩沖球負(fù)壓調(diào)到約-5 kpa(可提供0～-15 kpa壓力，該負(fù)壓既可以保證引流通暢，也可以避免破裂的血管再次破裂出血。)進(jìn)行負(fù)壓抽吸引流。手術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，了解引流管位置及血腫排出情況，必要時(shí)給予調(diào)整引流管位置。術(shù)后4～6 h 再次復(fù)查頭顱CT，如血腫無擴(kuò)大，可開始液化引流，NS 9 mL+尿激酶2～8萬U經(jīng)Y-型雙腔引流管沖洗端泵入，3 mL/h泵入1 h后，夾閉2 h，開放抽吸引流1 h，2次/d，共計(jì)每日泵入尿激酶4～16萬U。單腔引流管單純引流組手術(shù)除引流管采用單腔引流管單純引流，外接常壓引流系統(tǒng)，一次性給予尿激酶2萬U，夾閉2 h，開放引流10 h，2次/日。其余治療同Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組。2組置管后均定期復(fù)查CT，了解血腫清除情況。一般引流2～7 d，清除量達(dá)到80%～90%時(shí)，可拔除引流管，殘余血腫待自行吸收。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)前后每天利用CT自帶CAD軟件對(duì)患者的血腫量進(jìn)行測量，比較2組血腫每天排出血腫量，同時(shí)比較2組血腫大部分排出所需時(shí)間。

1.4.2 治療1 mon后以神經(jīng)功能缺失量表評(píng)分作為近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)計(jì)死亡率及總有效率：①治愈:患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度為0級(jí)；②顯效:患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；③有效:患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無效:患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%以下。

1.4.3 治療3 mon后以日常生活能力評(píng)分(ADL)作為遠(yuǎn)期療效判定標(biāo)準(zhǔn): ADL1:完全恢復(fù)日常生活；ADL2:部分恢復(fù)日常生活或者能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；ADL3:在旁人的幫助下才能進(jìn)行家庭生活，行走時(shí)需拄拐；ADL4:臥床不起，但意識(shí)清醒；如果患者處于植物生存狀態(tài)，則評(píng)定為ADL5。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料

2組患者的血腫量術(shù)前無顯著性差異(P>0.05),見表1。術(shù)后Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組每天排出血腫量約(13.4±1.93) mL，血腫大部分排出所需時(shí)間(3.9±0.5) d. 單腔引流管單純引流組每天排出血腫量約(7.8±0.93) mL，血腫大部分排出所需時(shí)間(6.7±0.7) d,2組有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的血腫量術(shù)前血腫體積，血腫排出時(shí)間，每日血腫排除體積比較

2.2 2組患者的臨床療效比較

Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組患者的死亡率和總有效率分別為6.4%和77.4%，單腔引流管單純引流組患者的死亡率和總有效率分別為12.9%和50.6%，2組患者的總有效率和死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床近期療效(神經(jīng)功能缺失量表)比較(n=31)

*P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患者的術(shù)后1 mon ADL評(píng)分比較

Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組ADL1 5例，ADL2 15例，ADL3 6例，ADL4 2例，ADL5 1例。單腔引流管單純引流組ADL1 2例，ADL2 7例，ADL3 8例，ADL4 6例，ADL5 4例。其中ADL1,ADL2,ADL3歸類于預(yù)后良好。而ADL4,ADL5歸類于預(yù)后差。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。Y-型雙腔引流管+持續(xù)負(fù)壓引流組預(yù)后良好率明顯提高。

表3 2組臨床遠(yuǎn)期療效(日常生活能力量表(ADL))比較

P<0.05。

3 討論

高血壓腦出血的治療辦法有藥物和手術(shù)兩種。對(duì)出血量較小(<30 mL)的大腦出血，可給予藥物治療，使血腫自行吸收。而>30 mL的腦出血保守治療，預(yù)后明顯較差。因此需要手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，改善預(yù)后。傳統(tǒng)手術(shù)是開顱清除腦內(nèi)血腫，其優(yōu)點(diǎn)是可以快速清除血腫，迅速減壓，緩解腦疝，同時(shí)可以處理活動(dòng)性出血的血管。但缺點(diǎn)是需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，尤其是老年患者，易導(dǎo)致其本來功能較差的器官功能惡化。并導(dǎo)致以下并發(fā)癥：急性心功能衰竭、肺部嚴(yán)重感染甚至肺功能不全、切口愈合延遲甚至不愈合、皮下積液等。目前，鉆孔穿刺引流術(shù)可分為硬通道和軟通道穿刺引流術(shù)兩種方案。硬通道有如下缺點(diǎn)：①硬通道穿刺針前端銳利，進(jìn)針時(shí)對(duì)腦組織造成切割損傷；②進(jìn)針后，調(diào)整方向比較困難；③金屬材料，帶針行CT檢查時(shí)偽影太大；④對(duì)血腫的沖洗作用較差。軟通道引流術(shù)置管相對(duì)于硬通道，深度可調(diào)控，引流管頭部“光滑圓鈍”，質(zhì)地較軟，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)潛行時(shí)，可以最大限度的降低穿刺過程中的腦血管損傷而導(dǎo)致的再出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用引流管前端盡可能達(dá)到血腫邊緣既遠(yuǎn)端最低點(diǎn)，這樣符合重力學(xué)原理。低部位的血腫先被液化排出后使高部位血腫易于沉降至引流管側(cè)孔周圍，從而有利于再次的液化排出。隨著血腫體積的變小，逐漸拔出引流管，使引流管的引流口一直處于血腫處，有利于液化的血腫排出并在較短的時(shí)間內(nèi)清除大部分的血腫。另外，目前國內(nèi)外很少有研究討論尿激酶的應(yīng)用劑量。國內(nèi)文獻(xiàn)一般建議劑量2萬U/次，2次/日，注入尿激酶后引流管的夾閉時(shí)間2～4 h開放。但是周濤[1]和董海海[2]研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶的劑量大小影響療效。我們?cè)隗w外實(shí)驗(yàn)中，取新鮮血液12 mL，分別平均置入6個(gè)無菌試管內(nèi)，待血液凝固后。分別滴入 0.5萬U,1萬U，2萬U，4萬U，5萬U,6萬U單位的尿激酶。將6支試管放入37 ℃水浴箱，每小時(shí)觀察1次血腫溶解的情況，連續(xù)觀察12 h。結(jié)果所有血凝塊均未全部溶解，因此，推斷常規(guī)劑量的尿激酶劑量不能達(dá)到充分液化血腫的作用。但是一次性給予大劑量的尿激酶是否安全，還需要探討。我們采用的 Y-型雙腔引流管+持續(xù)泵入有以下優(yōu)點(diǎn)：①在安全的濃度下持續(xù)泵入可給予較大劑量的尿激酶，而且發(fā)現(xiàn)有出血傾向時(shí)可立即停用尿激酶，避免大劑量的尿激酶注入后誘發(fā)出血;②可避免反復(fù)打開三通閥，減少感染;③沖洗端和引流端分開可避免無效死腔，有利于血性成份的引流排出;④引流管的通暢與否決定最終影響治療效果。引流管堵塞是腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)常見并發(fā)癥，雖打開三通進(jìn)行沖洗可以解決堵管問題，但反復(fù)打開三通不僅操作麻煩而且可能導(dǎo)致逆行性顱內(nèi)感染。因此，臨床上擠壓引流管成為解決引流管腦室端堵塞首選方法[3]。實(shí)驗(yàn)證明，長22 cm的 12f引流管頭端被堵塞時(shí)，將引流管后端3 cm(模擬單手按壓法)液體完全排盡后，引流管前端可產(chǎn)生-6.8～-9.1 kpa的壓力。而將引流管后端8 cm(模擬纏繞擠壓法)液體完全排盡后，流管前端產(chǎn)生-12.8～-15.5 kpa的壓力。但是引流管前端只要少量液體進(jìn)入，壓力立即衰減至-1 kpa以下。說明擠壓引流管只能解決部分引流管堵塞的問題。而擠壓一次100 mL彈性引流器后可以達(dá)到-16.8～-26.9 kpa，且引流管前端即使有少量液體進(jìn)入，負(fù)壓衰減亦較慢。因此，該引流器較好地解決了引流管堵管的問題。且該引流器為一種主動(dòng)引流，引流液始終呈單向循環(huán)進(jìn)行。在引流時(shí)，我們將負(fù)壓球調(diào)整到-5 kpa附近，該負(fù)壓既可以保證引流通暢，也可以避免破裂的血管再次破裂導(dǎo)致再次出血，且該引流系統(tǒng)術(shù)后不再需要開放引流裝置，負(fù)壓瓶可以產(chǎn)生較長時(shí)間的持續(xù)負(fù)壓。上述特點(diǎn)使該產(chǎn)品的使用過程中，發(fā)生導(dǎo)管堵塞和逆行感染的概率大大降低。但需要注意的是術(shù)后要避免短時(shí)間內(nèi)血腫快速排出而導(dǎo)致的顱內(nèi)壓急劇變化帶來的不利后果[4]。 高血壓腦出血一般2 h出血后自行停止,一般6 h～24 h出血相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)手術(shù)再次出血的可能性較小。但對(duì)于某些病情危重或短時(shí)間內(nèi)病情迅速惡化，雖經(jīng)脫水等對(duì)癥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)的患者，則不必拘泥于是否達(dá)到6 h[5]。早期手術(shù)可打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高治愈率及生存質(zhì)量[6]。

[1] 周 濤,王永和,曹培成 大劑量尿激酶腦室內(nèi)注入治療腦出血腦室鑄型的療效觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(9): 1371-1372.

[2] 董海海,王永和,曹培成 超早期大劑量尿激酶治療白發(fā)性腦室出血[J]. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013,5(2):96-98.

[3] 梁秀蘭，洗秋霞，鄧淑芬 不同擠管方式對(duì)腦室引流效果的影響[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,8(4):86-88.

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[5] 曹英肖,王風(fēng)聚,劉振波等 腦出血后不同時(shí)間血腫周圍病理及超微結(jié)構(gòu)變化的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(8):829-831.

[6] 呂然博 超早期顯微外科治療高血壓腦出血急性期血腫擴(kuò)大 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志 2011,8 (9)：836-837.

[責(zé)任編輯段金卯]

EfficacyofY-shapeddouble-lumendrainagetubecombinedwithcontinuoussuctiondrainageversussingle-lumendrainagetubealoneintreatmentofhypertensiveintracerebralhemorrhage:acomparativeanalysis

SUN Jifeng

Department of nearology, Kaifeng Longlhai Hospital, Kaifeng 475002， China

R651.1

B

1672-7606(2017)03-0201-04

2016-11-17

孫繼鋒(1979-)，男，河南開封人，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)重癥診治。