老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究

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老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究

陶曉春，楊曉靜，胡安梅，魯新萍，魏書俠，沈麗

目的探討老年餐后低血壓(PPH)與竇性心率震蕩(HRT)指標之間的相關性。方法入選2015年6月—2016年6月，96例老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監(jiān)測與評估量表及動態(tài)血壓監(jiān)測確診PPH住院病人為試驗組(PPAD組)；84例無餐后低血壓(no-PPH)的住院病人作為對照組。兩組均進行24 h動態(tài)心電圖檢測，得到HRT指標如震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。結果PPH組病人較no-PPH合并高血壓比例較高；且更易合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征。PPH組平均室性早搏數(shù)量較多。PPH組TS降低更明顯，兩組TO并無統(tǒng)計學意義。4周綜合干預后兩組平均心率均有明顯下降，室早數(shù)量也有明顯下降，尤其是PPH組室早下降2/3。PPH組治療前后比較TS的改善率有統(tǒng)計學意義，TO值改善不明顯。在no-PPH組的人群中治療前后TO改善有統(tǒng)計學意義，TS比較未達統(tǒng)計學意義。針對PPH組進行非藥物干預PPH癥狀明顯減少。干預慢病的藥物倍他樂克緩釋片對餐后低血壓發(fā)生并無增加。結論老年PPH合并出現(xiàn)HRT降低的比例較高，在對慢病進行干預時合理選擇藥物不會增加或加重PPH的程度。

餐后低血壓；竇性心率震蕩；老年綜合評估

餐后低血壓(PPH)是發(fā)生在老年人群特有的一種老年綜合征，有時癥狀并不顯著，但其對老人的危害是明顯的。PPH定義為進餐后2 h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收縮壓≥100 mmHg而餐后收縮壓<90 mmHg；若進餐后收縮壓下降幅度雖未達到上述標準，但超過腦血流自身調節(jié)能力出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭暈、暈厥等，也可診斷為 PPH[1]，是老年人跌倒發(fā)生的重要危險因素，與老人的認知障礙加重等有關[1-2]。竇性心率震蕩(HRT)是與心血管疾病及年齡等多因素有關的心源性猝死的預測指標，是機體對單次室早這樣一個微弱的內(nèi)源性刺激后自主神經(jīng)所做出的迅速和敏感的反應。通過HRT的測量，可判斷受檢者體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月—2016年6月在我院保健與老年醫(yī)學科住院進行常規(guī)慢病管理或亞急性疾病治療的年齡≥65歲病人，日常生活能力(ADL)尚完善(為6分)共180例。男性126例，女性54例，年齡65歲～98歲(78.43歲±11.89歲)。經(jīng)過老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監(jiān)測與評估，并進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，確立診斷PPH組96例，另84例no-PPH的老人作為對照組。排除標準：病情不平穩(wěn)，無法配合評估、監(jiān)測及不能正常進食者；既往有體位性低血壓及暈厥史者；行24 h動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖檢查不能配合或未滿24 h者。

1.2 方法 在12個月期間，對住院老年人進行CGA及老年血壓監(jiān)測與評估，對日常生活能力量表(ADL)正常但存在可疑餐后低血壓癥狀的病人行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。老年綜合評估除老年疾病狀態(tài)還包括日常生活能力評估(ADL、IADL)、認知功能評估(Mini-cog、MMSE)、尿便情況、老年抑郁評估(PHQ-9)、營養(yǎng)評估(MNA-SF)、跌倒評估、衰弱評估(Fried 量表)、用藥清單等。老年血壓監(jiān)測與評估包括三餐后2 h內(nèi)血壓變化、癥狀等。對存在可疑癥狀及血壓波動者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測當天要求進行日常飲食，三餐配比要求有適當?shù)奶妓衔?、蛋白質、脂肪等。監(jiān)測當天病人暫停劇烈活動，保證ADL要求的基本生活自理即可，并于07：30，11：30，17：30進餐，每餐時間在15 min以內(nèi)。應用德國Mobilograpg動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定病人右上肢血壓，進餐前30 min和開始進餐前各測定1次，取平均值作為餐前血壓；進餐后每隔15 min測定1次，以餐后血壓變化最大值作為餐后血壓。只要有任意一餐餐后收縮壓較餐前下降≥20 mmHg，定義為PPH；有一定程度下降雖未達到20 mmHg，但癥狀典型，也定義為PPH。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測采用GE Medical Systems 公司的動態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)，選用7條導線的三通道雙極導聯(lián)。監(jiān)測期間保持ADL正常，并按要求填寫日記。選擇室早前后(前3個，后20個RR間期)均為竇性心律的單發(fā)室早進行測量。通過人機對話去除心房顫動、干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動檢出符合條件的室早(室早前3個和后20個搏動均為竇性節(jié)律)。計算TO和TS值。TO=[(RR1+RR2)-(RR- 2+RR-1)]/(RR-2+RR-1)×100%。RR1、RR2代表室早后的前兩個竇性心率RR間期值，RR- 1、RR- 2 代表室早前的2個竇性心律RR間期值，當TO>0時為陽性。TS需首先測定室早后的前20個竇性心率RR間期，并以RR間期為縱坐標，以RR間期的序號為橫坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心率RR值計算，并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結果。如室早大于1次，則計算所有TS的均值作為TS值。當TS<2.5 ms/RR為陽性。TO、TS均由Holter自帶軟件進行分析。

確診PPH后采用飲食調整的基本治療方案，如餐前飲水(350～480)mL；每日分餐到6餐，碳水化合物1兩左右；餐后斜靠或坐位，避免立位或行走等等。

2 結 果

2.1 兩組基本情況及竇性心率震蕩指標比較 年齡、慢病如冠心病、糖尿病、腦血管疾病和慢性阻塞性肺病等無統(tǒng)計學意義，PPH組合并高血壓的比例較高 (P=0.04)。老年綜合征方面提示存在PPH組老人更多合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征(P=0.036、0.041)。兩組在平均心率方面無明顯差異，在平均室早數(shù)量方面PPH較多(P=0.03)。TO相比較無明顯差異，TS提示兩組存在統(tǒng)計學意義(P=0.02)。詳見表1。

表1 兩組基本情況及TO、TS的比較

2.2 兩組治療后平均心率、室早數(shù)量及TO、TS比較 根據(jù)兩組慢病情況，選擇倍他樂克緩釋片作為冠心病、高血壓或高危室性早搏干預的藥物，針對老年PPH采用基礎的飲食方案調整或活動方式調整，未進行藥物等干預。兩組用倍他樂克緩釋片后4周平均心率、室早數(shù)量及TO、TS的值。詳見表2。

表2 兩組平均心率、室早數(shù)量及TO、TS的值(±s)

3 討 論

PPH是指發(fā)生在老年人群特有的一種老年綜合征，其危害性并不亞于高血壓，其發(fā)生率較高。國外有資料顯示約2/3老年高血壓病人會出現(xiàn)餐后血壓降低，國內(nèi)資料顯示老年高血壓合并PPH的患病率64.9%～79.4%[2]。其危害性在于誘發(fā)心腦血管缺血癥狀，無癥狀的PPH亦可導致腦血管損傷，增加老年跌倒、骨折風險等事件。有調查顯示老年人中2/5中風病人、1/4的心肌梗死病人由PPH引起，是心腦血管事件和全因死亡的獨立預測因子[4]。PPH的發(fā)生機制目前尚不明確，目前可能的機制是內(nèi)臟血流淤滯、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、壓力感受器敏感性下降、外周血管阻力代償不足、神經(jīng)內(nèi)分泌激素失調等[4]。竇性心率震蕩是機體對單次室早這樣一個微弱的內(nèi)源性刺激后自主神經(jīng)所做出的迅速和敏感反應。通過HRT的測量，可進而判斷受檢者體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性，因而與以往傳統(tǒng)高危預測指標(心率變異性、左室射血指數(shù)等) 相比，HRT的測量更加器官化、系統(tǒng)化，特異性也更強[3，5]。由于老年人是共病高發(fā)人群，多合并各類代謝性疾病及心腦血管疾病，加之其年齡因素導致的調解能力減弱，易發(fā)生老年人所特有的疾病或稱為老年綜合征。

本研究通過對老年科12個月的住院老年人進行完善的老年綜合評估及老年血壓監(jiān)護與評估等，并進行HRT的測定。結果發(fā)現(xiàn)PPH老人合并高血壓的比例較高，這與既往研究類似?？紤]可能與高血壓老人自身的腦血流量自動調節(jié)范圍的上下限均上移，對低血壓的耐受能力減弱等因素有關。因此在餐后這一需要交感神經(jīng)激活狀態(tài)的代償能力不足。本研究發(fā)現(xiàn)PPH老年病人更易合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征，這也與PPH老人的低血壓狀態(tài)、持續(xù)時間及自主神經(jīng)調節(jié)能力下降有關。本研究提示在PPH的老人中室性早搏的出現(xiàn)頻率明顯增加，這在既往研究中未有類似結論。其TS的異常率也較高，提示PPH的發(fā)生與HRT的降低存在一定相關性，尤其是TS較為顯著。

老年人由于共病較多，因此在藥物選擇上格外重要。針對老年人慢病較多的高血壓、冠心病及高危室早等，應用高選擇性腎上腺素β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)緩釋片作為治療藥物，在安全劑量范圍內(nèi)進行藥物治療。對PPH老年病人進行非藥物的飲食等基礎治療，經(jīng)過4周治療發(fā)現(xiàn)兩組平均心率均有明顯下降，室性早搏的數(shù)量也有明顯下降，尤其是PPH組室性早搏下降2/3。TO值在餐后低血壓組改善無臨床意義，在無餐后低血壓組中治療后TO改善達到統(tǒng)計學意義。同時發(fā)現(xiàn)PPH組治療前后比較TS的改善率有統(tǒng)計學意義。

4周后對PPH的觀察發(fā)現(xiàn)非藥物干預后減少了其發(fā)生例數(shù)43.8%，應用了倍他樂克緩釋片干預慢病后PPH發(fā)生并無增加。雖然在無餐后低血壓的老年病人中新出現(xiàn)2例次餐后低血壓現(xiàn)象，但前后比較并無統(tǒng)計學意義。

本研究發(fā)現(xiàn)PPH老年病人更易合并出現(xiàn)HRT的降低，在針對慢病管理中應用高選擇腎上腺素β受體阻滯劑倍他樂克緩釋片對老人慢病治療有效，同時不會增加PPH的發(fā)生比例與程度。

由于本研究選擇的是單科室的住院老人，因此在病例選擇上存在非隨機性。在治療方面由于時間較短僅為4周，因此未得出跌倒等不良事件的發(fā)生率。

[1] Lipsitz LA，F(xiàn)ullerton KJ.Postprandial blood pressure reduction in healthy elderly[J].J Am Geriatr Soc，1986，34：267-270.

[2] Ahuja KD，Robertson IK，Ball MJ.Acute effects of food on postprandial blood pressure and measures of arterial stiffness in healthy humans[J].Am J Clin Nutr，2009，90：298-303.

[3] Stauss HM.Heart rate variability[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2003，285：927-931.

[4] Girona M，Grasser EK，Dulloo AG，et al.Cardiovascular and metabolic responses to tap water ingestion in young humans： does the water temperature matter[J].Acta Physiol (Oxf)，2014，211：358-370.

[5] Ghuran A，Reid F，La Rovere MT，et al.Atrame investigators：Heart rate turbulence-based predictors of fatal and non-fatal cardiac arrest ( The Autonomic Tone and Refexes After Myocardial Infarction Substudy)[J].Am J Cardiol ，2002，89： 184-190.

R541.7 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.040

1672-1349(2017)18-2344-04

2016-09-18)

(本文編輯 王雅潔)

中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院(河北廊坊 065000)

楊曉靜，E-mail： hblfmjc@163.com

信息：陶曉春，楊曉靜，胡安梅，等.老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2344-2347.