大骨瓣減壓聯(lián)合亞低溫對(duì)大面積腦梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影響

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大骨瓣減壓聯(lián)合亞低溫對(duì)大面積腦梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影響

郭清保1，謝曼麗2，楊彥龍1，馬濤1，李立宏1

目的探討大面積腦梗死(LHI)應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)(DC)聯(lián)合亞低溫治療的臨床效果及對(duì)病人血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100鈣結(jié)合蛋白β(S100-β)水平的影響。方法選取我院2014年3月—2017年3月收治的60例LHI病人，采取隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組行DC治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療。記錄比較兩組臨床療效，治療前后血清指標(biāo)變化，不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療14 d后，觀察組總有效率達(dá)90.0%，較對(duì)照組有一定上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(76.7%，P>0.05)。與治療后即刻對(duì)比，兩組治療14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均顯著下降(P<0.01)，且觀察組以上指標(biāo)降低更顯著(P<0.01)。兩組未見明顯不良反應(yīng)事件。結(jié)論大面積腦梗死應(yīng)用DC聯(lián)合亞低溫治療更能優(yōu)化相關(guān)體液因子水平，減輕腦損傷、恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后，且安全性高。

大面積腦梗死；大骨瓣減壓術(shù)；亞低溫；超敏C反應(yīng)蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100鈣結(jié)合蛋白β

大面積腦梗死(LHI)屬神經(jīng)外科常見病，是指腦組織因大腦中動(dòng)脈(MCA)皮質(zhì)支或主干、頸內(nèi)動(dòng)脈主干的完全性卒中而導(dǎo)致相應(yīng)部位供血不足或缺乏，從而引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū)大腦組織軟化與壞死[1]。LHI病人臨床表現(xiàn)主要有伴一側(cè)肢體癱瘓、失語、頭痛、不同程度意識(shí)障礙、嘔吐等。LHI具有起病急、病情危重、病變廣泛、進(jìn)展迅速、呈進(jìn)行性加重、并發(fā)癥多、病死率與致殘率高等特點(diǎn)，現(xiàn)已嚴(yán)重危及病人生命。大骨瓣減壓術(shù)(DC)是目前臨床治療LHI的首選方式，能迅速緩解病人顱內(nèi)壓、防止病灶擴(kuò)大，但術(shù)后病人神經(jīng)功能的恢復(fù)效果仍有待進(jìn)一步提高[2]。近年來，文獻(xiàn)顯示亞低溫療法具有腦保護(hù)功能，臨床已廣泛應(yīng)用于治療腦卒中與腦外傷[3]。有研究顯示[4-5]，監(jiān)測腦梗死病人血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、S100鈣結(jié)合蛋白β(S100-β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，對(duì)腦梗死臨床診治、病情分析、預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究以我院2014年3月—2017年3月收治的LHI病人為研究對(duì)象，探討LHI應(yīng)用DC聯(lián)合亞低溫治療的臨床效果及對(duì)病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影響，以期指導(dǎo)臨床LHI治療方案的制定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取我院2014年3月—2017年3月收治的60例LHI病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)/計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)檢查確診為單側(cè)LHI(梗死面積≥單側(cè)MCA供血區(qū)域的50%)[7]；②年齡18歲～75歲；③首次急性起病，發(fā)病至入院就診時(shí)間≤48 h；④4分≤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤12分；⑤經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診確認(rèn)具備DC指征：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分>15分、經(jīng)內(nèi)科保守治療無效、中線位移>5 mm、顱內(nèi)壓≥4 kPa、處于腦疝形成前等；⑥梗死體積≤400 cm3；⑦病人及其家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書；⑧病人依從性高，能積極配合治療，臨床資料齊全。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴惡性腫瘤、外傷、感染者；②患有嚴(yán)重凝血功能障礙或肝腎功能、心肺系統(tǒng)等原發(fā)性疾病人；③合并基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓病、心房顫動(dòng)等)未有效控制者；④近7 d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史者；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血等出血征象者；⑥治療期間自動(dòng)離院或死亡者；⑦由外科手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病或腦靜脈竇血栓等其他因素所致的腦梗死者；⑧伴有多器官功能衰竭者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.1.3 分組 運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組30例，男17例，女13例；年齡(62.2±6.9)歲；術(shù)前GCS評(píng)分(7.1±1.2)分；術(shù)前NIHSS評(píng)分(20.8±1.6)分；中線位移(8.9±1.8)mm；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間(27.6±4.3)h；瞳孔情況：等大21例，不等大9例；梗死部位：非優(yōu)勢半球18例，優(yōu)勢半球12例；梗死體積(289.7±59.4)cm3。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡(61.8±6.7)歲；術(shù)前GCS評(píng)分(7.3±1.1)分；術(shù)前NIHSS評(píng)分(21.1±1.5)分；中線位移(9.1±1.7)mm；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間(27.1±4.5)h；瞳孔情況：等大19例，不等大11例；梗死部位：非優(yōu)勢半球17例，優(yōu)勢半球13例；梗死體積(284.8±60.7)cm3。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床具有可比性。

1.2 方法 所有病人均行相同的標(biāo)準(zhǔn)DC治療。 術(shù)前準(zhǔn)備：①按急診手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備；②常規(guī)靜脈滴注250 mL 20%甘露醇。 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。 病人體位：取仰臥位、頭偏對(duì)側(cè)位約45°，側(cè)肩下墊高約20°。操作：①手術(shù)切口：占始于發(fā)際內(nèi)中線旁(2～3)cm處，-平行于上矢狀竇向后切至頂結(jié)節(jié)，再轉(zhuǎn)至顳部(呈弧形向下轉(zhuǎn))，沿耳屏前1 cm垂直向下直達(dá)顴弓，最終切口呈大“？” 狀，期間應(yīng)注意盡量將顳淺動(dòng)脈主干保留；②骨瓣形成：將顱骨用銑刀切開，形成大小12 cm×15 cm的骨瓣，應(yīng)注意將骨窗下緣盡量與中顱窩底保持平行、咬除蝶骨嵴(以便向顳底擴(kuò)大骨窗)；③切開硬腦膜：將硬膜懸吊起，并呈放射狀或“十”字狀剪開，大小與骨窗接近，以充分暴露額葉、顳葉及頂葉等皮下組織；④顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，將壞死組織、血腫等徹底清除，而后徹底止血；⑤硬腦膜縫合：術(shù)后腦表面用顳肌覆蓋，采取擴(kuò)大減張成形的方式縫合，而后將手術(shù)切口逐層縫合，術(shù)畢。

術(shù)后處理：①常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)；②常規(guī)規(guī)范化對(duì)癥治療：防治并發(fā)癥、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)治療、脫水利尿治療、預(yù)防感染等。觀察組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合亞低溫治療；具體包括①于麻醉同時(shí)采用亞低溫治療儀(珠海黑馬，型號(hào)T1)使病人術(shù)中肛溫維持在(33～35)℃；②術(shù)后在常規(guī)處理措施基礎(chǔ)上，繼續(xù)加用亞低溫維持治療，腦溫控制在(33～35)℃，連續(xù)干預(yù)14 d。兩組DC操作均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)師順利完成。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]?；救?0%<療效指數(shù)(N)≤100%；顯著進(jìn)步：45%

1.4 血清指標(biāo)測定 ①于治療后即刻、治療14 d后對(duì)每位病人采集3 mL肘靜脈血，離心分離血清，而后置于-80℃冰箱中保存待檢；②hs-CRP、S100-β蛋白均應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測，儀器采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國阿尼朗斯，型號(hào)Stat Fax2100)，試劑盒均購自德國Roche公司；NSE采取放射免疫分析法測定，儀器運(yùn)用放射免疫分析儀(北京核海，型號(hào)HH6003)，試劑盒購自上海信帆生物；③各指標(biāo)檢測步驟均依據(jù)配套說明書執(zhí)行。不良反應(yīng)情況。對(duì)每位病人治療期間因藥物、亞低溫療法所引起的不良反應(yīng)事件進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率達(dá)90.0%(27/30)，較對(duì)照組有一定上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[76.7%(23/30)，P>0.05]。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 與治療后即刻對(duì)比，兩組治療14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均顯著下降(P<0.01)，且觀察組以上指標(biāo)降低顯著(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

2.3 不良反應(yīng) 治療期間兩組均無病死與脫失病例。觀察組有2例輕微寒顫，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解；且兩組均未見明顯不良反應(yīng)事件。觀察組不良反應(yīng)率為6.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.069，P=0.150)。

3 討 論

LHI的病因十分復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LHI的發(fā)生可能與血流動(dòng)力學(xué)改變(如血壓變化)、血液成分改變?nèi)缪“逶龆喟Y(PT)、高黏血癥、真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、血管壁損害(如動(dòng)脈粥樣硬化)等]多種因素有關(guān)。顱內(nèi)壓增高與大腦血流供應(yīng)中斷是LHI主要的病理過程，因此臨床須針對(duì)該病理過程制定治療方案。DC是當(dāng)前臨床治療顱內(nèi)壓增高的重要外科手段，其優(yōu)勢有：①術(shù)野暴露范圍廣：去除骨瓣足夠大(本研究骨瓣大小為12 cm×15 cm)，以便于順利完成手術(shù)操作、充分清除血腫與失活腦組織；②充分減壓：去除顱骨，可使已壞死腦組織向外膨出，減輕占位效應(yīng)、控制腦水腫，進(jìn)而保護(hù)正常腦組織，挽救病人生命[9]。大量研究已證實(shí)[10-11]，只要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥，LHI病人采用DC治療能明顯降低其病死率與致殘率、減少并發(fā)癥，提高生存率與生存質(zhì)量。

亞低溫屬物理療法，目前在神經(jīng)外科、心外科等手術(shù)中普遍應(yīng)用，并已取得令人矚目的成果。研究發(fā)現(xiàn)[3，12]，亞低溫具有調(diào)節(jié)腦血流、改善細(xì)胞能量代謝、減少氧自由基(OFR)生成、促進(jìn)神經(jīng)元泛素合成、恢復(fù)細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)、減輕腦水腫、降低腦氧代謝率、減少興奮性氨基酸(EAA)合成與分泌、減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載、抑制神經(jīng)元凋亡與壞死、減少腦梗死面積、降低顱內(nèi)壓等多重作用。鄭瑞娟等[13]研究指出亞低溫可能通過上調(diào)腦梗死大鼠模型生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)表達(dá)的方式，對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞起到良好的保護(hù)作用。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[14]，亞低溫可通過磷酸化哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(p-mTOR)信號(hào)通路抑制腦損傷大鼠模型后海馬區(qū)自噬基因Beclin1、微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(LC3)的表達(dá)，起到腦保護(hù)效果。胡驍?shù)萚15]研究表明亞低溫能通過減輕腦梗死病人機(jī)體炎癥反應(yīng)的途徑，發(fā)揮腦保護(hù)作用。近些年，已有報(bào)道顯示[16-17]，顱腦損傷采取DC聯(lián)合亞低溫治療能改善病人腦血流與神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)壓與死亡率，療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，與行DC治療的對(duì)照組(76.7%)對(duì)比，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療的觀察組經(jīng)14 d治療后總有效率達(dá)90.0%，有一定上升；提示LHI采用DC聯(lián)合亞低溫治療更有助于恢復(fù)病人神經(jīng)功能，改善預(yù)后。分析原因可能與亞低溫具有廣泛的腦保護(hù)作用密切相關(guān)，而且DC與亞低溫兩者能通過各自不同的作用途徑聯(lián)合發(fā)揮抗LHI的效應(yīng)。但兩組間療效差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這或許與本研究樣本量較小有關(guān)。有研究顯示[18]，在腦梗死進(jìn)展中機(jī)體炎癥反應(yīng)參與了其中，并可促使病情進(jìn)一步惡化。CRP屬急性時(shí)相蛋白、非特異性炎性標(biāo)記物，當(dāng)機(jī)體遭受組織損傷等炎性刺激時(shí)可由肝細(xì)胞合成分泌。何平等[19]研究指出急性腦梗死(ACI)病人梗死面積越大，機(jī)體hs-CRP含量越高，其與ACI病人病情嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，可有效反映ACI的疾病控制與預(yù)后情況。NSE屬烯醇化酶，遍及神經(jīng)內(nèi)分泌組織與神經(jīng)組織中，且在腦細(xì)胞中活性最高。當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，其細(xì)胞膜穩(wěn)定性也遭到破壞，NSE會(huì)大量從胞內(nèi)迅速釋放至胞外，致使機(jī)體NSE水平升高，故可作為評(píng)估腦損傷的敏感性指標(biāo)[5]。S100-β蛋白為軸突的生長因子，是神經(jīng)系統(tǒng)重要的活性物質(zhì)，主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中少突膠質(zhì)細(xì)胞(OLs)、星型膠質(zhì)細(xì)胞(AC)及雪旺細(xì)胞(SC)等分泌產(chǎn)生。S100-β蛋白水平與腦梗死病人神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)關(guān)系，其機(jī)體水平可作為局部腦損傷的標(biāo)記物，有助于臨床對(duì)腦梗死的診治[20]。本研究顯示，觀察組治療14 d后血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平均顯著低于對(duì)照組同期；說明DC聯(lián)合亞低溫治療方案更有利于抑制LHI病人機(jī)體炎性因子的釋放、改善腦部微循環(huán)、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷。這與本研究中神經(jīng)功能改善效果是一致的。本研究中，觀察組在聯(lián)合亞低溫治療期間僅出現(xiàn)2例輕微寒顫，并未發(fā)生明顯不良反應(yīng)事件；提示該聯(lián)合方案是安全有效的，但在治療過程中應(yīng)注意對(duì)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)予以及時(shí)對(duì)癥防治。

大面積腦梗死應(yīng)用DC聯(lián)合亞低溫治療更能優(yōu)化相關(guān)體液因子水平，減輕腦損傷、恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后，且安全性高。但對(duì)于DC聯(lián)合亞低溫治療方案的具體作用機(jī)制及長期療效與安全性，仍需更多臨床研究進(jìn)一步論證與分析。

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R651.1 R264

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.046

1672-1349(2017)18-2360-04

2017-04-10)

(本文編輯 王雅潔)

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安710000)；2.西安市中心醫(yī)院

李立宏，E-mail： yeyouchun89@163.com

信息：郭清保，謝曼麗，楊彥龍，等.大骨瓣減壓聯(lián)合亞低溫對(duì)大面積腦梗死病人血清hs-CRP、NSE、S100-β蛋白水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2360-2363.