亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療對(duì)顱腦損傷病人血漿內(nèi)皮素的影響

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亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療對(duì)顱腦損傷病人血漿內(nèi)皮素的影響

董必鋒，陳玲，李亮，付洛安

目的探討亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療對(duì)顱腦損傷病人血漿內(nèi)皮素(ET-1)的影響。方法采用前瞻性研究方法，2013年9月—2016年2月選擇在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院診治的顱腦損傷病人160例，根據(jù)信封隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，各80例。兩組均給予脫水、腦功能活化劑、利尿、止血、激素等常規(guī)治療，對(duì)照組輔助給予尼莫地平治療，觀察組輔助給予亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療，治療觀察15 d。結(jié)果治療后觀察組恢復(fù)良好69例，重殘7例，植物生存狀態(tài)3例，死亡1例；而對(duì)照組分別為45例、15例、15例和5例，觀察組的預(yù)后療效明顯好于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療后血漿ET-1含量分別為(30.34±10.22) pg/mL和(49.24±9.13 )pg/mL，明顯低于治療前的(78.33±12.42 )pg/mL和(79.14±11.49) pg/mL(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)，治療后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療期間的低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，對(duì)照組為11.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療顱腦損傷病人能抑制血漿ET-1的釋放，有效發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后療效。

顱腦損傷；亞低溫；尼莫地平；內(nèi)皮素；并發(fā)癥

當(dāng)前顱腦損傷(TBI)已成為我國居民致殘與致死的主要原因之一，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，當(dāng)今我國顱腦損傷的發(fā)病率已超過100/10萬人口[1-2]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后的腦血管痙攣是加重病情、引起繼發(fā)損傷的重要因素。特別是由于腦損傷產(chǎn)生大量的血管活性物質(zhì)可使血管收縮，引起血壓升高，腦灌注壓增高，血流速度增快[3-4]。內(nèi)皮素(ET-1)是體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，內(nèi)皮素及其受體參與了多種腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，其可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放及鈣通道的激活，引起血管平滑肌收縮致腦血管痙攣[5-6]。顱腦損傷在治療中需要加強(qiáng)腦爆出干預(yù)，尼莫地平是一種新型的鈣拮抗劑，也是臨床上較為常用的腦保護(hù)的藥物，對(duì)鈣離子通道有特異性阻滯作用[7-8]。具有良好腦保護(hù)作用的輕中度低溫(28℃～35℃)為亞低溫，亞低溫治療能有效減低顱內(nèi)高壓，降低腦耗氧，使腦血流與腦氧耗更加平衡，但是在顱腦損傷輔助治療的臨床應(yīng)用還無相關(guān)報(bào)道，具體分析機(jī)制也不太明確[9-10]。本研究探討亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療對(duì)顱腦損傷病人血漿內(nèi)皮素的影響，希望為亞低溫的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究方法，2013年9月—2016年2月選擇在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院診治的顱腦損傷病人160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16歲～70歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8分；不適合手術(shù)治療；顱腦損傷經(jīng)頭顱CT或核磁共振掃描證明；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期的婦女；既往有高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全病人；腦部器質(zhì)性疾病病人。根據(jù)信封隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組各80例。觀察組男40例，女40例；年齡18歲～69歲(49.02歲±2.12歲)；受傷到入院時(shí)間(5.46±1.22)h；體重指數(shù)(22.41±3.19)kg/m2；GCS評(píng)分(5.31±0.22)分；受傷原因：交通事故傷53例，摔傷或墜落傷21例，打擊傷4例，其他傷2例；疾病類型：腦挫裂傷34例，顱內(nèi)血腫20例，蛛網(wǎng)膜下腔出10例，其他16例。對(duì)照組男39例，女41例；年齡25歲～68歲(49.45歲±2.56歲)；受傷到入院時(shí)間(5.11±1.67)h；體重指數(shù)(22.13±2.33) kg/m2；GCS評(píng)分(5.24±0.56)分；受傷原因：交通事故傷55例，摔傷或墜落傷20例，打擊傷3例，其他傷2例；疾病類型：腦挫裂傷30例，顱內(nèi)血腫24例，蛛網(wǎng)膜下腔出12例，其他14例。兩組上述資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予脫水、腦功能活化劑、利尿、止血、激素等常規(guī)治療，選擇尼莫地平注射液8 mg(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，規(guī)格20 m∶4 mg)加入5%葡萄糖500 mL，3次/日，連續(xù)治療觀察15 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，同時(shí)采用水循環(huán)式降溫毯降溫，鼻咽溫度設(shè)定在33 ℃ ～34 ℃，顱腦溫度探頭放置在病人鼻咽部；腋下溫度設(shè)定在33℃～34℃，體溫探頭放置在病人腋下；復(fù)溫采取自然復(fù)溫法，每6 h復(fù)溫1℃，整個(gè)復(fù)溫過程約持續(xù)12 h～24 h，治療觀察時(shí)間為15 d。

1.3 觀察指標(biāo) 預(yù)后療效：在治療后根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)估病情恢復(fù)情況，分為恢復(fù)良好、重殘、植物生存狀態(tài)和死亡等癥狀。神經(jīng)功能評(píng)分：選擇美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能越差。血漿ET-1測定：抽取空腹靜脈血(3～5)mL，注入含10%EDTA 二鈉30 μL并混勻，4℃下3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用雙抗ELISA法檢測ET-1的含量。觀察兩組在治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，主要包括低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性顱內(nèi)感染等。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后療效對(duì)比 治療后觀察組恢復(fù)良好69例，重殘7例，植物生存狀態(tài)3例，死亡1例；而對(duì)照組分別為45例、15例、15例和5例，觀察組預(yù)后療效明顯好于對(duì)照組(χ2=3.671，P<0.05)。

2.2 血漿ET-1變化對(duì)比 觀察組與對(duì)照組治療后的血漿ET-1含量低于治療前 (P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血漿ET-1變化對(duì)比 (±s) pg/mL

2.3 NIHSS評(píng)分變化對(duì)比 兩組治療后的 NIHSS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，同時(shí)治療后觀察組的 NIHSS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分變化對(duì)比(±s) 分

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組治療期間的低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，對(duì)照組為11.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例

3 討 論

目前隨著我國人口流動(dòng)量的增加，我國顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年增長之勢，嚴(yán)重?fù)p傷我國群眾的身心健康。而對(duì)于顱腦損傷除早期的積極救治外，預(yù)防和治療繼發(fā)損傷也意義重大。從機(jī)制上分析，顱腦創(chuàng)傷可形成占位灶，壓迫周圍的大血管，使血管收縮，誘發(fā)鈣離子大量內(nèi)流，在細(xì)胞內(nèi)不斷聚集，并進(jìn)一步代謝產(chǎn)生氧自由基，造成血管收縮；且顱腦損傷后挫傷血腫及腦水腫致顱內(nèi)壓迅速增高，致腦血液灌注增多，血流增快，誘發(fā)繼發(fā)性損傷[11-12]。

在藥物治療中，尼莫地平能特異性的阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道開放，解除腦血管痙攣，降低血腦屏障通透性，減少鈣的內(nèi)流，同時(shí)增強(qiáng)了Ca2+-ATP酶活性，減輕血管源性腦水腫及腦組織缺血缺氧；也可通過細(xì)胞膜上的鈣泵作用增加鈣內(nèi)流，減少大分子物質(zhì)和水分子的滲出進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，發(fā)揮治療作用[13-14]。當(dāng)前有研究將28 ℃～35 ℃亞低溫應(yīng)用于腦保護(hù)的研究，亞低溫可降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[15-16]。本研究顯示治療后觀察組恢復(fù)良好69例，重殘7例，植物生存狀態(tài)3例，死亡1例；而對(duì)照組分別為45例、15例、15例和5例，觀察組的預(yù)后療效明顯好于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后的 NIHSS評(píng)分都明顯低于治療前(P<0.05)，同時(shí)治療后觀察組的 NIHSS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明亞低溫應(yīng)用能保護(hù)神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后療效的改善。

隨著顱腦損傷發(fā)病機(jī)制研究的日益深入，有關(guān)血管舒縮因子對(duì)顱腦損傷發(fā)生發(fā)展所起的作用、病理生理過程的影響已受到廣泛關(guān)注[17]。ET-1具有較強(qiáng)的縮血管作用，由血管內(nèi)皮生成并釋放，ET-1增高可引起肺血管持續(xù)收縮，血管阻力增加，促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生[18]。有研究表明ET-1的濃度愈高，腦血管痙攣愈嚴(yán)重，ET-1濃度隨時(shí)間變化并反映在腦血管痙攣程度不同的結(jié)果，充分說明ET-1與腦血管痙攣存在明顯相關(guān)性[19-20]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組治療后的血漿ET-1含量分別為(30.34±10.22)pg/mL和(49.24±9.13)pg/mL，都明顯低于治療前的(78.33±12.42)pg/mL和(79.14±11.49)pg/mL(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于亞低溫療法可以抑制顱腦損傷后蛋白分解酶的釋放及活化，從而減輕血腦屏障的破壞，抑制ET-1釋放。同時(shí)本研究顯示觀察組治療期間低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，對(duì)照組為11.8%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，也說明亞低溫對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行局部降溫以后，腦組織的水腫程度下降，從而提高了腦組織的氧供給，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。

亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療顱腦損傷病人能抑制血漿ET-1的釋放，有效發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后療效。

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R651.1 R264

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.048

1672-1349(2017)18-2366-03

2016-07-05)

(本文編輯 王雅潔)

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安 710032)

付洛安，E-mail：fuluoan@fmmu.edu.cn

信息：董必鋒 ，陳玲，李亮，等.亞低溫聯(lián)合尼莫地平治療對(duì)顱腦損傷病人血漿內(nèi)皮素的影響 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2366-2368.