多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中療效及對hs-CRP的影響

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·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中療效及對hs-CRP的影響

韓小輝，姜廣亞，黃瑋，任騰飛

目的觀察多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的臨床效果及對超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響。方法回顧性分析2013年11月—2015年10月在我院治療的90例急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人臨床資料，其中47例行靜脈溶栓治療病人作為觀察組，43例行常規(guī)抗血栓方法(非靜脈溶栓)治療病人作為對照組，均在多模式MRI輔助下治療。觀察兩組的療效、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、Barthel指數(shù)評分、不良反應(yīng)，觀察兩組hs-CRP水平變化。結(jié)果觀察組閉塞血管再通率為53.19%(25/47)，高于對照組的30.23%(13/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療7 d后，觀察組總有效率為85.11%，明顯高于對照組的67.44%(P<0.05)。NIHSS評分觀察組治療后24 h、3 d、7 d低于同期對照組 (P<0.05)。Barthel指數(shù)評分：觀察組治療后24 h、3 d、7 d高于同期對照組(P<0.05)。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清hs-CRP水平較治療前下降 (P<0.05)，觀察組治療后血清hs-CRP低于對照組(P<0.05)。結(jié)論多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒病人能有效地改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活活動能力，抑制炎癥反應(yīng)，治療安全性較高。

急性前循環(huán)缺血性腦卒中；靜脈溶栓；磁共振成像；超敏C反應(yīng)蛋白

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of multi-mode magnetic resonance imaging (MRI) assisted intravenous thrombolysis in the treatment of anterior circulation acute ischemic stroke (AIS) and its effect on high- sensitivity C-reactive protein (hs-CRP).MethodsClinical data of ninety patients with anterior circulation AIS in our hospital from November 2013 to October 2015 were retrospectively analysis. Forty-seven patients underwent intravenous thrombolytic therapy as observation group， 43 patients with conventional anti-thrombosis (non-venous thrombolysis) treatment as a control group， were treated with multi-mode MRI. The curative effect， National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores， the Barthel index scores，and adverse reactions were observed. The change of serum hs-CRP level was observed.ResultsThe recanalization rate of occluded vessel in observation group was higher than that in control group (53.19% vs 30.23%， P<0.05). After treatment of 7 days， total effective rate in observation group was higher than that in control group (85.11% vs 67.44%， P<0.05). There was significant difference in NIHSS scores between two groups at different time points. NIHSS scores in observation group were lower than that in control group after treatment of 24 hours， 3 days， 7 days， respectively (P<0.05). There was significant difference in Barthel index scores between two groups at different time points. Barthel index scores in observation group were higher than that in control group after treatment of 24 hours， 3 days， 7 days， respectively (P<0.05). There was no significant difference in the adverse reactions between two groups (P>0.05). The serum hs-CRP level decreased in two groups after treatment (P<0.05)，which was lower in observation group than that in control group (P<0.05).ConclusionMulti-mode MRI assisted intravenous thrombolysis can effectively improve nerve function defect，improve the ability of daily life activities，and inhibit inflammation in patients with anterior circulation AIS.

Keywords：anterior circulation acute ischemic stroke；intravenous thrombolysis；magnetic resonance imaging；high- sensitivity C-reactive protein

急性缺血性腦卒中(acute cerebral ischemic stroke，ACIS)是臨床上一種常見、多見的腦血液循環(huán)系統(tǒng)障礙性疾病[1-3]，目前臨床上，ACIS病人的病死率、致殘率較高，且預(yù)后效果較差，損害病人的神經(jīng)、軀體和非軀體功能，嚴(yán)重威脅病人生命健康，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。因此，關(guān)于如何降低ACIS的病死率及致殘率成為治療ACIS的研究熱點。目前臨床常用重組組織型纖溶酶原激活劑對病人的靜脈或動脈血管進(jìn)行溶栓治療，促使閉塞的血管再通、半暗帶再灌注，但這種方法存在嚴(yán)重的并發(fā)癥(顱內(nèi)出血)，且限制于血管狹窄時間窗，往往治療效果不佳[6-8]。多模式溶栓治療是通過結(jié)合磁共振血管成像(MRA)、 灌注加權(quán)成像(PWI)及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢查方法，控制時間窗，準(zhǔn)確判斷溶栓治療的效果，降低治療的風(fēng)險[9-10]。目前，靜脈溶栓是臨床應(yīng)用最為廣泛的ACIS溶栓治療方法，具有技術(shù)成熟、易操作、無侵入性操作、經(jīng)濟(jì)費用較低等特點，對于多模式靜脈溶栓在ACIS應(yīng)用的研究報道較少。本研究觀察2013年11月—2015年10月通過多模式溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年11月—2015年10月在我院治療的90例急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)CT、MRI檢查確診；②屬于首次發(fā)病，發(fā)病時間在6 h～24 h；③多模式MRI： PWI 異常灌注區(qū)最大直徑大于2 cm；DWI 異常范圍小于大腦中動脈供血范圍的1/3；PWI/DWI不匹配區(qū)大于或等于20%；DWI顯示前循環(huán)梗死責(zé)任病灶；MRA 檢查顯示椎-基底動脈狹窄或完全閉塞；④經(jīng)MRA檢查顯示前向血流評定(TICI分級) 為0 級或1 級，即大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)在4分～20分；⑥排除患活動性出血、凝血功能障礙者；⑦排除患心、肝、肺、腎功能嚴(yán)重障礙者；⑧排除昏迷、癲癇史、中樞神經(jīng)損害史、急性胰腺炎、潰瘍性疾病、出血性視網(wǎng)膜疾病、心包炎、心內(nèi)膜炎、動脈瘤、動靜脈畸形、肝功能嚴(yán)重異常、妊娠或哺乳期者；⑨取得病人及其家屬知情同意。將入選的多模式MRI輔助靜脈溶栓治療病人作為觀察組，常規(guī)抗血栓方法(非靜脈溶栓)治療病人作為對照組。兩組在性別、年齡、體重、NIHSS評分、合并癥等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料對比

1.2 方法 對照組給予血小板抑制劑、自由基清除劑、他汀類降血脂藥，有腦水腫者加用復(fù)方甘露醇注射液靜脈輸注，無法進(jìn)食者予以補液和腸外營養(yǎng)液。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予重組組織型纖溶酶原激活劑(注射用阿替普酶，注冊證號：S20110052，德國Boehringer 公司生產(chǎn))，劑量0.9 mg/kg，其中10%予靜脈注射(緩慢)，90%混于100 mL的生理鹽水中，予靜脈靜滴(緩慢)。待觀察組靜脈溶栓和對照組非靜脈溶栓24 h后，行多模式 MRI檢查，評價腦組織再灌注情況，并給予阿司匹林 100 mg 口服，1次/日。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和腦血管病學(xué)組ACIS診治指南撰寫組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》判定標(biāo)準(zhǔn)[11]。痊愈：NIHSS評分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～89%；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%，且生活無法自理；無變化：NIHSS評分減少≤17%；惡化：NIHSS評分增加超過18%。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后24 h、治療后3 d、治療后7 d，觀察NIHSS評分[12]：意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱 上肢運動、下肢運動 共濟(jì)失調(diào)感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥。于治療前、治療后24 h、治療后3 d、治療后7 d，觀察病人的日常生活活動能力，采用Barthel 指數(shù)評分評估。采用全自動生化分析儀，測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。觀察治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 多模式MRI檢查結(jié)果 溶栓治療后行多模式 MRI 檢查，觀察組閉塞血管再通率為 53.19%，而對照組為30.23%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.852，P=0.028)。詳見表2。兩組均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化病例。

表2 兩組多模式 MRI 檢查結(jié)果比較

2.2 臨床療效 治療7 d后，觀察組總有效率85.11%，高于對照組的67.44%，差異有統(tǒng)計意義(χ2=3.917，P=0.048 )。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.3 NIHSS評分 治療前，兩組NIHSS評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組24 h、3 d、7 d的NIHSS評分分別低于同期對照組 (P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組間NIHSS評分對比(±s) 分

2.4 Barthel指數(shù)評分 治療前，兩組Barthel指數(shù)評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后24 h、3 d、7 d的Barthel指數(shù)評分分別高于同期對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組Barthel指數(shù)評分對比(±s) 分

2.6 不良反應(yīng) 在治療過程中，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.89%，高于對照組的9.30%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 例

2.5 血清hs-CRP水平 治療前，兩組血清hs-CRP水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的血清hs-CRP水平較治療前下降，觀察組治療后的血清hs-CRP水平低于對照組的(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組血清hs-CRP水平比較(±s) mg/mL

3 討 論

ACIS作為臨床常見腦血管病，致死率、致殘率高，對生命健康威脅性大。ACIS主要是病人腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織神經(jīng)功能缺失，病灶包含缺血中心區(qū)及其周圍半暗帶，缺血半暗帶區(qū)缺血有可轉(zhuǎn)逆性[13-14]。目前，血小板抑制藥物是ACIS的二級預(yù)防的主要藥物，同時也可以預(yù)防一部分ACIS的發(fā)作，但對于采用血小板抑制藥物對溶栓的效果是否產(chǎn)生影響和使用血小板抑制藥物后是否能給予靜脈溶栓治療，沒有形成公認(rèn)的觀點，存在爭議。同時，近年來多模式MRI技術(shù)的發(fā)展使人們更加了解ACIS的臨床特征，其中 DWI 可在腦卒中的癥狀出現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)腦梗死的核心區(qū)域，而通過 PWI可分辨出腦部血流的動力學(xué)特征，因此根據(jù) PWI/DWI所示影像的不匹配性可發(fā)現(xiàn)仍可挽救腦組織以及缺血半暗帶。MRA又可顯示腦部血管狹窄或者閉塞的具體情況，為靜脈溶栓治療提供參考。本研究采用多模式MRI指導(dǎo)下ACIS靜溶栓治療，在多模式 MRI指導(dǎo)下根據(jù) PWI/DWI 的不匹配性指導(dǎo)靜脈溶栓治療的有效性及安全性。

溶栓是治療ACIS有效的方法，在對于ACIS溶栓治療方式的選擇上，靜脈溶栓是應(yīng)用最為廣泛的方法之一，其安全性和有效性較高，靜脈溶栓操作簡單，應(yīng)用方便。有研究報道，抗血小板治療的ACIS病人溶栓效果較差，且治療后，死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，同時抗血小板治療能預(yù)防溶栓后早期再栓塞的發(fā)生，其抗炎性能可以減輕腦卒中的嚴(yán)重程度，使溶栓療效更佳。

本研究采用多模式 MRI指導(dǎo)下靜溶栓治療，靜脈溶栓存著時間窗較短、治療過程缺乏血管影像的依據(jù)、血管再通率相對較低等限制，而多模式MRI指導(dǎo)下可以彌補這些缺陷。多模式MRI檢查可顯示出急性期缺血性腦卒中病人的腦血管基礎(chǔ)病變、側(cè)支循環(huán)以及缺血耐受情況等多種特征，即能真實反映出實際的治療窗[15-17]。尤其是當(dāng)缺血腦組織尚未出現(xiàn)血腦屏障破壞與血管源性水腫時，即為細(xì)胞毒性水腫階段，但此時MRI檢查結(jié)果可顯示 DWI 高信號影，此時可認(rèn)為病人處于超急性期。ACIS需要MRI技術(shù)的快速評價，而其中的 DWI 技術(shù)尤其適合于急診MRI 快速評價[18]。DWI 可用于觀察水分子的微觀流動和擴(kuò)散情況，腦卒中發(fā)病后，腦組織出現(xiàn)缺血，細(xì)胞膜出現(xiàn)功能異常，此部位水分子的布朗運動逐步減弱，并有細(xì)胞水腫，通過 DWI 技術(shù)就會發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度信號，可觀察到缺血腦組織正處于細(xì)胞毒性水腫階段[19]。此外，DWI 檢查僅需 5 min 即可界定超急性期缺血性腦卒中，且不必注射外源性對比劑，操作簡便快捷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的臨床效果較好。治療后，兩組NIHSS評分均明顯下降，且觀察組下降趨勢更加明顯；NIHSS 評分和缺血性腦卒中病人的預(yù)后關(guān)系密切。本研究通過多模式MRI充分評估了病人的缺血情況，再予以靜脈溶栓治療，盡管超出溶栓治療時間窗，但溶栓效果仍較好，改善病人神經(jīng)功能。治療后兩組Barthel指數(shù)評分均顯著上升，而觀察組上升程度更加明顯，靜脈溶栓治療的效果更佳，提高日常生活能力。血清hs-CRP水平出現(xiàn)明顯降低。有相關(guān)研究表明健康體檢者機(jī)體內(nèi)hs-CRP水平較低，缺血性腦卒中病人機(jī)體內(nèi)hs-CRP較高，且隨病人梗死程度加重，hs-CRP與ACIS疾病的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性[20]。血清hs-CRP水平可以反映ACIS病情的嚴(yán)重程度，從而可以幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確采取治療方案。腦卒中病人臨床治療病情好轉(zhuǎn)后，其超敏C反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)正常。從安全性分析，在治療過程中，兩組病人均出現(xiàn)不良反應(yīng)，如牙齦出血、尿道出血、蕁麻疹、腹瀉、皮疹等癥狀，但均未影響治療，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，因此靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的安全性較好。

多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的臨床效果較好，能促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的改善，提高日常生活活動能力，抑制炎癥反應(yīng)，治療安全性較高，利于急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人的預(yù)后。

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Efficacy of Multi-mode MRI Assisted Intravenous Thrombolysis in the Treatment of Anterior Circulation Acute Ischemic Stroke and Its Effect on hs-CRP

Han Xiaohui， Jiang Guangya，Huang Wei，Ren Tengfei

Yellow River Central Hospital， Zhengzhou 450003， Henan， China

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.032

1672-1349(2017)18-2321-05

2016-08-14)

(本文編輯 王雅潔)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目(No.201403216)

黃河中心醫(yī)院(鄭州 450003)，E-mail：h0371183@126.com

信息：韓小輝，姜廣亞，黃瑋，等.多模式MRI輔助靜脈溶栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中療效及對hs-CRP的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2321-2325.